膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體重建術(shù)的研究進(jìn)展

         膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體(Posterolateral complex，PLC)，又稱后外側(cè)角(Posterolateral corner，PLC)。其損傷后導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)翻、脛骨外旋和脛骨后墜等嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)功能障礙，若未能及時診治會造成膝關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)軟骨退變。單純的PLC損傷較少見，大多數(shù)伴有交叉韌帶的損傷，在交叉韌帶損傷的重建手術(shù)中，若忽略了后外側(cè)角損傷的治療，將會導(dǎo)致重建失敗[1]。 
         1　PLC的基礎(chǔ)解剖及生物力學(xué) 
         PLC位于膝關(guān)節(jié)后外側(cè)區(qū)域，鄰近上脛腓聯(lián)合處，組成PLC的結(jié)構(gòu)大致分為三層，淺層包括外側(cè)副韌帶(Lateral collateral ligament，LCL)、豆腓韌帶、弓裝韌帶;中層由腓韌帶和肌腱組成;深層主要是關(guān)節(jié)囊[2]。維持后外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要是LCL、肌腱、腓韌帶，三條韌帶形成“三角”結(jié)構(gòu)，比單平面和單向的結(jié)構(gòu)更具抗外翻和外旋轉(zhuǎn)應(yīng)力優(yōu)勢，三者在維持膝關(guān)節(jié)后外側(cè)區(qū)的穩(wěn)定性上是共同發(fā)揮作用[3]。LCL伸膝時緊張，屈膝時松弛，其穩(wěn)定作用主要在伸膝時體現(xiàn)，如限制膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、脛骨前移和外旋。在選擇性離斷LCL后，膝內(nèi)翻移位占總移位的78%～87%，證明其抗膝內(nèi)翻的重要作用[2]。腓韌帶在膝關(guān)節(jié)伸屈活動中始終保持張力，脛骨上端后外旋時緊張明顯，內(nèi)旋時則松弛，可見腓韌帶主要起到限制脛骨外旋，腓韌帶與肌腱呈“人”字交叉結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)了膝關(guān)節(jié)抗外旋的力量，可見腓韌帶、肌腱在限制脛骨外旋時相互協(xié)同，它們在屈膝30°時限制作用大[4]。 
         2哪些損傷需要重建治療 
         Fanelli等[5]對PLC損傷進(jìn)行了分型：A型：屈膝30°時，外旋增加(較健側(cè)增加10°以上)，但無內(nèi)翻不穩(wěn)，表明腓韌帶、肌腱損傷;B型：屈膝30°時，脛骨外旋增加和輕度的內(nèi)翻增加，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙張5～10 mm，但是內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)檢查LCL終末點(diǎn)是硬性的，表明腓韌帶、肌腱撕裂，LCL部分損傷;C型：屈膝30°時，外旋增加，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙張開10 mm以上，表明腓韌帶、肌腱、LCL撕裂，可能合并交叉韌帶損傷。對于所有的A型和大部分B型PLC損傷均可應(yīng)用非手術(shù)治療，但殘存部分可能松弛，尤其是B型損傷的患者，更為嚴(yán)重的或附加交叉韌帶撕裂或脛骨平臺骨折的B型損傷者應(yīng)該積極行手術(shù)處理。急性的C型PLC復(fù)合損傷好的治療方法是早期(3周內(nèi))直接修補(bǔ)，或修補(bǔ)加強(qiáng)，或所有損傷韌帶的重建。對于陳舊性損傷，無論是孤立性或多發(fā)性韌帶損傷好的治療是在重建合并損傷的交叉韌帶的同時重建PLC，以大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。 
         3哪些韌帶需要重建 
         目前的重建方法都是圍繞LCL、腓韌帶以及肌腱三條韌帶產(chǎn)生的。對于腓韌帶和肌腱中重建哪條韌帶存在爭論。張輝等在新鮮標(biāo)本上進(jìn)行生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)[6]，得知腓韌帶與肌腱作為統(tǒng)一的整體共同控制膝關(guān)節(jié)的外旋穩(wěn)定性，單純重建腓韌帶或肌腱中的一個結(jié)構(gòu)即能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的外旋穩(wěn)定性，但包含肌腱的重建技術(shù)會過度限制膝關(guān)節(jié)外旋穩(wěn)定性，故單獨(dú)對腓韌帶重建接近正常狀態(tài)。KHYoon等[7]通過對術(shù)中重建肌腱與否的兩組患者，取得的臨床效果進(jìn)行對比后，得出肌腱重建與否不會對臨床效果造成顯著影響。單純重建腓韌帶手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，所需要的移植物較少，對膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)干擾較小，故單純重建腓韌帶恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的外旋穩(wěn)定性更占優(yōu)勢。 
         4骨隧道定位點(diǎn)的選擇

