可塑形跟骨鈦鋼板內(nèi)固定治療涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折

　 　作者：羅宏杰,林國(guó)發(fā),江偉城,張伯佳 作者單位：廣東省普寧華僑醫(yī)院骨科,515300

　　【摘要】 目的 評(píng)價(jià)應(yīng)用可塑形跟骨鈦鋼板內(nèi)固定治療涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折的效果。方法 應(yīng)用可塑形跟骨鈦鋼板對(duì)30例36足涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折患者進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定治療。骨折分型采用Sanders分型，隨訪時(shí)間8～20個(gè)月，平均15個(gè)月。結(jié)果 術(shù)后功能評(píng)價(jià)，本組36足骨折中，優(yōu)28足，良6足，優(yōu)良率94.44%。結(jié)論 可塑形跟骨鈦鋼板內(nèi)固定對(duì)涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折治療療效滿意。
　　【關(guān)鍵詞】 涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折,內(nèi)固定,可塑形跟骨鈦鋼板

　　跟骨骨折為跗骨骨折中常見(jiàn)者，約占全部跗骨骨折的60%。多由高處跌下，足部著地，足跟遭受垂直撞擊所致，基本上以壓縮性骨折為主。跟骨為松質(zhì)骨，血循供應(yīng)比較豐富，骨不連者少見(jiàn)。但涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折如治療不當(dāng)，后遺創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及跟骨負(fù)重時(shí)疼痛者很常見(jiàn)。2007年9月～2010年1月我科應(yīng)用可塑形跟骨鈦鋼板內(nèi)固定治療涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折36例，報(bào)告如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　本組涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折30例36足，6例為雙側(cè)跟骨骨折，右側(cè)21足，左側(cè)l5足，均為閉合損傷。男23 例，女7 例;年齡25～69 歲，平均48.43 歲。受傷情況：墜落傷23 例，車禍傷7 例。合并傷情況：5例合并下肢長(zhǎng)管狀骨折，2例合并上肢骨折，8例合并脊柱骨折。2例患者同時(shí)伴有高血壓。所有患者術(shù)前均行患側(cè)跟骨側(cè)位、軸位X線片以及跟骨CT掃描檢查。按Sanders分型，Ⅱ型9足，Ⅲ型18足，Ⅳ型9足。
　　1.2 手術(shù)方法

　　本組病例全部采用切開(kāi)復(fù)位、可塑形跟骨鈦鋼板內(nèi)固定，取自體骼骨植骨2例。連續(xù)硬膜外麻醉下，單側(cè)骨折者側(cè)臥，雙側(cè)則取俯臥，外側(cè)L型切口，縱行切口位于跟腱和腓骨長(zhǎng)短肌之間，水平切口位于外踝尖部和足底皮膚之間，向前達(dá)第五跖骨基底處皮膚，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)和腓骨長(zhǎng)短肌腱，銳性剝離，不使用電刀，直達(dá)跟骨外側(cè)壁骨膜，翻起皮瓣，用克氏針從皮瓣下方分別鉆入腓骨、距骨、骰骨，以顯露距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)，先用跟骨持骨鉗夾持跟骨結(jié)節(jié)部，將其向后下方牽拉，用血管鉗或小骨膜起子插入骨折處撬撥復(fù)位，恢復(fù)正常關(guān)節(jié)面，雙手自側(cè)方擠壓跟骨，恢復(fù)其高度、寬度、Bohler角，嚴(yán)重的骨缺損處予以植骨，選取合適的跟骨可塑型鈦鋼板塑型后安放在跟骨外側(cè)面，擰入螺釘。全層褥式縫合，放置引流管，加壓包扎。
　　1.3 術(shù)后處理

　　術(shù)后抬高患肢，敷料有滲出時(shí)及時(shí)換藥，引流管一般放置2～3天。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后滿2周拆線，3個(gè)月后開(kāi)始逐漸負(fù)重，經(jīng)攝片骨折愈合后棄拐行走。
　　2 結(jié)果

　　本組36例患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間8～20個(gè)月。術(shù)后X線片顯示距下關(guān)節(jié)、Bohler角、Gissane角接近正常，鋼板螺釘無(wú)折斷，骨折全部愈合，足外觀基本正常。1例切口邊緣皮膚部分壞死，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合，其余病例傷口無(wú)感染及皮片壞死，無(wú)鋼板外露;2例出現(xiàn)行走時(shí)距下關(guān)節(jié)輕度疼痛。按照Marryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)手術(shù)效果，結(jié)果：優(yōu)28例，占77.77%，良6例，占16.66%，差2例，占5.55%，優(yōu)良率為94.44%。
　　3 討論

