自發(fā)性腦出血的術后處理

　 　作者：程永立,王富啟,王輝　　作者單位：河南省蘭考縣人民醫(yī)院腦外科 河南蘭考 475300

　　【摘要】目的 探討自發(fā)性腦出血病人的手術后處理要點和并發(fā)癥的防治。方法 對154例自發(fā)性腦出血病人的術后處理進行回顧性分析。結果 全組存活145例，按日常生活能力分級評分進行療效分析，其中Ⅰ級20例，Ⅱ級40例，Ⅲ級40例，Ⅳ級38例，Ⅴ級7例。結論 積極治療原發(fā)病和顱內(nèi)壓增高，防治各種并發(fā)癥是術后治療的關鍵。
　　【關鍵詞】自發(fā)性腦出血,手術后,治療處理

　　我科自1998年6月至2009年7月采用多種手術方式治療高血壓腦出血病人154例，現(xiàn)對圍手術期間處理經(jīng)驗進行總結分析如下：
　　1 臨床資料

　　1.1一般資料 男91例，女63例，年齡35-79歲，平均年齡58.5歲。入院前明確高血壓病史者23例，合并腦血管病11例，慢性支氣管炎、肺氣腫8例，糖尿病20例，腎功能障礙4例，腦梗塞病史15例，癌腫手術史1例。入院時意識狀態(tài)分級[1]Ⅰ級20例，Ⅱ級24例，Ⅲ級40例，Ⅳ級60例，Ⅴ級10例。偏癱151例，失語40例，腦疝35例。全部病例均經(jīng)頭CT檢查確診。出血部位：殼核35例，丘腦25例，其中破入腦室系統(tǒng)40例，腦室系統(tǒng)原發(fā)性出血7例，皮層下出血5例，小腦出血10例，出血量(多田氏公式計算)10-15ml20例，16-30ml25例，31-60ml 64例，>60ml45例，腦室系統(tǒng)出血量未測量。
　　1.2手術方式 血腫清除并去骨瓣減壓術50例，小骨窗血腫清除術74例，鉆孔腦內(nèi)血腫穿刺并側腦室穿刺引流術加尿激酶溶解術20例，單純側腦室穿刺引流術10例。
　　1.3術后處理 術后病人均給以重癥監(jiān)護，2-3d內(nèi)保持安靜，防止躁動不安，嚴密監(jiān)測血壓，保持血壓穩(wěn)定，不宜過高或過低，加強對基礎病的治療，積極監(jiān)控血糖的變化，防止肺部感染和應激性潰瘍并發(fā)癥的發(fā)生，保持水電解質平衡，積極全身支持治療。
　　2 結果

　　以日常生活活動能力作為療效評價指標，完全恢復日常生活(Ⅰ級)20例，部分恢復或獨立生活(Ⅱ級)40例，需要幫助(Ⅲ級)40例，臥床但意識清楚(Ⅳ級)38例，植物生存狀態(tài)(Ⅴ級)7例，死亡9例。
　　3 討論

　　目前自發(fā)性腦出血的手術療效明顯提高，但術后并發(fā)癥仍很多，管理不善，死亡率仍較高。
　　3.1降低顱內(nèi)壓 控制高血壓早期手術是降低顱內(nèi)壓，控制高血壓的有效方法，我們認為①應合理選用手術方法清除腦內(nèi)血腫并腦室外引流或腰大池引流清除腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔積血。②術后保持患者安定，躁動不安者可使用止痛泵或其他鎮(zhèn)靜治療措施，術后48小時內(nèi)尤為重要。③術后合理使用甘露醇、速尿以調(diào)節(jié)顱壓，血壓高者在排除再出血的可能后使用硝普鈉針劑50mg微量泵滴入，將血壓控制140-130/100-90mmHg較為合適，術后清醒者可口服降壓藥物，術后昏迷者48小時后停用硝普鈉針劑改用鼻飼降壓藥物。
　　3.2加強基礎疾病治療 本組28例合并慢性支氣管炎，糖尿病等基礎疾病，其中20例病人預后不良。腦出血后機體處于應激狀態(tài)，分泌大量兒茶酚胺等炎性物質，主要表現(xiàn)為血壓升高，血糖升高，心律失常等，這些情況會加劇基礎疾病的惡化，導致肺部感染及心、肺、腎功能衰竭和高滲性昏迷的發(fā)生，反過來又加重腦組織的損害，形成惡性循環(huán)，由此可見，基礎疾病的存在增加了術后管理的難度，故加強其治療尤顯重要。
　　3.3常見并發(fā)癥的預防和治療 ①消化道出血：其預防首先應從治療原發(fā)病著手，同時采用對抗胃酸分泌和已分泌的胃酸的治療措施，提高胃內(nèi)pH值，保護胃粘膜免遭進一步損害，清醒者應盡早經(jīng)口進食，避免長時間處于空腹狀態(tài)，昏迷者也應早日采用鼻飼飲食，早期使用H+質子泵受體抑制劑或H2受體阻斷劑，消化道出血發(fā)生后，可用云南白藥、凝血酶及胃粘膜保護劑經(jīng)鼻飼注入，根據(jù)病情可以使用輸血治療，以提高機體愈合能力。②肺部感染：加強翻身拍背等基礎護理措施，術后如考慮昏迷時間長者應及早氣管切開，以利呼吸道管理，氣管切開后定時向氣管內(nèi)滴入溶解和稀釋痰液的藥物，預防性使用抗菌藥物，一旦出現(xiàn)肺部感染依據(jù)藥敏試驗合理選用抗菌藥物。③高血糖：有報道腦出血急性期血糖增高可使病情加重，腦功能恢復不良，并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率增高[2]，早期適量使用胰島素對促進其合成代謝，降低血糖水平很有必要。④腎功能不全：既往長期的高血壓造成心、腦、腎等器官的損害，再使用甘露醇后更易造成急性腎功能衰竭，加重水、電解質紊亂，因此，甘露醇宜小劑量使用，避免長期使用，我科認為速尿、甘露醇、甘油早糖早期聯(lián)合使用，必要時使用白蛋白，可有效減少腎功能的損害，一旦出現(xiàn)腎功能不全應及時停用甘露醇。⑤同時積極采用物理方法降溫，提供高熱量、高蛋白的營養(yǎng)支持治療，良好的術后觀察處理措施可降低腦出血患者的并發(fā)癥和死亡率，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用。
　　【參考文獻】
　　[1]王忠誠.神經(jīng)外科學[M].武漢：科學技術出版社，1998，687.

　　[2]孔秀愛.高血壓腦出血患者血糖動態(tài).實用醫(yī)學雜志，2006，13(5)：721-722.