腔內(nèi)技術在雙側上尿路結石致腎功能不全治療中的應用

　　 作者：匡載星,肖宏湖,簡繼文 作者單位：江西省萬安縣人民醫(yī)院,343800

　　【摘要】 目的 探討腔內(nèi)技術在雙側上尿路結石致腎功能不全治療中的應用價值和體會。方法 回顧分析應用輸尿管鏡及經(jīng)皮腎鏡治療38例雙側上尿路結石致腎功能不全患者的診治。結果 28例患者術后血Cr、 BUN降至正常，8例血Cr BUN分別穩(wěn)定于135—286mmol/L、7.7—12 mmol/L，1例未愈出院，1例死亡出院。結論 腔內(nèi)技術損傷小，并發(fā)癥少，應作治療，對不能及時解除梗阻的患者應采取有效引流。
　　【關鍵詞】 輸尿管鏡取石術(URL) ,經(jīng)皮腎穿刺取石術(PCNL) ,腎功能不全,上尿路結石
　　泌尿系結石可引起尿路梗阻，如不及時處理，終會導致腎功能損害，雙側上尿路結石引起的急性梗阻是導致腎功能不全，甚至尿毒癥的重要原因。我院2003年1月至2010年6月共收治雙側上尿路結石患者38例，效果滿意?，F(xiàn)報告如下：
　　1.對象與方法
　　1.1臨床資料

　　本組38例，男26例，女12例，年齡20—65歲，平均47.6歲。雙側腎結石8例，雙輸尿管結石5例，雙腎雙輸尿管結石2例，雙腎結石一側輸尿管結石 4例，一側腎結石雙輸尿管結石10例，一側腎結石對側輸尿管結石7例，一側腎無功能或腎切除，對側腎或輸尿管結石2例，有結石手術史9例。臨床表現(xiàn)為腰痛 32例，無尿2例，少尿8例，惡心嘔吐28例，發(fā)熱3例，重度貧血3例，浮腫8例，高血壓5例，血高于正常10例，反復尿路感染者10例，實驗室檢查尿比重小于1.005者20例。BUN9.5—48.5mmol/L，平均17.2 mmol/L Cr178 umol/L—1790 umol/L，平均542 umol/L 。尿培養(yǎng)陽性16例，多為大腸桿菌、變形桿菌。所有患者均行KUB，B超檢查及選擇性行CT檢查，逆行插管造影檢查，經(jīng)皮腎穿刺引流后再行造影檢查。B超檢查陽性率(94.7%)。
　　1.2治療方法

　　圍手術期及時糾正酸中毒及水電解質(zhì)紊亂，糾正貧血，控制血壓，應用無腎毒性抗生素防治感染及其它支持治療。所有患者均行手術治療，其中行經(jīng)反腎造瘺或輸尿管鏡下插管引流再行PCNL5例;經(jīng)血液透析等內(nèi)科綜合治療后再行URL或PCNL3例;單側URL加對側PCN再行PCNL5例;一期雙側URL8例;一側URL再行對側PCNL10例;雙側分次分期PCNL6例。
　　2.結果

　　出院時36例患者癥狀消失或明顯緩解，1例未愈出院，1例死亡。癥狀消失或明顯緩解的36例患者中5例Cr、BUN仍輕度升高，31例患者隨診6月至1 年，Cr、BUN正常為28例;3例Cr、BUN升高者分別維持在135—286umol/L、7.7—12 mmol/L。KUB及IVP、B超提示腎積水明顯減輕或消失，腎結石復發(fā)2例，一側腎萎縮2例，腎結石殘留3例，殘留結石位于腎盞中，不影響尿液的排泄。
　　3.討論

