血壓致腎損害的影響因素與治療病

　作者：于志勇　　作者單位：265200 山東省萊陽市中心醫(yī)院腎內(nèi)科

　　【關(guān)鍵詞】 高血壓;腎損害;影響因素;治療

　　高血壓是我國常見的心血管疾病，常引起嚴重的心、腦、腎損害，并危及患者生命，腎臟既是血壓調(diào)節(jié)的重要器官，也是高血壓損害的主要靶器官之一。近二十年來，我國高血壓病患病率呈快速增加趨勢，據(jù)新調(diào)查顯示，目前我國人群總患病率約為11.26%，估計全國有1.6億高血壓患者[1]。而高血壓腎損害所致終末期腎臟病變(ESRD)則在所有病因中占第二位。在過去10年內(nèi)，美國的ESRD發(fā)病率以大約每年9%的速度增長，因高血壓引起的ESRD新患者占28%，因高血壓腎病而進行腎移植的患者占整個腎移植患者的 25%[2]。因此，研究高血壓引起的腎損害，對其盡早診斷和治療，控制高血壓，保護腎臟有著重要意義。近年來對高血壓致腎損害的影響因素與治療取得了較大的進展，綜述如下。

　　1 影響因素

　　1.1 高血壓的嚴重程度、持續(xù)時間

　　高血壓所致腎血管病變因血壓水平可分為“良性小動脈性腎硬化”與“惡性小動脈性腎硬化”，但是絕大多數(shù)臨床所見的高血壓腎血管病變以良性腎小動脈硬化為主?，F(xiàn)已證實血壓水平是發(fā)生腎硬化的獨立危險因素，MRTT試驗(1996)對1.2萬人(男性，35～57歲)長達16年的隨訪結(jié)果顯示，血壓水平與ESRD的發(fā)生呈顯著連續(xù)分級的正相關(guān)關(guān)系。以血壓<120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)為參照，血壓為130～139/85～89 mm Hg、140～159/90～99 mm Hg時的ESRD相對危險度分別為1.9和11.2，而血壓為210/120 mm Hg時其危險度高達22.1[3]。隨著血壓升高，高血壓患者ESRD的危險性呈指數(shù)上升，這充分說明血壓水平是腎臟損害強而有力的危險預測因素和獨立危險因素。發(fā)病時間上，良性小動脈性腎硬化的發(fā)病年齡雖在25～45歲，但高血壓病程往往在10年以上，年齡越大發(fā)病率越高。而惡性小動脈性腎硬化是由于急進性高血壓或惡性高血壓引起腎小動脈彌漫性病變，腎功能不全的發(fā)生率可高達84%～，病情兇險，不及時治療很快進入腎功能衰竭，可導致80%患者在2年內(nèi)死亡[4]。

　　1.2 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)的基因多態(tài)性及血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)受體基因型

　　在高血壓所致血管病變的形成過程中，ATⅡ起重要的作用，因此，人群中ACE基因多態(tài)性的分布有重要意義。我國漢族人群ACE基因DD型占6%(解放軍腎臟病研究所，1996)，英國、法國、德國則分別為40%、27%及25%。目前已明確DD型者，血清ACE活性較高，其血管病變也較重。ATⅡ1型受體基因型對高血壓患者群腎臟功能已亦有顯著性影響，AC基因型或C等位基因可能惡化腎臟功能，這在不同種族之間存在著差異。不同地區(qū)因高血壓造成ESRD的患病率明顯不同。美國高(28.5%)，歐洲次之(13%)，日本低(6%)，我國為7.1%(解放軍腎臟病研究所，1997)，美國黑人高血壓患者ESRD的發(fā)生率約為其白人高血壓患者的6倍更是種族差異的明證[5]。

　　1.3 蛋白尿及血脂

　　高血壓累及腎臟的癥狀多是輕度白蛋白尿。在一項高血壓腎硬化患者參與的的研究中發(fā)現(xiàn)，與尿蛋白排泄<500 mg/24 h的患者相比，尿蛋白排泄較多的患者腎小球濾過率(GFR)下降速度更快。尿蛋白/Cr>0.22的患者GFR下降速率為5 ml•m-1•年-1，<0.22的患者GFR下降速率僅為2 ml•m-1•年-1。尿蛋白>300 mg/24 h的患者是無蛋白尿的患者ESRD發(fā)生及病死率的5倍[6]。血脂異常普遍存在于高血壓腎硬化患者中，其中，高TG、高LDLCH、高低密度LDL和低HDL血癥與高血壓腎臟損害的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。腎活檢證實高CH血癥與高血壓腎硬化的球性硬化具相關(guān)關(guān)系。然而，目前還缺乏降脂治療可以降低高血壓腎損害的發(fā)生及進展的臨床證據(jù)。

　　1.4 其他

　　年齡、性別、體重指數(shù)、血糖、胰島素抵抗、纖維蛋白原濃度、高尿酸血癥、血壓變異性、心率、吸煙以及細胞因子如TGFβ、PAI1、FN、IL1IL6、血漿α顆粒膜蛋白(GMP140)等也在高血壓腎損害中發(fā)揮了重要作用[7]。