         臨床上理想的移植物附著點(diǎn)，應(yīng)保證移植物的長度在膝關(guān)節(jié)屈伸過程中變化小，達(dá)到移植物的等距性[8]。而的等距點(diǎn)是不存在的，因此，臨床上根據(jù)移植物在一定范圍內(nèi)可拉伸的特性提出了生理等距的概念[9](相對于0°時的韌帶長度，屈膝過程中韌帶松弛≤3 mm，韌帶延長≤3 mm)。趙章偉等[10]研究表明，LCL股骨側(cè)附著部的遠(yuǎn)點(diǎn)和前點(diǎn)與其腓骨附著部中心之間變化平均值的大值均≤3 mm;肌腱股骨側(cè)附著部的前點(diǎn)與腓韌帶腓骨附著部中心之間變化平均值的大值≤3 mm;肌腱股骨側(cè)測試點(diǎn)與脛骨側(cè)肌肌腱移行處點(diǎn)之間變化平均值的大值均>3 mm。故在腓骨側(cè)骨隧道選擇附著部中心的情況下，重建LCL和腓韌帶時，股骨側(cè)骨隧道宜定位LCL和肌腱附著部前緣(即前點(diǎn))。肌腱在實(shí)驗(yàn)中選取的固定點(diǎn)均不是等長點(diǎn)。臨床上理想的附著點(diǎn)是保證移植物的長度在膝關(guān)節(jié)屈伸過程中變化小，以免移植物過分的松弛或緊張，故對PLC進(jìn)行等長重建應(yīng)該是較理想的選擇。 
         5術(shù)中膝關(guān)節(jié)屈曲角度 
         由于韌帶隨膝關(guān)節(jié)的伸曲過程中松緊度會發(fā)生變化，那么手術(shù)時膝關(guān)節(jié)固定的角度又是一個影響手術(shù)效果的因素。初始固定時關(guān)節(jié)過于屈曲或伸直的角度會導(dǎo)致韌帶過松或者過緊均會影響手術(shù)效果或?qū)е马g帶斷裂手術(shù)失敗。在相同手術(shù)方式或不同手術(shù)方式的報道中，膝關(guān)節(jié)的屈膝角度均有所不同。大多數(shù)報道中都是以屈膝30°脛骨外翻內(nèi)旋或脛骨中立位后收緊固定移植物。Keith L.Markolf等[11]通過實(shí)驗(yàn)建議給予韌帶30N的初始負(fù)荷同時屈膝30°的情況下予以固定，無需再給脛骨施加額外的內(nèi)旋力矩，因?yàn)轫g帶固定之后，本身的彈性回縮會使脛骨內(nèi)旋。在臨床手術(shù)過程中量化韌帶拉初始負(fù)荷存在一定困難，文獻(xiàn)中都是以“拉緊”一詞來表達(dá)，在目前的PLC重建術(shù)生物力學(xué)研究中仍未有學(xué)者報道以同種重建方式，不同初始負(fù)荷及膝關(guān)節(jié)固定角度的基礎(chǔ)研究。 
         6手術(shù)中的注意事項(xiàng)

         若患者同時有交叉韌帶重建，骨隧道注意避免與交叉韌帶重建隧道相交。手術(shù)入路采用膝外側(cè)“曲棍球柄”切口，必須找到腓總神經(jīng)，將其膠片標(biāo)記加以保護(hù)，避免損傷[12]。骨隧道的出入口處(特別是腓骨隧道)應(yīng)該磨光滑避免韌帶的切割[12]。用螺釘固定移植物時，為了避免移植物移位致后下方，因此，在采用螺釘固定時，應(yīng)根據(jù)隧道的半徑將隧道中心適當(dāng)?shù)囊葡虻乳L點(diǎn)的前方或上方，使得移植物的固定點(diǎn)處于等長點(diǎn)[10]。 
         7小結(jié)與展望 
         根據(jù)目前膝關(guān)節(jié)PLC重建術(shù)的生物力學(xué)研究、臨床隨訪報道并綜合考慮手術(shù)操作難度、手術(shù)創(chuàng)傷大小、所需移植物長度以及對膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)的干擾等因素。目前的重建方式傾向于以腓骨單隧道為基礎(chǔ)的LCL及腓韌帶的解剖重建。但膝關(guān)節(jié)PLC是由動、靜兩部分組成，目前臨床上報道的各種重建手術(shù)方式均是對PLC的靜態(tài)功能的恢復(fù)，由于肌腱無法達(dá)到真正意義上的解剖重建，對于動態(tài)功能缺失后的影響及如何恢復(fù)需進(jìn)一步的研究。 
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