45例不穩(wěn)定性骨盆骨折的內固定治療

　　作者：太光喬　　作者單位：陸良縣人民醫(yī)院外四科,655600

　　[摘要]目的探討內固定手術治療不穩(wěn)定性骨盆骨折的效果。方法45例不穩(wěn)定性骨盆骨折根據Tile分型，B1 7例，B2 12例，C1 18例，C2 8例，采用骨盆復位內固定術，對骨盆以及髖臼骨折復位固定，恢復穩(wěn)定骨盆前后環(huán)的解剖結構。結果術后平均隨訪22.6個月。按Mears術后影像評定標準：解剖復位34例，復位滿意9例，復位不滿意2例。根據Majeed的療效分級評定標準，優(yōu)良率為93.34%。結論內固定手術可以有效恢復骨盆的穩(wěn)定性，是治療不穩(wěn)定性骨盆骨折的有效方法。手術時機的選擇、根據骨折類型選擇相適應的入路及方式，對提高療效有明顯影響。
　　[關鍵詞] 骨盆,骨折,內固定
　　高能量所致的骨盆骨折多不穩(wěn)定，傳統保守治療如牽引、骨盆懸吊，石膏固定等方法致殘率高仍達50%～60%[1]。手術內固定可大限度地復位固定骨折，恢復骨盆的解剖形態(tài)和近似正常的骨盆力學性能，對提高療效和改善后期功能狀況起到積極作用。本院2006年12月～2009年12月治療骨盆骨折其中內固定治療45例，均取得滿意療效，現報道如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料 我院2006年12月～2009年12月采用內固定治療骨盆骨折45例，其中男31例，女14例，平均年齡34.6(8～72)歲。其中交通傷27例，墜落傷10例，壓砸傷6例，其他2例。合并傷包括：休克14例，神經損傷4例，顱腦損傷1例，腹腔臟器損傷4例，多發(fā)性骨折5例。根據Tile分型標準，B型(旋轉不穩(wěn)定，但垂直穩(wěn)定)19例，其中B1型(開放損傷)7例，B2型(側方擠壓)12例;C型(旋轉合并垂直不穩(wěn)定)26例，其中Cl型(單側損傷)18例，C2型(兩側損傷，一側旋轉不穩(wěn)定，另一側旋轉加重垂直不穩(wěn)定)8例。
　　1.2 治療方法 對于休克患者予抗休克治療，一般情況穩(wěn)定后再行手術。對有垂直方向移位C型損傷，先行股骨髁上牽引，待縱向復位后6～7d再行手術。在氣管插管全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下，患者取仰臥位。依據骨折類型的不同決定前路或者后路手術途徑。(1)B型和部分C1型骨折采用前路手術方法：單純恥骨聯合分離采用Pfannenstiel切口(恥骨聯合上橫切口)，暴露恥骨及聯合部，注意保護好腹股溝管內組織，用單鋼板或雙鋼板固定恥骨聯合;如為恥骨支升部骨折或髖臼骨折可采用髂腹股溝切口入路，保護好股動靜脈及神經，用尖式復位鉗或螺釘復位鉗復位，可用重建鋼板或拉力螺釘固定，術后用1～2根負壓引流。后路骶髂關節(jié)復合體損傷在前路術后同期或延期經皮空心釘在C臂X線機或CT引導下復位后，先用導針固定，位置適當后旋入空心螺釘，術中應注意不要傷及骶神經根。(2)對骶髂關節(jié)脫位或其周圍骨折C1型骨折采用后路手術：患者平俯臥位，切口自髂后上棘遠端外側2橫指處，直向近端，剝離臀大肌在后方髂嵴上的止點，顯露骶骨及骶髂關節(jié)，復位后用拉力螺釘固定?；虿捎明竟呛笳锌v行切口，在筋膜上向兩側作銳性分離，剝離髂后上棘及周圍骨膜，充分顯露髂后上棘，將2塊合適長度兩端各有2孔貼在髂后上棘上的直形重建鋼板，并排扣在左右髂后上棘上，鋼板的兩端分別用2枚松質骨螺釘固定。(3)骨折、脫位的C2型骨折采用前后骨盆聯合內固定：采用術中閉合復位、后方經皮拉力螺釘內固定骶髖關節(jié)脫位，再前方入路鈦合金異型重建鋼板螺釘內固定。
　　1.3 臨床效果評定 Mears術后影像評定標準[2]：解剖復位，骨折在骨盆前后位、入口位及出口位X線片上均無殘存移位;復位滿意，骨折的垂直移位和(或)向后移位均小于10mm，在任何平面上的旋轉畸形均小于15°;復位不滿意，骨折的垂直移位和(或)向后移位均大于10mm，在任何平面上的旋轉畸形均大于15°。采用Majeed療效評價標準對患者疼痛(30分)、工作(20分)、坐(10分)、性生活(4分)、站立(36分)等指標進行評估，>85分為滿意，70～85分為良好，55～69分為一般，<55分為差。
　　2 結果

