作者:羅宏杰,林國(guó)發(fā),江偉城,張伯佳 作者單位:廣東省普寧華僑醫(yī)院骨科,515300
【摘要】 目的 評(píng)價(jià)應(yīng)用可塑形跟骨鈦鋼板內(nèi)固定治療涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折的效果。方法 應(yīng)用可塑形跟骨鈦鋼板對(duì)30例36足涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折患者進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定治療。骨折分型采用Sanders分型,隨訪時(shí)間8~20個(gè)月,平均15個(gè)月。結(jié)果 術(shù)后功能評(píng)價(jià),本組36足骨折中,優(yōu)28足,良6足,優(yōu)良率94.44%。結(jié)論 可塑形跟骨鈦鋼板內(nèi)固定對(duì)涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折治療療效滿意。
【關(guān)鍵詞】 涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折,內(nèi)固定,可塑形跟骨鈦鋼板
跟骨骨折為跗骨骨折中常見(jiàn)者,約占全部跗骨骨折的60%。多由高處跌下,足部著地,足跟遭受垂直撞擊所致,基本上以壓縮性骨折為主。跟骨為松質(zhì)骨,血循供應(yīng)比較豐富,骨不連者少見(jiàn)。但涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折如治療不當(dāng),后遺創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及跟骨負(fù)重時(shí)疼痛者很常見(jiàn)。2007年9月~2010年1月我科應(yīng)用可塑形跟骨鈦鋼板內(nèi)固定治療涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折36例,報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折30例36足,6例為雙側(cè)跟骨骨折,右側(cè)21足,左側(cè)l5足,均為閉合損傷。男23 例,女7 例;年齡25~69 歲,平均48.43 歲。受傷情況:墜落傷23 例,車禍傷7 例。合并傷情況:5例合并下肢長(zhǎng)管狀骨折,2例合并上肢骨折,8例合并脊柱骨折。2例患者同時(shí)伴有高血壓。所有患者術(shù)前均行患側(cè)跟骨側(cè)位、軸位X線片以及跟骨CT掃描檢查。按Sanders分型,Ⅱ型9足,Ⅲ型18足,Ⅳ型9足。
1.2 手術(shù)方法
本組病例全部采用切開(kāi)復(fù)位、可塑形跟骨鈦鋼板內(nèi)固定,取自體骼骨植骨2例。連續(xù)硬膜外麻醉下,單側(cè)骨折者側(cè)臥,雙側(cè)則取俯臥,外側(cè)L型切口,縱行切口位于跟腱和腓骨長(zhǎng)短肌之間,水平切口位于外踝尖部和足底皮膚之間,向前達(dá)第五跖骨基底處皮膚,注意保護(hù)腓腸神經(jīng)和腓骨長(zhǎng)短肌腱,銳性剝離,不使用電刀,直達(dá)跟骨外側(cè)壁骨膜,翻起皮瓣,用克氏針從皮瓣下方分別鉆入腓骨、距骨、骰骨,以顯露距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié),先用跟骨持骨鉗夾持跟骨結(jié)節(jié)部,將其向后下方牽拉,用血管鉗或小骨膜起子插入骨折處撬撥復(fù)位,恢復(fù)正常關(guān)節(jié)面,雙手自側(cè)方擠壓跟骨,恢復(fù)其高度、寬度、Bohler角,嚴(yán)重的骨缺損處予以植骨,選取合適的跟骨可塑型鈦鋼板塑型后安放在跟骨外側(cè)面,擰入螺釘。全層褥式縫合,放置引流管,加壓包扎。
1.3 術(shù)后處理
術(shù)后抬高患肢,敷料有滲出時(shí)及時(shí)換藥,引流管一般放置2~3天。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后滿2周拆線,3個(gè)月后開(kāi)始逐漸負(fù)重,經(jīng)攝片骨折愈合后棄拐行走。
2 結(jié)果
本組36例患者均得到隨訪,隨訪時(shí)間8~20個(gè)月。術(shù)后X線片顯示距下關(guān)節(jié)、Bohler角、Gissane角接近正常,鋼板螺釘無(wú)折斷,骨折全部愈合,足外觀基本正常。1例切口邊緣皮膚部分壞死,經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合,其余病例傷口無(wú)感染及皮片壞死,無(wú)鋼板外露;2例出現(xiàn)行走時(shí)距下關(guān)節(jié)輕度疼痛。按照Marryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)手術(shù)效果,結(jié)果:優(yōu)28例,占77.77%,良6例,占16.66%,差2例,占5.55%,優(yōu)良率為94.44%。
3 討論
