可塑形跟骨鈦鋼板內(nèi)固定治療涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折

　 　作者：羅宏杰,林國發(fā),江偉城,張伯佳 作者單位：廣東省普寧華僑醫(yī)院骨科,515300

　　【摘要】 目的 評價應用可塑形跟骨鈦鋼板內(nèi)固定治療涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折的效果。方法 應用可塑形跟骨鈦鋼板對30例36足涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折患者進行手術(shù)內(nèi)固定治療。骨折分型采用Sanders分型，隨訪時間8～20個月，平均15個月。結(jié)果 術(shù)后功能評價，本組36足骨折中，優(yōu)28足，良6足，優(yōu)良率94.44%。結(jié)論 可塑形跟骨鈦鋼板內(nèi)固定對涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折治療療效滿意。
　　【關(guān)鍵詞】 涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折,內(nèi)固定,可塑形跟骨鈦鋼板

　　跟骨骨折為跗骨骨折中常見者，約占全部跗骨骨折的60%。多由高處跌下，足部著地，足跟遭受垂直撞擊所致，基本上以壓縮性骨折為主。跟骨為松質(zhì)骨，血循供應比較豐富，骨不連者少見。但涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折如治療不當，后遺創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及跟骨負重時疼痛者很常見。2007年9月～2010年1月我科應用可塑形跟骨鈦鋼板內(nèi)固定治療涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折36例，報告如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　本組涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折30例36足，6例為雙側(cè)跟骨骨折，右側(cè)21足，左側(cè)l5足，均為閉合損傷。男23 例，女7 例;年齡25～69 歲，平均48.43 歲。受傷情況：墜落傷23 例，車禍傷7 例。合并傷情況：5例合并下肢長管狀骨折，2例合并上肢骨折，8例合并脊柱骨折。2例患者同時伴有高血壓。所有患者術(shù)前均行患側(cè)跟骨側(cè)位、軸位X線片以及跟骨CT掃描檢查。按Sanders分型，Ⅱ型9足，Ⅲ型18足，Ⅳ型9足。
　　1.2 手術(shù)方法

　　本組病例全部采用切開復位、可塑形跟骨鈦鋼板內(nèi)固定，取自體骼骨植骨2例。連續(xù)硬膜外麻醉下，單側(cè)骨折者側(cè)臥，雙側(cè)則取俯臥，外側(cè)L型切口，縱行切口位于跟腱和腓骨長短肌之間，水平切口位于外踝尖部和足底皮膚之間，向前達第五跖骨基底處皮膚，注意保護腓腸神經(jīng)和腓骨長短肌腱，銳性剝離，不使用電刀，直達跟骨外側(cè)壁骨膜，翻起皮瓣，用克氏針從皮瓣下方分別鉆入腓骨、距骨、骰骨，以顯露距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)，先用跟骨持骨鉗夾持跟骨結(jié)節(jié)部，將其向后下方牽拉，用血管鉗或小骨膜起子插入骨折處撬撥復位，恢復正常關(guān)節(jié)面，雙手自側(cè)方擠壓跟骨，恢復其高度、寬度、Bohler角，嚴重的骨缺損處予以植骨，選取合適的跟骨可塑型鈦鋼板塑型后安放在跟骨外側(cè)面，擰入螺釘。全層褥式縫合，放置引流管，加壓包扎。
　　1.3 術(shù)后處理

　　術(shù)后抬高患肢，敷料有滲出時及時換藥，引流管一般放置2～3天。術(shù)后應用抗生素預防感染。術(shù)后滿2周拆線，3個月后開始逐漸負重，經(jīng)攝片骨折愈合后棄拐行走。
　　2 結(jié)果

　　本組36例患者均得到隨訪，隨訪時間8～20個月。術(shù)后X線片顯示距下關(guān)節(jié)、Bohler角、Gissane角接近正常，鋼板螺釘無折斷，骨折全部愈合，足外觀基本正常。1例切口邊緣皮膚部分壞死，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合，其余病例傷口無感染及皮片壞死，無鋼板外露;2例出現(xiàn)行走時距下關(guān)節(jié)輕度疼痛。按照Marryland足部評分標準評價手術(shù)效果，結(jié)果：優(yōu)28例，占77.77%，良6例，占16.66%，差2例，占5.55%，優(yōu)良率為94.44%。
　　3 討論