　　本組45例術后均得到隨訪，時間6個月～3年(平均22.6個月)，Mears術后影像評定標準：解剖復位34例，復位滿意9例，復位不滿意2例。Majeed療效評價：滿意24例，良好18例，一般2例，差1例，優(yōu)良率為93.34%。
　　3 討論

　　骨盆骨結構的損傷或韌帶結構的損傷后骨盆環(huán)的穩(wěn)定性遭到破壞，內固定手術便于骨盆骨折解剖復位，維持良好的骨盆穩(wěn)定性，手術后患者無需骨牽引，可早期功能鍛煉，有利于減少并發(fā)癥，更有利于多發(fā)傷的治療。骨盆骨折前后環(huán)同期內固定可恢復近似正常骨盆的穩(wěn)定性，國外學者研究發(fā)現對骨盆不穩(wěn)定損傷，手術治療的滿意率為96%。生物力學研究表明，骨盆后環(huán)在骨盆的力學穩(wěn)定中占主要作用，因此大限度恢復后環(huán)結構的連續(xù)性和穩(wěn)定性是外科治療的主要目的，在評估骨盆骨折的穩(wěn)定性時，應注重對骨盆后環(huán)穩(wěn)定性的判斷。對不穩(wěn)定性骨盆骨折，只要條件允許，前環(huán)、后環(huán)要盡量予以固定[3]。骨盆骨折內固定指征為①垂直不穩(wěn)定性骨折;②合并髖臼骨折;③外固定后殘存移位;④韌帶損傷導致骨盆不穩(wěn)定;⑤閉合復位失敗;⑥無會陰污染的開放性后部損傷，移位>1cm者或恥骨移位合并骨盆后側失穩(wěn)，患肢短縮>1.5cm者可采取手術治療;⑦恥骨聯合孤立性分離>2.5cm者。
　　骨盆骨折多為高能量創(chuàng)傷所致，常伴有其他部位或臟器的損傷，患者一般情況較差。早期內固定手術并發(fā)癥較高，主要為感染和臟器功能衰竭。理想的手術時機是待患者全身情況穩(wěn)定后進行，盡可能在傷后5～7d內，此時骨折處出血已經停止，而影響骨折復位的瘢痕組織及骨痂尚未形成，通過牽引治療使骨折移位部分或全部糾正后再行內固定手術，容易達到高質量的復位。但是過遲手術，骨折處骨痂以及軟組織攣縮，會極大影響骨折復位，一般不要超過3周以上，否則手術的難度大大增加。本組大部分病例在保守治療1～2周后而采取手術治療，Majeed療效評價優(yōu)良率為93.34%。研究表明，骨盆骨折選擇合適時機手術內固定可減少輸血量，降低并發(fā)癥和病死率，改善預后[4]。
　　良好的手術入路能使手術顯露充分，減小手術所帶來的不必要的創(chuàng)傷，使骨折獲得滿意復位。手術入路目前主要有前后入路。Tile B型骨折一般都采用前路，采用髂腹股溝切口或恥骨聯合上橫切口，固定恥骨及恥骨聯合。有骶髂關節(jié)移位者，改變體位再行后路骶髂關節(jié)復位固定，切開或經皮空心拉力釘固定骶髂關節(jié)。另外還有延長的髂腹股溝切口，依次同時行骶髂關節(jié)、髂骨、恥骨支和恥骨聯合的復位固定。對于骨盆后方結構損傷的Tile C型骨折，目前常用的手術方式有骶前髂骨鋼板內固定術、骶骨棒內固定術和拉力螺釘內固定術。經前路顯露骶前髂骨鋼板內固定術，骶髂關節(jié)顯露良好，能在直視下復位，但易損傷L5神經根或臀上動脈，骶骨側只能固定1枚螺釘，其抗應力作用差，難以達到堅強固定，不能早期負重。骶骨棒內固定術簡單、創(chuàng)傷小，但只適用于單側骶髂關節(jié)脫位，另外，要求雙側髂后嵴完好，且不能過度加壓，否則可能損傷骶神經。而骶髂拉力螺釘內固定符合骨盆的生物力學特點，它的固定效果可靠，在骶髂關節(jié)間加壓，負重時骨盆后環(huán)所承受的垂直剪切力可被進入骶骨的有效長度的螺釘所對抗。
　　術后患者應臥床休息，行后側入路內固定者注意切口要避免污染，術后應及時復查血常規(guī)及生化指標，及時糾正水電解質紊亂和酸堿平衡，預防術后休克、脂肪栓塞等情況;術后早期應鼓勵患者進行下肢肌肉的靜力性收縮鍛煉，多翻身以改善局部血運;3個月內避免患肢負重行走，以防股骨頭壞死;臥床階段進行雙髖、膝關節(jié)周圍肌肉等長收縮訓練、踝關節(jié)的主動伸屈活動，逐漸過渡髖膝關節(jié)的主動活動、抗阻肌力訓練等。
　　綜上所述，不穩(wěn)性骨盆骨折手術治療目的在于矯正畸形，早期活動，預防晚期骨不連和骨盆不穩(wěn)，減少病殘率的發(fā)生。把握手術時機、根據骨盆骨折類型進行相應的內固定治療是取得良好療效的關鍵。
　　【參考文獻】
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