嗅溝腦膜瘤的顯微外科治療

　　【關(guān)鍵詞】 嗅溝腦膜瘤;縱裂額下聯(lián)合入路;手術(shù)方式;顯微外科手術(shù)

　　嗅溝腦膜瘤是一種常見的顱底腫瘤，起源于嗅神經(jīng)溝及其附近的篩板，發(fā)病率占顱內(nèi)腦膜瘤的8%～13%[1]，女性發(fā)病率大于男性[2];因其位置深在，生長緩慢，早期診斷率低;與嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、大腦前動脈及分支、下丘腦等重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，手術(shù)治療較為困難[3]。我科經(jīng)縱裂額下聯(lián)合入路顯微手術(shù)治療嗅溝腦膜瘤23例，效果良好，報告如下。
　　1　資料與方法
　　1.1　一般資料
　　我科2006年1月至2010年12月，經(jīng)額縱裂入路手術(shù)治療嗅溝腦膜瘤患者23例，男9例，女14例;年齡28～65歲，平均年齡43.7歲;病程1個月～8年，平均3.4年。間斷性頭痛伴入院前加重20例，嗅覺減退或喪失18例，視力下降7例，精神異常6例，肢體乏力4例，癲癇1例，查體發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫11例。
　　1.2　影像學(xué)檢查
　　所有患者均經(jīng)CT和MRI確診，CT提示病變呈類圓型等或稍高密度影，邊界清楚，明顯強化;頭部MRI檢查呈等T1及等或長T2信號影，信號均勻，明顯強化，周圍有不同水腫帶，CTA及MRA提示大部分患者的雙側(cè)大腦前動脈不同程度受推擠移位，腫瘤直徑3～10 cm。
　　1.3　手術(shù)治療

　　所有患者均在全麻下采用發(fā)際內(nèi)雙額冠狀切口，原則上以右側(cè)單額骨瓣為主，若腫瘤以左側(cè)生長優(yōu)勢明顯則行左額骨瓣，骨窗均過中線，下緣盡可能靠近眉弓，術(shù)中如果額竇開放，應(yīng)將額竇內(nèi)黏膜刮除電灼，用慶大霉素骨蠟嚴(yán)密封閉。硬膜“十”字形剪開吊起，顯微鏡下用自動牽開器腦壓板將額葉向外上方抬起，沿縱裂額底交界區(qū)逐漸進(jìn)入探查腫瘤，暴露腫瘤上極，距腫瘤上極0.5 cm處切開大腦鐮，原則上不結(jié)扎上矢狀竇，向兩側(cè)分離暴露腫瘤界面;沿前顱窩底顯微鏡下先電凝切斷腫瘤在篩板處的附著點，然后分塊切除腫瘤;若腫瘤巨大難以顯露附著點，則先行囊內(nèi)切除前上極，顯露出的附著點予以離斷腫瘤主要供血，再分塊切除剩余腫瘤。當(dāng)腫瘤大部分切除后，前顱窩底顯露更為寬廣，后仔細(xì)分離并切除與視神經(jīng)、下丘腦和頸內(nèi)動脈關(guān)系密切的腫瘤后下極。處理腫瘤后下極時，操作要輕柔小心，清楚地辨認(rèn)下丘腦、視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動脈和大腦前動脈及前交通動脈，以防止損傷。術(shù)后常規(guī)監(jiān)護(hù)，對癥、脫水及防治癲癇治療。
　　2　結(jié)果

　　腫瘤切除情況按simpson分級Ⅰ級7例，Ⅱ級13例，Ⅲ級3例;1例出現(xiàn)額葉腦梗死，考慮前動脈痙攣，予以對癥2周后好轉(zhuǎn);2例出現(xiàn)一過性尿崩，予以間斷腦垂體后葉素皮下注射及支持治療后好轉(zhuǎn)，無死亡病例。術(shù)后病理報告纖維型5例;內(nèi)皮型7例;血管化生型3例;砂粒型5例;混合型3例。 術(shù)后隨訪6個月～3年，常規(guī)行顱腦CT或MRI檢查，腫瘤均無復(fù)發(fā)，術(shù)前頭痛癥狀改善，有視力下降者較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，精神異常者完全好轉(zhuǎn)6例，嗅覺較術(shù)前改善3例，其余無變化。
　　3　討論