　　3.1跟骨在足踝部生物力學(xué)中的重要性已得到認(rèn)識(shí)和重視。跟骨是足內(nèi)、外側(cè)縱弓的共同后臂，骨折后跟骨高度及外形的改變將造成足弓的塌陷;它又是外側(cè)柱的重要后部，對(duì)足外形和力學(xué)的穩(wěn)定起到重要作用;跟骨上面的3個(gè)關(guān)節(jié)面與距骨構(gòu)成距下關(guān)節(jié)復(fù)合體，三者呈一定的位置關(guān)系，功能上相互配合，共同維持距下關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和力學(xué)的穩(wěn)定;后關(guān)節(jié)面承受大部分體重，關(guān)節(jié)面的不平整必將造成關(guān)節(jié)軟骨面的損傷;距下關(guān)節(jié)是中后足和踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的重要環(huán)節(jié)，它的損傷將嚴(yán)重影響中后足的正常運(yùn)動(dòng)功能;跟骨的幾何特征非常重要，跟骨的正常高度和長(zhǎng)度是保證足部關(guān)節(jié)正常對(duì)位、足弓形態(tài)及穩(wěn)定的重要條件，骨折后的畸形可改變后足力線、中后足關(guān)節(jié)對(duì)位和力學(xué)特點(diǎn)，改變小腿肌肉的牽拉力矩。跟骨在生物力學(xué)方面的重要性決定了正確處理跟骨骨折的重要性和高標(biāo)準(zhǔn)性 目前，大多數(shù)學(xué)者及文獻(xiàn)報(bào)道都認(rèn)為涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折在治療上要求盡可能恢復(fù)跟骨的距下關(guān)節(jié)面、跟骨的高度、寬度、長(zhǎng)度、恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)的內(nèi)翻對(duì)線;恢復(fù)跟骨的Bohler角及Gissane角[1]。對(duì)涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折，尤其關(guān)節(jié)面粉碎塌陷的跟骨骨折，用非手術(shù)方法，諸如牽引、手法復(fù)位、石膏固定、撬拔很難達(dá)到理想的復(fù)位;目前多趨向手術(shù)治療[2]。
　　3.2對(duì)于涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折，目前臨床多采用切開(kāi)復(fù)位可塑形跟骨鈦鋼板內(nèi)固定。俞光榮等[3]對(duì)可塑形跟骨鈦鋼板進(jìn)行生物力學(xué)研究，得出如下結(jié)論：跟骨在該鋼板固定后，大承載能力能達(dá)到6 230N，較正常足承載能力高，說(shuō)明該鋼板能滿足足部的穩(wěn)定性要求?？伤苄胃氢佷摪宓膬?yōu)點(diǎn)有：①結(jié)構(gòu)合理，它由前、中、后三部分構(gòu)成，后部分上、中、下三臂夾角呈30°。前部中部與后部上臂連成夾角為130°，與Gissane角相吻合，可理想地通過(guò)螺釘與內(nèi)側(cè)壁，載距突連接夾持、支撐、固定丘部后關(guān)節(jié)面及跟骨前部;后部中臂伸向結(jié)節(jié)部上方，下臂伸向結(jié)節(jié)部下方，能理想地固定體部和結(jié)節(jié)部，維持Bohler角;②鈦板能任意剪切，三維成形，可塑性好，貼合緊密，固定強(qiáng)度大。③鈦合金材料組織相容性好，可降低感染④固定后的骨折跟骨其力學(xué)強(qiáng)度與正常跟骨相同，術(shù)后不用外固定[4]。
　　3.3手術(shù)中應(yīng)注意 ①L形切口轉(zhuǎn)角處應(yīng)保持圓鈍，避免直角，以防皮瓣壞死，皮瓣分離應(yīng)在骨膜下銳性剝離，以減少對(duì)皮瓣血運(yùn)的破壞;盡可能不用電刀，以免術(shù)后組織溶解致內(nèi)固定暴露。②跟骨載距突及跟骨丘部盡可能有螺釘固定，因此處骨質(zhì)相對(duì)致密，有利于增強(qiáng)固定的可靠性;靠近跟骰關(guān)節(jié)跟骨處螺釘應(yīng)后傾15度左右，防止螺釘進(jìn)入跟骰關(guān)節(jié)。跟部皮膚較薄，螺釘不宜過(guò)長(zhǎng)，以免釘尾刺激軟組織引起疼痛。③跟骨為松質(zhì)骨，骨折后常伴有骨質(zhì)壓縮塌陷，骨折復(fù)位后多留有裂隙。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為盡管復(fù)位后存在一些裂隙，但能依靠螺釘和鋼板維持骨折的復(fù)位和固定，Sanders等認(rèn)為植骨會(huì)妨礙關(guān)節(jié)面的良好復(fù)位，故不主張植骨[5]，并且植骨后存在植骨并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此除非有嚴(yán)重的骨缺損，多數(shù)情況下無(wú)需植骨。
　　我們認(rèn)為，對(duì)于涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折，選用切開(kāi)復(fù)位可塑形跟骨鈦鋼板內(nèi)固定，可以恢復(fù)后關(guān)節(jié)面的平整和跟骨良好的外形，較好地恢復(fù)足部的功能，減少后遺癥的發(fā)生。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1]趙亮，劉長(zhǎng)貴，王寶軍,等，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的鋼板內(nèi)固定治療療效及并發(fā)癥分析.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7：239-241.

　　[2]Lim Ev, Leung JP. Complication of intraaticular calcaneal fracture. Clin Orthop, 2001, 391:7-16.

　　[3]俞光榮，梅炯，朱輝，等.可塑形鋼板的生物學(xué)研究[J].醫(yī)用生物力學(xué)，2001，16(2)：105.