單鼻孔蝶竇入路顯微切除垂體腺瘤

　　【關(guān)鍵詞】 垂體腺瘤;顯微外科手術(shù);單鼻孔;經(jīng)蝶竇入路
　　垂體瘤是神經(jīng)外科常見病，手術(shù)入路主要有經(jīng)蝶竇入路、經(jīng)顱底入路，隨著顯微技術(shù)進(jìn)步，95%的垂體瘤可經(jīng)蝶竇手術(shù)切除。單鼻孔經(jīng)碟手術(shù)因手術(shù)通道狹長，術(shù)野周圍有頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)管、腦組織等重要結(jié)構(gòu)，術(shù)中若手術(shù)通道發(fā)生偏移，可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。
　　1　資料與方法
　　1.1　一般資料
　　本組患者50例，男24例，女26例;年齡16～63歲，平均年齡37.8歲。臨床表現(xiàn)：視力下降及視野缺損40例，閉經(jīng)19例，泌乳20例，肢端肥大10例，庫欣綜合征5例。放射免疫內(nèi)分泌學(xué)檢查：生長激素(GH)增高10例，泌乳素(PRL)增高20例，促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)增高，促甲狀腺激素增高(TSH)增高或卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)增高16例，內(nèi)分泌功能正常4例。
　　1.2　影像學(xué)檢查
　　均有顱腦CT及MRI檢查，CTA檢查15例，所有病例蝶鞍均擴(kuò)大，其中30例腫瘤向蝶竇內(nèi)侵犯。腫瘤大直徑1.0～2.0 cm 23例，2.1～3.0 cm 27例，>3.0 cm12例。手術(shù)方法：全麻后，患者仰臥位，頭后稍仰并向右偏轉(zhuǎn)。常規(guī)選擇經(jīng)右側(cè)鼻孔入路。顯微鏡下觀察中鼻甲及與鼻中隔通道，擴(kuò)鼻器插入鼻中甲與鼻中隔間稍作擴(kuò)張，尋找右側(cè)蝶竇前壁及開口，找到后將擴(kuò)鼻器插入蝶竇前壁及骨性鼻中隔根部，用擴(kuò)鼻器將鼻中隔自鼻根部折斷連同對側(cè)鼻黏膜一同推向?qū)?cè)。電凝鼻黏膜撕裂處止血并使黏膜回縮充分暴露中線部位的碟嵴。固定擴(kuò)鼻器，找到蝶竇開口后咬開梨骨和蝶竇前下壁，骨窗大小1.5 cm×1.5 cm，進(jìn)入蝶竇。切除蝶竇黏膜，鑿開鞍底，開窗1 cm×1 cm，常規(guī)穿刺鞍底硬腦膜無出血后，“+”字切開硬模，逐步切除腫瘤，腫瘤基本切除干凈后，囑麻醉師改變呼吸模式以提高顱內(nèi)壓，待鞍上腫瘤降入術(shù)野后繼續(xù)切除，直至鞍隔下降完全。術(shù)閉以止血紗布和明膠海綿填塞術(shù)腔。退出擴(kuò)張器，檢查鼻腔，復(fù)位鼻中隔，雙鼻腔油紗條填塞2～3 d。
　　2　結(jié)果

　　全組50例中，全切43例，次全切5例，部分切除2例。術(shù)前視力障礙40例中，術(shù)后視力視野改善者35例。術(shù)后出現(xiàn)一過性尿崩9例，遲發(fā)性低氧血癥3例，均經(jīng)過處理后治愈。部分患者術(shù)后1周內(nèi)鼻腔可間斷流出少許分泌物，均自愈。無腦脊液漏及腦膜炎。
　　3　討論

　　3.1　術(shù)前研究影像資料，了解手術(shù)相關(guān)結(jié)構(gòu)解剖特點
　　術(shù)前顱腦CT多平面重建及顱腦MRI圖像(冠狀面)能顯示蝶竇前正中嵴與腫瘤及雙側(cè)頸內(nèi)動脈的關(guān)系，術(shù)中可據(jù)此確定鞍底骨窗的側(cè)方位置。術(shù)前要研究顱腦MRI及鞍區(qū)CT片，了解蝶竇大小、蝶竇內(nèi)隔位置、偏斜程度、鞍底在蝶竇內(nèi)暴露的范圍，認(rèn)識鞍底與蝶骨平臺形成的夾角及鞍底與斜坡形成的夾角。據(jù)顱腦MRIT2圖像信號判斷腫瘤硬度，有無卒中。術(shù)中上述資料可指導(dǎo)對視神經(jīng)管、頸內(nèi)動脈隆起及鞍底的定位及腫瘤的切除。
　　3.2　術(shù)中準(zhǔn)確辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)