　　雙側上尿路結石梗阻引起的急性腎功能衰竭治療的目的是外科處理解除梗阻，保護腎功能。有研究表明，急性梗阻的患者腎功能89%是可逆的[1]。腎功能的恢復程度與梗阻時間相關，及時有效地解除尿路梗阻是治療本病的關鍵。對梗阻時間長、腎積水重的患者，選擇創(chuàng)傷小、時間短的手術方法積極引流。比如經(jīng)皮腎造瘺(PCN)、輸尿管鏡下逆行置管引流，進一步配合血液透析等內(nèi)科綜合治療，改善患者的一般情況，為以后進一步行PCNL，成功治療這類急危重患者奠定基礎。文獻報道完全梗阻36小時內(nèi)解除梗阻，腎小球濾過率和腎小管功能可望全部恢復;梗阻超過2周者，45%—50%可恢復;超過3周者，15%—30%可恢復;若超過6周，則很難恢復[2]。本組接受腔鏡治療的38例患者中 28例(74%)腎功能恢復正常，治療效果良好，也進一步說明腔內(nèi)技術的應用越來越靈活。
　　雙側上尿路結石而形成的急性梗阻患者，全身情況差，貧血、凝血功能障礙，腎組織充血水腫，開放手術損傷大，恢復慢。本文資料提示，URL同時處理雙側輸尿管中下段結石，侵襲性小，成功率高，安全有效，在處理急性梗阻性腎衰中占有重要地位，對于結石梗阻于輸尿管中下段患者，應作為治療。同時上尿路結石不能馬上經(jīng)輸尿管鏡進行操作以解除梗阻者，PCN是安全和必需的，而且造瘺口為日后進行腎結石碎石取石治療提供了通道，但要注意，考慮到為了日后進一步碎石取石治療方便的需要，穿刺引流部位盡可能選擇經(jīng)腎后盞組進行[3]。本組行PCN后再次PCNL或一次性PCNL均系腔內(nèi)技術的運用，且達到了滿意的效果。
　　急性梗阻所致的急性腎功能不全，經(jīng)外科處理后功能多能迅速恢復;慢性腎功能不全的患者血肌酐值雖然不如急性腎功能不全患者高，但治療后血肌酐下降不明顯或有輕度升高。本組患者28例Cr、BUN恢復正常，8例Cr、BUN分別在135—286 umol/L、7.7—12 mmol/L之間。我們認為慢性腎功能不全患者其原因是部分腎功能因長期梗阻造成不可逆損害，雖然梗阻解除了，但功能不能恢復。因此應用腔內(nèi)技術處理雙側上尿路結石仍需遵循以下原則：(1)雙側輸尿管結石，如總腎功能好，先處理梗阻嚴重的一側，如果總腎功能較差，則處理腎功能較好的一側，條件許可，可雙側同時手術。(2)雙側輸尿管結石的客觀條件相似，先處理主觀癥狀較重或技術上容易處理的一側。(3)一側輸尿管結石一側腎結石，先處理輸尿管結石。(4)雙腎結石，一般先處理容易處理且安全的一側，如果腎功能差，梗阻重，建議先行PCN，腎功能改善后再處理結石。(5)孤立腎上尿路結石或雙上尿路結石致急性梗阻性無尿，只要情況許可，都應及時外科處理。(6)尿毒癥期上尿路結石患者，建議先血流透，病情好轉后再處理結石[4]。
　　雙側尿路梗阻易引起腎功能不全，甚至尿毒癥等腎功能損害，需盡早診斷和處理。KUB、B超檢查便捷，可使90%以上的患者獲得確診，應予[5]。本組患者均行B超檢查，其中陽性率94.7%，與以上結果相符。同時對確診困難患者，可進一步使用腔內(nèi)技術逆行插管造影或穿刺順行造影檢查。
　　隨著腔內(nèi)泌尿外科手術器械和技術的不斷發(fā)展和日益成熟，輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡等微創(chuàng)技術已能處理大部分泌尿系結石，且療效高、損傷小，并發(fā)癥少，患者恢復快，大部分腎功能不全患者甚至尿毒癥患者可以耐受。本組36例患者行微創(chuàng)手術治療效果良好，因此，腔內(nèi)技術應作為梗阻性腎功能不全，尿毒癥患者的方法。
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