　　2 高血壓腎損害的治療

　　2.1 高血壓的非藥物治療

　　戒煙、戒酒或限制飲酒、減輕和控制體重、合理膳食、增加體力活動、減輕精神壓力保持心理平衡。

　　2.2 明確降血壓目標值

　　已經(jīng)明確，降低血壓水平可以延緩GFR下降。在沒有腎損害的高血壓患者，使收縮壓降低到140 mm Hg以下可以預防或延緩高血壓誘發(fā)的腎血管損害，一旦存在腎損害表現(xiàn)，則要求進一步降低血壓。美國腎臟病膳食改良試驗(MDRD)循證醫(yī)學試驗結(jié)果指出，當尿蛋白≥1 g/d時，MAP應控制在125/75 mm Hg以下，當尿蛋白≤1 g/d時，MAP應控制在130/80 mm Hg以下[8]。

　　2.3 藥物選擇

　　許多試驗和臨床研究顯示，雖然患者的血壓得到嚴格的控制，其腎功能仍然逐步惡化。所以選擇合適的抗高血壓藥物，阻止高血壓性腎硬化患者腎臟損害的進一步進展至關(guān)重要。

　　2.3.1 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)該類藥物能通過血流動力學效應及非血流動力學效應兩種途徑延緩腎損害進展。美國黑人腎臟病研究(AASK)試驗證實，與其他藥物相比，無論患者初始的蛋白尿水平如何，ACEI均能延緩高血壓腎病患者蛋白尿的增加，顯著延緩了腎臟疾病的進展。根據(jù)大量的循證醫(yī)學證據(jù)，JNC7ACEI為擁有全部6個強適應證(心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性腎病、預防中風復發(fā))的抗高血壓藥物[9]。因此，從保護腎臟的角度出發(fā)，ACEI應作為控制血壓的藥物。但應注意其升高血鉀及肌酐的不良反應。

　　2.3.2 血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)：該類藥物具有ACEI類似療效，且存在如下優(yōu)點：①作用不受ACE基因多態(tài)性影響;②能抑制非ACE催化產(chǎn)生的ATⅡ致病作用;③促進ATⅡ與AT2R結(jié)合發(fā)揮有益效應。此外，ARB的不良反應也比ACEI輕，適用于ACEI不能耐受的患者，亦為控制血壓的藥物[10]。近年研究發(fā)現(xiàn)ACEI與ARB聯(lián)合應用的療效更好。

　　2.3.3 鈣拮抗劑(CCB)：目前認為，CCB治療高血壓對腎臟的利弊關(guān)鍵要看能否把系統(tǒng)血壓降到目標值。研究表明系統(tǒng)血壓達標后的獲益已能克服其擴張入球小動脈的弊端。此外，CCB還具有一些非血流動力學效應，如減輕腎臟肥大，抑制自由基形成，促進一氧化氮產(chǎn)生，改善線粒體鈣負荷及降低殘存腎單位代謝，改善血管內(nèi)皮細胞功能及抗動脈粥樣硬化等。此外，CCB的降壓作用不受鈉攝入量影響，腎功能衰竭患者仍能應用，而不引起高血鉀癥。

　　2.3.4 其他降壓藥：如利尿藥、β受體阻斷劑及α受體阻斷劑等，都具有血壓依賴性腎臟保護作用。但至今尚未發(fā)現(xiàn)它們具有非血壓依賴性腎臟保護作用。為此，它們在降壓治療上多為配伍用藥。

　　2.3.5 聯(lián)合用藥：對慢性腎臟疾病(CKD)而言，要降壓達標通常需要聯(lián)合用藥。一般來講，至少需要兩種少劑量的藥物。近出版的NKF實踐指南，大多數(shù)的治療方案應包括利尿劑。二氫吡啶類鈣通道阻滯劑不應單獨用于治療伴蛋白尿的CKD患者?？陕?lián)合應用腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)阻斷劑+利尿劑或RAS阻斷劑+CCB或RAS阻斷劑+ CCB+利尿劑3類藥物合用。根據(jù)美國CKD及透析臨床實踐指南的建議，噻嗪類利尿劑用于CKD 1～3期(GFR>30 ml•min•-1•173 m-2)，袢利尿劑用于CKD 4～5期(GFR<29 ml•min-1•173 m-2)[11]。

　　目前，盡管人們對高血壓及其腎損害問題的認識較以往有了進一步的提高，但與國外相比仍有很大差距，且城鄉(xiāng)之間極不均衡。隨著糖尿病、代謝綜合征等危險因素的增加，在有效降壓藥物廣泛應用的今天，高血壓病導致的終末期腎病的發(fā)生率仍呈上升趨勢，提示我們應重視高血壓腎損害的早期干預，其主要內(nèi)容包括重視高血壓及其腎損害的人口篩查、充分有效的控制血壓、防止或減少微量白蛋白尿和蛋白尿以及阻斷RAS。

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