開腹手術(shù)后再次手術(shù)選擇腹腔鏡手術(shù)５９例臨床分析

                        作者：段社教，王愛云，孫東蘭

【摘要】  目的：探討下腹部開腹手術(shù)后再次手術(shù)行腹腔鏡手術(shù)的可行性。方法：回顧分析２００２年３月至２００５年３月下腹部手術(shù)后再次手術(shù)選擇腹腔鏡手術(shù)５９例患者的臨床資料。結(jié)果：僅１例雙側(cè)卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)后復(fù)發(fā)盆腔嚴(yán)重粘連轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，余均在腹腔鏡下完成手術(shù)。結(jié)論：術(shù)前經(jīng)嚴(yán)格篩選及有熟練操作的婦科內(nèi)鏡醫(yī)師前提下，下腹部有手術(shù)史再次手術(shù)行腹腔鏡手術(shù)是可行的。

　　【關(guān)鍵詞】  腹腔鏡；再手術(shù)；剖腹術(shù)

　　Clinical exploration for 59 cases the second or third operation choosed laparoscopy after open abdomen

　　【Abstract】  Ｏbjective:To explore the possibility of the second or third operation choosed laparoscopy after open abdomen.Methods:From March 2002 to March 2005,the clinical data of 59 cases that the second or third operation choosed laparoscopy after open abdomen were analyzed retrospectively.Results:Only one recurrence after ovarian surgery converted open abdomen operation because of pelvic adhesion severely,58 cases finished laparoscopy completely.Conclusions:It is possible that the second or third operation choosed laparoscopy after open abdomen operation,but patients must be choosed strictly before laparoscopy and there are laparoscopic gynecologists working skilled.

　　【Key words】  Laparoscopy;Reoperation；Laparotomy

　　腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)比較具有患者術(shù)后痛苦小、住院時(shí)間短、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)下腹部有手術(shù)史，再次手術(shù)能否選擇腹腔鏡手術(shù)臨床上尚有爭(zhēng)議?，F(xiàn)對(duì)我院２００２年３月至２００５年３月下腹部有手術(shù)史再次手術(shù)選擇腹腔鏡手術(shù)的５９例患者的資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)把結(jié)果報(bào)道如下。

　　1  資料與方法

　　11  臨床資料  ５９例患者平均４０５歲（２６～５２歲），其中卵巢癌術(shù)后正規(guī)化療后二探術(shù)２例，兩次黃體破裂術(shù)后第３次黃體破裂１例，子宮肌瘤剔除術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)９例，剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤２例，闌尾切除術(shù)后雙側(cè)卵巢巧克力囊腫９例，闌尾切除術(shù)后或剖宮產(chǎn)術(shù)后輸卵管妊娠８例，子宮全切術(shù)后卵巢囊腫１１例，卵巢良性腫瘤剝除術(shù)后子宮肌瘤、子宮腺肌病、功血或?qū)m頸原位癌１４例，雙側(cè)卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)后復(fù)發(fā)２例，闌尾切除術(shù)后，一側(cè)輸卵管妊娠開窗術(shù)后同側(cè)輸卵管再次妊娠１例。

　?。保?nbsp; 手術(shù)方法  ５９例患者均已婚，與末次手術(shù)間隔時(shí)間０５～１２年。采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。除既往子宮全切患者，均取膀胱截石位以利于舉宮。卵巢癌患者術(shù)后化療后行二探術(shù)；黃體破裂行電凝術(shù)；子宮腺肌病、宮頸原位癌行腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)（LAVH）；卵巢巧克力囊腫復(fù)發(fā)行LAVH及患側(cè)附件切除術(shù)，輸卵管妊娠行輸卵管切除術(shù)或開窗術(shù)；卵巢囊腫行囊腫剝除術(shù)。

2  結(jié)果

　　２１  一般情況  僅１例雙卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)后復(fù)發(fā)因盆腔嚴(yán)重粘連中轉(zhuǎn)開腹，余均在腹腔鏡下完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間２０～196min，平均（９３±３０）min。術(shù)中出血２５～３００ml，平均（８５±３５）ml，術(shù)中均無輸血。４７例盆、腹腔有輕、中度粘連，均在鏡下行粘連松解術(shù)。５７例患者于術(shù)后第１天即拔除尿管下床活動(dòng)，無尿潴留發(fā)生。５８例患者均于術(shù)后６～８h進(jìn)食。術(shù)后２０～３６h恢復(fù)腸道功能。術(shù)后體溫３７℃～３８５℃，平均（３７６±０５）℃，一般于術(shù)后第３天體溫恢復(fù)正常。術(shù)后住院３～９d，平均（４５±１６）d。

