漸進(jìn)性大重量牽引在下頸椎脫位前路手術(shù)中的應(yīng)用

 作者：袁同洲，黃野，許諾，何斌，王云華，胡倫玉

【摘要】 目的 探討漸進(jìn)性大重量牽引對(duì)下頸椎脫位前路手術(shù)療效的影響。方法 38 例下頸椎脫位患者入院后行漸進(jìn)性大重量顱骨牽引復(fù)位，難以復(fù)位者輔以小關(guān)節(jié)突切除，前路植骨融合，鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。結(jié)果 38 例患者牽引復(fù)位成功36 例，2 例復(fù)位未成功者均伴有小關(guān)節(jié)突交鎖，先行小關(guān)節(jié)突切除，再行前路植骨融合后鋼板內(nèi)固定。本組病例前路手術(shù)均獲骨性融合，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、脫落等現(xiàn)象。結(jié)論 采用大重量顱骨牽引，難以復(fù)位者輔以小關(guān)節(jié)突切除，復(fù)位后行前路植骨融合，鋼板內(nèi)固定術(shù)治療下頸椎脫位，療效滿意。

【關(guān)鍵詞】 頸椎；脫位；牽引；復(fù)位

隨著交通業(yè)的發(fā)展，下頸椎脫位越來(lái)越普遍。目前對(duì)其治療的基本原則在數(shù)十年內(nèi)未發(fā)生改變，即在復(fù)位成功后行有效的內(nèi)固定術(shù)，但是對(duì)術(shù)前牽引的方式和重量頗有爭(zhēng)議。我科自2005年1月至2008年10月收治38 例下頸椎脫位患者，經(jīng)采用漸進(jìn)性大重量顱骨牽引復(fù)位后行前路植骨融合內(nèi)固定術(shù)；對(duì)難以復(fù)位者輔以小關(guān)節(jié)突切除，前路植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 　本組38 例，男21 例，女17 例；年齡17～56 歲，平均36 歲。受傷至接受治療時(shí)間：短1.5 h，長(zhǎng)86 h，平均6 h。受傷部位：C4～5節(jié)段11 例，C5～6節(jié)段18 例，C6～7節(jié)段9 例。受傷原因：高處墜落傷17 例，摔傷7 例，交通事故傷10 例，重物砸傷4 例。下頸椎脫位33 例，下頸椎脫位并關(guān)節(jié)突交鎖5 例。本組均伴有不同程度脊髓損傷，就診時(shí)Frankel分級(jí)：A級(jí)19 例，B級(jí)10 例，C級(jí)6 例，D級(jí)3 例。住院時(shí)間：短21 d，長(zhǎng)62 d，平均31 d。　　1.2 治療方法 　　所有患者入院后均急診行顱骨牽引，牽引重量從3 kg開(kāi)始，逐漸增加牽引重量，每日增加1～2 kg，牽引過(guò)程中注意觀察患者四肢神經(jīng)功能變化。對(duì)頸椎前半脫位患者保持頸略過(guò)伸位，而小關(guān)節(jié)突交鎖者保持頸中立位至屈曲位約30°，每日復(fù)查頸椎側(cè)位片。牽引5～10 d(平均7 d)后，33 例頸椎脫位者均基本復(fù)位，3 例小關(guān)節(jié)突交鎖者(單側(cè)2 例、雙側(cè)1 例)在上下關(guān)節(jié)突被牽開(kāi)成對(duì)頂位后，肩部墊枕使頸部過(guò)伸(單側(cè)脫位者同時(shí)頭頸略向脫位側(cè)旋轉(zhuǎn))，牽引重量不再增加，繼續(xù)牽引2～3 d獲復(fù)位，復(fù)位后2 kg牽引維持。

　　1.3 手術(shù)方式

　　牽引復(fù)位成功的患者，仰臥位，持續(xù)顱骨牽引。在頸叢麻醉下采用右側(cè)頸前外方橫切口，橫斷頸闊肌，做肌瓣下游離，下至鎖骨上方，上至甲狀腺上動(dòng)脈分支水平，顯露甲狀腺前肌與胸鎖乳突肌之間的間隙。將此間隙鈍性分離，將肩胛舌骨肌結(jié)扎切斷，向內(nèi)牽拉食道氣管，向外牽拉胸鎖乳突肌及頸動(dòng)脈鞘，顯露椎前筋膜。插入條狀剝離子，向上下輕輕分離即可顯露脫位平面的椎間盤(pán)，用針頭插入椎間盤(pán)內(nèi)約0.5 cm，然后使用C型臂X線機(jī)證實(shí)為受損節(jié)段后切除該節(jié)段的椎間盤(pán)，保留上下椎體軟骨終板，切取自體髂骨椎間植骨融合，自鎖鋼板內(nèi)固定。對(duì)牽引未成功者先經(jīng)后路切除小關(guān)節(jié)突并復(fù)位，再行前路植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后頸圍制動(dòng)6～8周。經(jīng)14 d牽引未能復(fù)位的2 例小關(guān)節(jié)突交鎖者(單側(cè)1 例、雙側(cè)1 例)先行后路小關(guān)節(jié)突切除，再行前路椎間植骨融合，鋼板內(nèi)固定。所有患者的平均手術(shù)時(shí)間為2 h，出血量為200 mL。