3.1跟骨在足踝部生物力學(xué)中的重要性已得到認(rèn)識(shí)和重視。跟骨是足內(nèi)、外側(cè)縱弓的共同后臂,骨折后跟骨高度及外形的改變將造成足弓的塌陷;它又是外側(cè)柱的重要后部,對(duì)足外形和力學(xué)的穩(wěn)定起到重要作用;跟骨上面的3個(gè)關(guān)節(jié)面與距骨構(gòu)成距下關(guān)節(jié)復(fù)合體,三者呈一定的位置關(guān)系,功能上相互配合,共同維持距下關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和力學(xué)的穩(wěn)定;后關(guān)節(jié)面承受大部分體重,關(guān)節(jié)面的不平整必將造成關(guān)節(jié)軟骨面的損傷;距下關(guān)節(jié)是中后足和踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的重要環(huán)節(jié),它的損傷將嚴(yán)重影響中后足的正常運(yùn)動(dòng)功能;跟骨的幾何特征非常重要,跟骨的正常高度和長(zhǎng)度是保證足部關(guān)節(jié)正常對(duì)位、足弓形態(tài)及穩(wěn)定的重要條件,骨折后的畸形可改變后足力線、中后足關(guān)節(jié)對(duì)位和力學(xué)特點(diǎn),改變小腿肌肉的牽拉力矩。跟骨在生物力學(xué)方面的重要性決定了正確處理跟骨骨折的重要性和高標(biāo)準(zhǔn)性 目前,大多數(shù)學(xué)者及文獻(xiàn)報(bào)道都認(rèn)為涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折在治療上要求盡可能恢復(fù)跟骨的距下關(guān)節(jié)面、跟骨的高度、寬度、長(zhǎng)度、恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)的內(nèi)翻對(duì)線;恢復(fù)跟骨的Bohler角及Gissane角[1]。對(duì)涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折,尤其關(guān)節(jié)面粉碎塌陷的跟骨骨折,用非手術(shù)方法,諸如牽引、手法復(fù)位、石膏固定、撬拔很難達(dá)到理想的復(fù)位;目前多趨向手術(shù)治療[2]。
3.2對(duì)于涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折,目前臨床多采用切開(kāi)復(fù)位可塑形跟骨鈦鋼板內(nèi)固定。俞光榮等[3]對(duì)可塑形跟骨鈦鋼板進(jìn)行生物力學(xué)研究,得出如下結(jié)論:跟骨在該鋼板固定后,大承載能力能達(dá)到6 230N,較正常足承載能力高,說(shuō)明該鋼板能滿足足部的穩(wěn)定性要求??伤苄胃氢佷摪宓膬?yōu)點(diǎn)有:①結(jié)構(gòu)合理,它由前、中、后三部分構(gòu)成,后部分上、中、下三臂夾角呈30°。前部中部與后部上臂連成夾角為130°,與Gissane角相吻合,可理想地通過(guò)螺釘與內(nèi)側(cè)壁,載距突連接夾持、支撐、固定丘部后關(guān)節(jié)面及跟骨前部;后部中臂伸向結(jié)節(jié)部上方,下臂伸向結(jié)節(jié)部下方,能理想地固定體部和結(jié)節(jié)部,維持Bohler角;②鈦板能任意剪切,三維成形,可塑性好,貼合緊密,固定強(qiáng)度大。③鈦合金材料組織相容性好,可降低感染④固定后的骨折跟骨其力學(xué)強(qiáng)度與正常跟骨相同,術(shù)后不用外固定[4]。
3.3手術(shù)中應(yīng)注意 ①L形切口轉(zhuǎn)角處應(yīng)保持圓鈍,避免直角,以防皮瓣壞死,皮瓣分離應(yīng)在骨膜下銳性剝離,以減少對(duì)皮瓣血運(yùn)的破壞;盡可能不用電刀,以免術(shù)后組織溶解致內(nèi)固定暴露。②跟骨載距突及跟骨丘部盡可能有螺釘固定,因此處骨質(zhì)相對(duì)致密,有利于增強(qiáng)固定的可靠性;靠近跟骰關(guān)節(jié)跟骨處螺釘應(yīng)后傾15度左右,防止螺釘進(jìn)入跟骰關(guān)節(jié)。跟部皮膚較薄,螺釘不宜過(guò)長(zhǎng),以免釘尾刺激軟組織引起疼痛。③跟骨為松質(zhì)骨,骨折后常伴有骨質(zhì)壓縮塌陷,骨折復(fù)位后多留有裂隙。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為盡管復(fù)位后存在一些裂隙,但能依靠螺釘和鋼板維持骨折的復(fù)位和固定,Sanders等認(rèn)為植骨會(huì)妨礙關(guān)節(jié)面的良好復(fù)位,故不主張植骨[5],并且植骨后存在植骨并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),因此除非有嚴(yán)重的骨缺損,多數(shù)情況下無(wú)需植骨。
我們認(rèn)為,對(duì)于涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折,選用切開(kāi)復(fù)位可塑形跟骨鈦鋼板內(nèi)固定,可以恢復(fù)后關(guān)節(jié)面的平整和跟骨良好的外形,較好地恢復(fù)足部的功能,減少后遺癥的發(fā)生。
【參考文獻(xiàn)】
[1]趙亮,劉長(zhǎng)貴,王寶軍,等,跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的鋼板內(nèi)固定治療療效及并發(fā)癥分析.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,7:239-241.
[2]Lim Ev, Leung JP. Complication of intraaticular calcaneal fracture. Clin Orthop, 2001, 391:7-16.
[3]俞光榮,梅炯,朱輝,等.可塑形鋼板的生物學(xué)研究[J].醫(yī)用生物力學(xué),2001,16(2):105.