　　嗅溝腦膜瘤起源于嗅神經(jīng)溝及篩板部的蛛網(wǎng)膜，基底部與前顱窩的硬腦膜緊密相連，生長緩慢，位于腦外。初以一側(cè)多見，左右兩側(cè)發(fā)生幾率相似，隨后沿前顱底向前后或雙側(cè)發(fā)展，可突入顱底、鞍區(qū)、Ⅲ腦室、縱裂或額葉內(nèi)，影響視神經(jīng)、嗅神經(jīng)、腦垂體、下丘腦、頸內(nèi)動脈、大腦前動脈-前交通支復(fù)合體。因其生長速度慢，病程長，早期癥狀不明顯。初嗅覺減退及一側(cè)嗅覺喪失較為特異，但可因?qū)?cè)代償和患者的逐漸適應(yīng)而被忽視;幾乎所有患者早期都有間歇性頭痛的病史，可能是腫瘤對顱底硬腦膜的刺激引起，但因不特異門診常以功能性頭痛或鼻炎予以治療，當(dāng)腫瘤體積增大引起高顱壓頭痛時處理已比較棘手;嗅溝腦膜瘤可突入額葉，但因其處于啞區(qū)，額葉癥狀及陽性體征不明顯，有的患者出現(xiàn)無欲、淡漠等早期性格改變時未引起重視而錯失了早期診斷的機(jī)會;如果腫瘤位置向鞍結(jié)節(jié)方向生長，可能會有早期視力改變或視野缺損[4];部分患者可因腫瘤壓迫導(dǎo)致額葉水腫誘發(fā)癲癇的可能;因現(xiàn)階段醫(yī)療資源的局限，無法進(jìn)行大規(guī)模的篩查，重視以上提到的癥狀對早期診斷嗅溝腦膜瘤有很大的幫助，能早期診斷自然也就降低了手術(shù)難度及并發(fā)癥的發(fā)生，提高了治愈率。
　　嗅溝腦膜瘤直徑>3 cm者一般被認(rèn)為是大型腦膜瘤[5]。手術(shù)是治療這類巨大腫瘤的有效方法。手術(shù)入路的選擇取決于腫瘤的位置和大小及生長方向等。常見的手術(shù)入路主要有：經(jīng)額下入路、經(jīng)翼點入路、縱裂入路、眉弓鎖孔入路[6]。傳統(tǒng)認(rèn)為雙側(cè)對稱性生長的大型腫瘤采用雙側(cè)額下入路;單側(cè)生長的腫瘤以及生長不對稱的腫瘤(如腫瘤的對側(cè)部分小于整個腫瘤體積的1/3)，可行單側(cè)額下入路;腫瘤較小且位置特別靠后或累及鞍結(jié)節(jié)時采用翼點入路或眉弓鎖孔入路。我們認(rèn)為醫(yī)師對相應(yīng)術(shù)式的熟程度更是決定因素，本組腫瘤直徑均>3 cm，我們選用的入路均采用雙額冠狀切口單額骨瓣開顱，經(jīng)額下及縱裂聯(lián)合入路相結(jié)合，均取得了很好的效果。手術(shù)要點：(1)冠狀切口沿發(fā)際后1.5 cm左右處與發(fā)際相似呈波浪形兩側(cè)止于翼點，骨瓣骨緣低至眉弓水平，充分暴露中線結(jié)構(gòu)(骨瓣跨中線)，以自動牽開器在額底及縱裂交匯處逐漸向外上方牽開腦組織。(2)原則上不離斷矢狀竇，在距腫瘤上極0.5 cm處切開大腦鐮，大腦鐮可適當(dāng)牽向?qū)?cè)，可以保證足夠的操作空間。(3)在顯微鏡下由淺入深，從內(nèi)到外的順序進(jìn)入，逐漸暴露腫瘤、額底及前縱裂的結(jié)構(gòu)。腫瘤體積較小時應(yīng)先分離腫瘤基底部，減少從硬腦膜及篩板的血供，然后沿蛛網(wǎng)膜與腫瘤間隙向兩側(cè)及后方分離切除腫瘤;對于巨大腫瘤，由于腫瘤的遮擋，先處理篩板處的腫瘤基底是十分困難的，此時先選擇腫瘤前極及上極迅速分塊切除以縮小腫瘤體積，然后就可有足夠空間沿顱底自前向后處理腫瘤的主要供血動脈(篩前、篩后動脈)以控制和減少出血，后分別沿腫瘤包膜與蛛網(wǎng)膜間隙切除兩側(cè)和后極。(4)腫瘤切除干凈后可清楚看到前顱底的諸結(jié)構(gòu)如頸動脈、視神經(jīng)、視交叉、大腦前動脈等結(jié)構(gòu)。