　　2 結(jié) 果

38 例患者牽引復(fù)位成功36 例，其中Frankel A級(jí)的19 例患者中，12 例感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)平面下降，7 例復(fù)位后平面無(wú)變化；Frankel B級(jí)的10 例患者的運(yùn)動(dòng)平面6 例部分恢復(fù)，4 例無(wú)好轉(zhuǎn)，感覺(jué)均完全恢復(fù)正常；Frankel C級(jí)的6 例患者中，3 例運(yùn)動(dòng)完全恢復(fù)，3 例運(yùn)動(dòng)部分恢復(fù)功能；Frankel D級(jí)的3 例患者經(jīng)復(fù)位均完全恢復(fù)正常。而未復(fù)位的2 例患者均伴有小關(guān)節(jié)突交鎖，采用后路小關(guān)節(jié)突切除后復(fù)位良好。所有38 例患者經(jīng)牽引復(fù)位后其神經(jīng)功能較入院前均無(wú)加重，且通過(guò)手術(shù)治療均獲得骨性椎間融合，術(shù)后未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、脫落等并發(fā)癥。

　　3 討 論

正常頸椎序列為生理性前凸。由于頸椎的小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面平坦，與水平面呈45°交角，因此當(dāng)驟然遭受屈曲外力時(shí)，易引起上位頸椎的下關(guān)節(jié)突撕裂，關(guān)節(jié)囊翹起。隨著外力的慣性和頭顱的重力作用，使已移位的下關(guān)節(jié)突繼續(xù)向前滑動(dòng)移位，整個(gè)上位椎體也伴隨前移。當(dāng)上位頸椎的下關(guān)節(jié)突超過(guò)了下位頸椎的上關(guān)節(jié)突，形成了背靠背狀態(tài)，即產(chǎn)生交鎖。當(dāng)同時(shí)伴有屈曲和旋轉(zhuǎn)的外力時(shí)，就會(huì)發(fā)生以椎間盤(pán)偏后中央為軸心的一側(cè)上位頸椎的下關(guān)節(jié)突向后旋轉(zhuǎn)，對(duì)側(cè)下關(guān)節(jié)突向前滑動(dòng)，因此形成單側(cè)小關(guān)節(jié)交鎖。交鎖發(fā)生后，頸部肌肉的收縮及關(guān)節(jié)周?chē)g帶緊張，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)出現(xiàn)彈性固定。如果牽引過(guò)程使頸椎處于過(guò)伸位，這樣小關(guān)節(jié)突交鎖狀態(tài)下吸收了部分牽引力，使有效縱向牽引力大大降低；其次，過(guò)伸位頸椎管橫截面積變小，易使脊髓受壓。因此，本研究使用頸椎略屈曲位(約20°)交鎖的小關(guān)節(jié)突彼此離合，便有效縱向牽引力增強(qiáng)，有利于牽引復(fù)位；同時(shí)使頸椎椎管橫截面積增大，有效地避免了脊髓的繼發(fā)損害［1］。

在牽引復(fù)位的重量選擇上，一般認(rèn)為牽引力量要足夠大時(shí)才能使頸椎復(fù)位，有文獻(xiàn)報(bào)道牽引重量與復(fù)位成功率直接相關(guān)［2］。對(duì)于牽引重量的安全上限尚無(wú)定論，大多學(xué)者認(rèn)為牽引重量不應(yīng)超過(guò)15 kg；但有文獻(xiàn)報(bào)道的牽引重量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于15 kg，甚至牽引可達(dá)68 kg［3］。為了避免過(guò)大重量引起脊髓的再次損傷及患者的不適，我們采用漸進(jìn)牽引的方法，同時(shí)在牽引過(guò)程中密切觀察患者病情，一旦出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重或劇烈疼痛，則立即減輕重量，因此有效地提高了大重量牽引的安全性。同時(shí)，我們?cè)跔恳^(guò)程中密切觀察脫位處的椎間隙，當(dāng)發(fā)現(xiàn)椎間隙牽伸后高度超過(guò)原高度的1.5倍時(shí)仍不能復(fù)位，則停止?fàn)恳?。此研究? 例牽引復(fù)位失敗均為該情況。因?yàn)樵撉闆r發(fā)生常提示存在機(jī)械阻礙，如關(guān)節(jié)突骨折、軟組織嵌入等［4］。

在牽引時(shí)間的選擇上，我們認(rèn)為牽引時(shí)間應(yīng)較長(zhǎng)。經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大部分患者在術(shù)后5～10 d時(shí)才滿意復(fù)位。但如果漸進(jìn)牽引14 d后仍無(wú)復(fù)位趨勢(shì)，則應(yīng)停止?fàn)恳委煟捎藐P(guān)節(jié)突切除復(fù)位的方式。本研究中2 例在2周后發(fā)現(xiàn)牽引復(fù)位不成功，由此可見(jiàn)太長(zhǎng)時(shí)間的牽引常常無(wú)效，反而會(huì)導(dǎo)致患者治療過(guò)程過(guò)長(zhǎng)。

GregAnderson等研究者［5］認(rèn)為前路手術(shù)具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。其前路植骨融合固定的椎間融合率高，力學(xué)穩(wěn)定性滿意，且能清除損傷的椎間盤(pán)及進(jìn)行有效的椎管內(nèi)減壓。無(wú)論新鮮或陳舊性小關(guān)節(jié)脫位，均能在減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和創(chuàng)傷的同時(shí)降低了治療費(fèi)用，因此，本研究組均采用了前路植骨融合內(nèi)固定術(shù)。

本研究中未包含那些伴有椎弓根斷裂的下頸椎脫位患者，一般認(rèn)為對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行牽引通常不能獲得滿意復(fù)位［6］。因此，我們不建議對(duì)伴有椎弓根斷裂的下頸椎脫位患者術(shù)前進(jìn)行漸進(jìn)性大重量牽引術(shù)達(dá)到復(fù)位的目的。

通過(guò)以上病例回顧我們認(rèn)為，漸進(jìn)性大重量牽引術(shù)治療下頸椎脫位可以減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中出血量，該牽引方式是一個(gè)安全可靠的術(shù)前準(zhǔn)備步驟，值得進(jìn)行臨床推廣。

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