　　在鼻腔期鼻甲是明顯的解剖標(biāo)志，蝶竇開口位于鼻中甲及上鼻道的后部，可根據(jù)術(shù)前影像顯示的鼻中甲與蝶竇腔的關(guān)系指導(dǎo)術(shù)中尋找蝶竇開口位置。蝶竇口是重要的定位標(biāo)志，他不但是蝶竇前下壁開窗的上界標(biāo)志，同時可幫助定位蝶竇前下壁，而且可提供一方便的進(jìn)入蝶竇初始通道，只需要向內(nèi)下咬開蝶竇前下壁便能滿意顯露蝶竇內(nèi)結(jié)構(gòu)，但蝶竇口位置和形態(tài)因蝶竇氣化程度不同變異較大[1,2]，有時甚至單側(cè)缺如，必須同時借助蝶竇前壁解剖形態(tài)進(jìn)一步定位。在蝶竇前壁黏膜剝離后，可根據(jù)典型的由蝶竇鷹嘴及前正中嵴(鼻子)、蝶竇開口(眼睛)所構(gòu)成的“船頭征”來進(jìn)一步確認(rèn)蝶竇前壁[3]，進(jìn)入蝶竇腔后，應(yīng)以殘存的蝶竇前正中嵴為標(biāo)志確定鞍底骨窗側(cè)方位置，同時根據(jù)顱腦CT多平面重建或頭顱失狀位MRI顯示的鞍底與蝶骨平臺和斜坡形成的前后兩夾角確定鞍底骨窗前后位置，鞍底骨窗前界不能超過鞍底與蝶骨平臺形成的前夾角，后界不能超過鞍底與斜坡形成的后夾角。進(jìn)入鞍內(nèi)期后，根據(jù)鞍隔下降情況判斷腫瘤切除程度，鞍隔下降完全表明腫瘤切除，同時結(jié)合30°內(nèi)鏡觀察瘤床切除殘余腫瘤。
　　3.3　腫瘤切除技術(shù)要點
　　鞍底硬模切開前后界為海綿前后間竇，兩側(cè)界為海棉竇內(nèi)側(cè)壁，硬模打開后為防止鞍隔過早塌陷影響腫瘤切除，腫瘤切除應(yīng)按以下順序，先在顯微鏡下切除鞍底部位腫瘤組織，然后刮出左右兩側(cè)海綿竇旁腫瘤組織，再刮出鞍上后上方腫瘤組織，后刮出鞍上前上方腫瘤組織[4]。腫瘤向側(cè)方生長侵入海綿竇者可增大刮匙前端弧度，深入到海綿竇刮出腫瘤。術(shù)中鞍隔下降明顯提示腫瘤已完全或次切除，若鞍隔不下降或下降不完全提示仍有腫瘤殘余，結(jié)合30°內(nèi)鏡觀察瘤床切除殘余腫瘤。垂體組織在鏡下呈桔紅色，術(shù)中切除腫瘤過程中要及時識別保護(hù)。蝶鞍內(nèi)操作應(yīng)輕柔、有序，過度操作會損傷正常垂體組織及垂體柄引起尿崩或內(nèi)分泌功能紊亂。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　1　周定標(biāo)主編.顱底腫瘤手術(shù)學(xué).第1版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1997.31-33.

　　2　王忠誠主編.神經(jīng)外科臨床解剖學(xué).第1版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001.101-105.

　　3　王守森，魏梁峰，陳鴻頡，等.經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路手術(shù)的解剖標(biāo)志觀察.福州總醫(yī)院學(xué)報，2007,14：110-111.

　　4　蔡梅欽，秦峰，郭英.伴甲介型、鞍前型蝶竇的垂體腺瘤經(jīng)碟入路手術(shù)治療研究.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2010,9：1122.