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自發(fā)性腦出血的術后處理

文章來源:創(chuàng)新醫(yī)學網(wǎng)發(fā)布日期:2013-11-20瀏覽次數(shù):23131

   作者:程永立,王富啟,王輝  作者單位:河南省蘭考縣人民醫(yī)院腦外科 河南蘭考 475300

  【摘要】目的 探討自發(fā)性腦出血病人的手術后處理要點和并發(fā)癥的防治。方法 對154例自發(fā)性腦出血病人的術后處理進行回顧性分析。結果 全組存活145例,按日常生活能力分級評分進行療效分析,其中Ⅰ級20例,Ⅱ級40例,Ⅲ級40例,Ⅳ級38例,Ⅴ級7例。結論 積極治療原發(fā)病和顱內(nèi)壓增高,防治各種并發(fā)癥是術后治療的關鍵。
  【關鍵詞】自發(fā)性腦出血,手術后,治療處理

  我科自1998年6月至2009年7月采用多種手術方式治療高血壓腦出血病人154例,現(xiàn)對圍手術期間處理經(jīng)驗進行總結分析如下:
  1 臨床資料

  1.1一般資料 男91例,女63例,年齡35-79歲,平均年齡58.5歲。入院前明確高血壓病史者23例,合并腦血管病11例,慢性支氣管炎、肺氣腫8例,糖尿病20例,腎功能障礙4例,腦梗塞病史15例,癌腫手術史1例。入院時意識狀態(tài)分級[1]Ⅰ級20例,Ⅱ級24例,Ⅲ級40例,Ⅳ級60例,Ⅴ級10例。偏癱151例,失語40例,腦疝35例。全部病例均經(jīng)頭CT檢查確診。出血部位:殼核35例,丘腦25例,其中破入腦室系統(tǒng)40例,腦室系統(tǒng)原發(fā)性出血7例,皮層下出血5例,小腦出血10例,出血量(多田氏公式計算)10-15ml20例,16-30ml25例,31-60ml 64例,>60ml45例,腦室系統(tǒng)出血量未測量。
  1.2手術方式 血腫清除并去骨瓣減壓術50例,小骨窗血腫清除術74例,鉆孔腦內(nèi)血腫穿刺并側腦室穿刺引流術加尿激酶溶解術20例,單純側腦室穿刺引流術10例。
  1.3術后處理 術后病人均給以重癥監(jiān)護,2-3d內(nèi)保持安靜,防止躁動不安,嚴密監(jiān)測血壓,保持血壓穩(wěn)定,不宜過高或過低,加強對基礎病的治療,積極監(jiān)控血糖的變化,防止肺部感染和應激性潰瘍并發(fā)癥的發(fā)生,保持水電解質平衡,積極全身支持治療。
  2 結果

  以日常生活活動能力作為療效評價指標,完全恢復日常生活(Ⅰ級)20例,部分恢復或獨立生活(Ⅱ級)40例,需要幫助(Ⅲ級)40例,臥床但意識清楚(Ⅳ級)38例,植物生存狀態(tài)(Ⅴ級)7例,死亡9例。
  3 討論

  目前自發(fā)性腦出血的手術療效明顯提高,但術后并發(fā)癥仍很多,管理不善,死亡率仍較高。
  3.1降低顱內(nèi)壓 控制高血壓早期手術是降低顱內(nèi)壓,控制高血壓的有效方法,我們認為①應合理選用手術方法清除腦內(nèi)血腫并腦室外引流或腰大池引流清除腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔積血。②術后保持患者安定,躁動不安者可使用止痛泵或其他鎮(zhèn)靜治療措施,術后48小時內(nèi)尤為重要。③術后合理使用甘露醇、速尿以調(diào)節(jié)顱壓,血壓高者在排除再出血的可能后使用硝普鈉針劑50mg微量泵滴入,將血壓控制140-130/100-90mmHg較為合適,術后清醒者可口服降壓藥物,術后昏迷者48小時后停用硝普鈉針劑改用鼻飼降壓藥物。
  3.2加強基礎疾病治療 本組28例合并慢性支氣管炎,糖尿病等基礎疾病,其中20例病人預后不良。腦出血后機體處于應激狀態(tài),分泌大量兒茶酚胺等炎性物質,主要表現(xiàn)為血壓升高,血糖升高,心律失常等,這些情況會加劇基礎疾病的惡化,導致肺部感染及心、肺、腎功能衰竭和高滲性昏迷的發(fā)生,反過來又加重腦組織的損害,形成惡性循環(huán),由此可見,基礎疾病的存在增加了術后管理的難度,故加強其治療尤顯重要。
  3.3常見并發(fā)癥的預防和治療 ①消化道出血:其預防首先應從治療原發(fā)病著手,同時采用對抗胃酸分泌和已分泌的胃酸的治療措施,提高胃內(nèi)pH值,保護胃粘膜免遭進一步損害,清醒者應盡早經(jīng)口進食,避免長時間處于空腹狀態(tài),昏迷者也應早日采用鼻飼飲食,早期使用H+質子泵受體抑制劑或H2受體阻斷劑,消化道出血發(fā)生后,可用云南白藥、凝血酶及胃粘膜保護劑經(jīng)鼻飼注入,根據(jù)病情可以使用輸血治療,以提高機體愈合能力。②肺部感染:加強翻身拍背等基礎護理措施,術后如考慮昏迷時間長者應及早氣管切開,以利呼吸道管理,氣管切開后定時向氣管內(nèi)滴入溶解和稀釋痰液的藥物,預防性使用抗菌藥物,一旦出現(xiàn)肺部感染依據(jù)藥敏試驗合理選用抗菌藥物。③高血糖:有報道腦出血急性期血糖增高可使病情加重,腦功能恢復不良,并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率增高[2],早期適量使用胰島素對促進其合成代謝,降低血糖水平很有必要。④腎功能不全:既往長期的高血壓造成心、腦、腎等器官的損害,再使用甘露醇后更易造成急性腎功能衰竭,加重水、電解質紊亂,因此,甘露醇宜小劑量使用,避免長期使用,我科認為速尿、甘露醇、甘油早糖早期聯(lián)合使用,必要時使用白蛋白,可有效減少腎功能的損害,一旦出現(xiàn)腎功能不全應及時停用甘露醇。⑤同時積極采用物理方法降溫,提供高熱量、高蛋白的營養(yǎng)支持治療,良好的術后觀察處理措施可降低腦出血患者的并發(fā)癥和死亡率,縮短住院時間,降低醫(yī)療費用。
  【參考文獻】
  [1]王忠誠.神經(jīng)外科學[M].武漢:科學技術出版社,1998,687.

  [2]孔秀愛.高血壓腦出血患者血糖動態(tài).實用醫(yī)學雜志,2006,13(5):721-722.