　　3.1跟骨在足踝部生物力學中的重要性已得到認識和重視。跟骨是足內(nèi)、外側(cè)縱弓的共同后臂，骨折后跟骨高度及外形的改變將造成足弓的塌陷;它又是外側(cè)柱的重要后部，對足外形和力學的穩(wěn)定起到重要作用;跟骨上面的3個關(guān)節(jié)面與距骨構(gòu)成距下關(guān)節(jié)復合體，三者呈一定的位置關(guān)系，功能上相互配合，共同維持距下關(guān)節(jié)運動和力學的穩(wěn)定;后關(guān)節(jié)面承受大部分體重，關(guān)節(jié)面的不平整必將造成關(guān)節(jié)軟骨面的損傷;距下關(guān)節(jié)是中后足和踝關(guān)節(jié)運動的重要環(huán)節(jié)，它的損傷將嚴重影響中后足的正常運動功能;跟骨的幾何特征非常重要，跟骨的正常高度和長度是保證足部關(guān)節(jié)正常對位、足弓形態(tài)及穩(wěn)定的重要條件，骨折后的畸形可改變后足力線、中后足關(guān)節(jié)對位和力學特點，改變小腿肌肉的牽拉力矩。跟骨在生物力學方面的重要性決定了正確處理跟骨骨折的重要性和高標準性 目前，大多數(shù)學者及文獻報道都認為涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折在治療上要求盡可能恢復跟骨的距下關(guān)節(jié)面、跟骨的高度、寬度、長度、恢復跟骨結(jié)節(jié)的內(nèi)翻對線;恢復跟骨的Bohler角及Gissane角[1]。對涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折，尤其關(guān)節(jié)面粉碎塌陷的跟骨骨折，用非手術(shù)方法，諸如牽引、手法復位、石膏固定、撬拔很難達到理想的復位;目前多趨向手術(shù)治療[2]。
　　3.2對于涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折，目前臨床多采用切開復位可塑形跟骨鈦鋼板內(nèi)固定。俞光榮等[3]對可塑形跟骨鈦鋼板進行生物力學研究，得出如下結(jié)論：跟骨在該鋼板固定后，大承載能力能達到6 230N，較正常足承載能力高，說明該鋼板能滿足足部的穩(wěn)定性要求?？伤苄胃氢佷摪宓膬?yōu)點有：①結(jié)構(gòu)合理，它由前、中、后三部分構(gòu)成，后部分上、中、下三臂夾角呈30°。前部中部與后部上臂連成夾角為130°，與Gissane角相吻合，可理想地通過螺釘與內(nèi)側(cè)壁，載距突連接夾持、支撐、固定丘部后關(guān)節(jié)面及跟骨前部;后部中臂伸向結(jié)節(jié)部上方，下臂伸向結(jié)節(jié)部下方，能理想地固定體部和結(jié)節(jié)部，維持Bohler角;②鈦板能任意剪切，三維成形，可塑性好，貼合緊密，固定強度大。③鈦合金材料組織相容性好，可降低感染④固定后的骨折跟骨其力學強度與正常跟骨相同，術(shù)后不用外固定[4]。
　　3.3手術(shù)中應注意 ①L形切口轉(zhuǎn)角處應保持圓鈍，避免直角，以防皮瓣壞死，皮瓣分離應在骨膜下銳性剝離，以減少對皮瓣血運的破壞;盡可能不用電刀，以免術(shù)后組織溶解致內(nèi)固定暴露。②跟骨載距突及跟骨丘部盡可能有螺釘固定，因此處骨質(zhì)相對致密，有利于增強固定的可靠性;靠近跟骰關(guān)節(jié)跟骨處螺釘應后傾15度左右，防止螺釘進入跟骰關(guān)節(jié)。跟部皮膚較薄，螺釘不宜過長，以免釘尾刺激軟組織引起疼痛。③跟骨為松質(zhì)骨，骨折后常伴有骨質(zhì)壓縮塌陷，骨折復位后多留有裂隙。多數(shù)學者認為盡管復位后存在一些裂隙，但能依靠螺釘和鋼板維持骨折的復位和固定，Sanders等認為植骨會妨礙關(guān)節(jié)面的良好復位，故不主張植骨[5]，并且植骨后存在植骨并發(fā)癥的風險，因此除非有嚴重的骨缺損，多數(shù)情況下無需植骨。
　　我們認為，對于涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折，選用切開復位可塑形跟骨鈦鋼板內(nèi)固定，可以恢復后關(guān)節(jié)面的平整和跟骨良好的外形，較好地恢復足部的功能，減少后遺癥的發(fā)生。
　　【參考文獻】
　　[1]趙亮，劉長貴，王寶軍,等，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的鋼板內(nèi)固定治療療效及并發(fā)癥分析.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7：239-241.

　　[2]Lim Ev, Leung JP. Complication of intraaticular calcaneal fracture. Clin Orthop, 2001, 391:7-16.

　　[3]俞光榮，梅炯，朱輝，等.可塑形鋼板的生物學研究[J].醫(yī)用生物力學，2001，16(2)：105.