通過本組病例，額下縱裂入路較傳統(tǒng)的翼點入路和單純額下入路有一定的優(yōu)勢，我們的體會是：(1)額下縱裂入路通過向外上方牽開程度較小就可利用自然間隙在短的距離到達(dá)前顱底，方便地釋放縱裂池、鞍上池的腦脊液降低顱內(nèi)壓，(如有必要可從外側(cè)釋放側(cè)裂池的腦脊液)可大程度減少術(shù)中因暴露不佳或腦腫脹而對正常額葉的切除;能充分大限度暴露腫瘤。操作過程腦壓板的移動調(diào)整要輕柔避免反復(fù)、過度牽拉額葉腦組織以免加重術(shù)后腦水腫及產(chǎn)生新的精神癥狀。(2)該入路對腫瘤的前上極暴露清楚，且和周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系容易判斷，切除腫瘤時整體感強，在處理巨大腫瘤時，可安全快速地沿前顱底正中向蝶骨平臺方向切除腫瘤的前極和上極，盡早顯露腫瘤基底控制腫瘤血供，減少因出血對周圍重要組織結(jié)構(gòu)的判斷不清而致?lián)p傷幾率，減少了出血及手術(shù)時間。(3)更易直視下分離于處理腫瘤后下部分，嗅溝腦膜瘤后下部分的切除是整個手術(shù)的關(guān)鍵[7]，直接影響手術(shù)效果，在腫瘤前上極和雙側(cè)大部切除后可調(diào)整自動牽開器將前縱裂分開，顯出雙側(cè)大腦前動脈的A2段，由后向前暴露前動脈近側(cè)端，在直視下分離前動脈及重要穿支血管并予以保護(hù)，在顯微鏡下盡量沿瘤周蛛網(wǎng)膜間隙，銳性分離腫瘤包膜，逐漸將腫瘤后極與第三腦室前部、丘腦下部、頸內(nèi)動脈、大腦前動脈和視神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)分離開，從而達(dá)到腫瘤全切的目，對參與腫瘤供血的分支可準(zhǔn)確電凝切斷故本入路對顯露及保護(hù)前動脈、避免對下丘腦的盲目過度牽拉及穿支血管的保護(hù)較其他入路更直觀、方便。(4)對嗅神經(jīng)的保護(hù)效果各家報道數(shù)據(jù)不同，在可能的情況下，沿嗅神經(jīng)的走行進(jìn)行解剖蛛網(wǎng)膜松解嗅神經(jīng)并史之和腫瘤分離，從而得到保留嗅神經(jīng)的目的，術(shù)前嗅覺正常和稍減退的患者往往是腫瘤較小、單側(cè)生長或部分偏側(cè)生長，可能有嗅絲未被完全扯斷或另一側(cè)嗅絲未被破壞，此時保留嗅覺可能性更大。雙側(cè)對稱生長的大型嗅溝腦膜瘤尤其在術(shù)前嗅覺已完全喪失者，嗅覺的保留基本不可能，無需考慮嗅神經(jīng)的保留問題。但嗅覺喪失后可由味覺部分替代，可以部分抵消對患者生活質(zhì)量的影響。因此要盡可能全切腫瘤及受侵的硬膜和篩板，這是降低復(fù)發(fā)率的根本措施[7]，我們認(rèn)同這一觀點，嗅覺的保留不應(yīng)成為腫瘤全切除的阻礙。本組23例雙側(cè)嗅溝腦膜瘤患者中，有3例術(shù)嗅覺較術(shù)前改善，說明大型嗅溝腦膜瘤中可能會有部分嗅神經(jīng)得以保留，但總體來說本術(shù)式對嗅覺的保留未必會好于其他術(shù)式。(5)怎樣防止術(shù)后腦脊液漏在嗅溝腦膜瘤切除中很重要，腫瘤切除術(shù)中處理基底硬腦膜或腫瘤侵入篩竇的情況下容易引起篩竇的開放。本入路可較方便、無角度地選用骨蠟、自體脂肪或筋膜修補或重建顱底。
　　總之，我們認(rèn)為對于嗅溝腦膜瘤，尤其是巨大腫瘤雖然顱底聯(lián)合縱裂入路切口大、但其顱內(nèi)操作充分利用了腦的自然間隙，是符合現(xiàn)代顯微神經(jīng)外科理念的，是一種較好的術(shù)式，加以盡早、正確診斷;嫻熟的顯微手術(shù)技巧可進(jìn)一步提高嗅溝腦膜瘤的治愈率，減少或避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。
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