　?。玻?nbsp; 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥及處理  ５９例患者中，１例子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后行ＬＡＶＨ時(shí)于術(shù)中分離并下推膀胱時(shí)發(fā)生膀胱裂傷，裂口約１２cm，在腹腔鏡下用２０可吸收縫線８字縫合２針，并用鈦夾加固，術(shù)后留置導(dǎo)尿管７d后治愈。１例雙卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)后復(fù)發(fā)行ＬＡＶＨ及患側(cè)附件切除術(shù)后第４天臍孔拆線后１２h有大量清亮滲液流出，經(jīng)探查滲液來自腹腔，化驗(yàn)血白蛋白正常，考慮腹腔大量滲液可能與手術(shù)中大量使用熱能，使腹膜受到高溫刺激或某種原因使腹膜淋巴回流障礙而使?jié)B出增加所致［１］，未經(jīng)特殊處理，術(shù)后第８天臍孔自愈。全部病例隨訪６～１２月，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

　　３  討論

　　自１９８７年首例腹腔鏡子宮切除及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)成功以來，婦科腹腔鏡手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展，其手術(shù)適應(yīng)證亦不斷拓展。以前對(duì)下腹部有手術(shù)史患者，大部分婦產(chǎn)科醫(yī)師不敢貿(mào)然行腹腔鏡手術(shù)，往往選擇開腹手術(shù)，增加了術(shù)中患者出血量及術(shù)后住院時(shí)間，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后康復(fù)慢，增加了患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)。隨著腹腔鏡手術(shù)在臨床上的迅速普及應(yīng)用，部分患者及家屬了解了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)腹腔鏡手術(shù)的懷疑、恐懼心理明顯減輕，能接受腹腔鏡手術(shù)。本報(bào)告表明下腹部有手術(shù)史者再次手術(shù)選擇腹腔鏡手術(shù)是完全可行的，但術(shù)前一定要經(jīng)過嚴(yán)格篩選，包括詳細(xì)詢問病史、癥狀、體征，認(rèn)真婦科檢查以了解盆腔粘連程度及做必要的輔助檢查，排除惡性可能。要熟知既往術(shù)前診斷、手術(shù)方式、手術(shù)過程、術(shù)后恢復(fù)情況等，做到心中有數(shù)。更重要的是要讓經(jīng)過正規(guī)腹腔鏡培訓(xùn)、技術(shù)熟練、具有豐富理論知識(shí)和高度責(zé)任心的臨床醫(yī)師來?yè)?dān)任這種手術(shù)，以保證手術(shù)的安全性，盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。故對(duì)既往有手術(shù)史患者，術(shù)前病例的選擇非常關(guān)鍵。

　　本組１例中轉(zhuǎn)開腹者發(fā)生于我院腹腔鏡迅速發(fā)展階段，經(jīng)驗(yàn)有些不足，對(duì)術(shù)中情況估計(jì)不充分。隨著我院腹腔鏡技術(shù)日臻成熟，理論知識(shí)的不斷豐富，對(duì)并發(fā)癥的逐漸認(rèn)識(shí)及預(yù)防，未再有中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者。我們的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)有子宮下段剖宮產(chǎn)史者要慎行ＬＡＶＨ。

　　綜上所述，婦科腹腔鏡的臨床應(yīng)用和迅速普及，不僅改變了醫(yī)師的觀念、技術(shù)路線和操作技巧，而且已逐步成為婦科手術(shù)治療的新模式［２］。隨著手術(shù)適應(yīng)證的不斷拓寬，腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師操作技能的逐漸成熟，有手術(shù)史者術(shù)前經(jīng)充分準(zhǔn)備后行腹腔鏡手術(shù)是完全可行的。

　　參考文獻(xiàn)：

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　?。?］  郎景和.新世紀(jì)的婦科腹腔鏡手術(shù)［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，２００４，３９（５）：２８９-２９１.