急性早幼粒細(xì)胞白血病維持治療的遠(yuǎn)期療效觀察

　　作者：李湘新,陳學(xué)良△,王魯群,李顥,侯明　　作者單位：山東濟(jì)南，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院血液科

　　【關(guān)鍵詞】 急性早幼粒細(xì)胞白血病 維持治療 遠(yuǎn)期療效

　　全反式維甲酸 (al-trans retinoic acid, ATRA )聯(lián)合化療治療急性早幼粒細(xì)胞白血病 (acute promyelocyte leukemia, APL )可獲得 90%以上的完全緩解(complete response,CR )率 , 但 CR后仍有約 30%的患者在 5年之內(nèi)復(fù)發(fā) 。合理的緩解后治療方案是獲得長(zhǎng)期無(wú)病生存 (disease free survival,DFS )乃至治愈的關(guān)鍵 ,選擇佳的緩解后治療策略有望進(jìn)一步提高 APL的療效。自2002年以來(lái)本院分別應(yīng)用ATRA、復(fù)方黃黛片與標(biāo)準(zhǔn)化療三者交替，以及 ATRA與小劑量化療(MTX+6-MP)交替作為 APL的緩解后治療方案 ,對(duì)兩組患者的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行了比較。
　　1資料與方法
　　1.1 病例選擇自2002年7月—2008年6月收入本院的APL初治患者，除去非t(15,17)(15q22;17q21)及早期死亡病例，可供統(tǒng)計(jì)的患者共70例，男38例，女32例，根據(jù)臨床表現(xiàn)、細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)染色按照FAB分型標(biāo)準(zhǔn)診斷，且經(jīng)過(guò)染色體核型分析及PML/RARα融合基因確診。
　　1.2治療方案

　　1.2.1誘導(dǎo)緩解及鞏固治療參照文獻(xiàn)[1]，將所有確診的APL患者分為：低危組(WBC≤10.0×109/L，PLT>40×109/L)、中危組(WBC≤10.0×109/L，PLT≤40×109/L)、高危組(WBC> 10.0×109/L，PLT≤40×109/L)進(jìn)行分層治療。低?；颊邌斡肁TRA 45mg/(m2·d)直至血液學(xué)CR。中?；颊卟捎肁TRA+DNR40mg(m2·d)×3d，治療期間注意DIC指標(biāo)的變化，白細(xì)胞的波動(dòng)，若單用蒽環(huán)類(lèi)藥物化療力度不足時(shí)可用DA[DNR 40 mg/(m2·d)×3d，Ara-c150mg/(m2·d)×7d]方案。高?；颊哌x用ATRA+DA方案+亞砷酸(10mg×7~10d)三種聯(lián)合方案。誘導(dǎo)治療的同時(shí)，有出凝血異常者在肝素使用的同時(shí)加強(qiáng)血小板、冷沉淀輸注，提高纖維蛋白原水平，糾正DIC及白細(xì)胞栓塞綜合征，發(fā)熱者同時(shí)強(qiáng)效抗生素聯(lián)用，加強(qiáng)保肝等輔助治療，以降低早期死亡率。達(dá)到CR1的患者，CR1后用DA方案[DNR 40 mg/(m2·d)×3d，Ara-c 150mg/(m2·d)×7d]及MA[MAT 8~10 mg/(m2·d)×3d，Ara-c 150mg/(m2·d)×7d]方案序貫鞏固化療2個(gè)療程，經(jīng)PML/RARα融合基因檢測(cè)后進(jìn)入維持治療。
　　1.2.2分組維持治療試驗(yàn)組共40例，男22例，女18例;中位年齡33(12~63)歲。對(duì)照組共30例，男16例，女14例;中位年齡34(15~65)歲。兩組患者確診時(shí)臨床特征及血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　1.2.2.1試驗(yàn)組復(fù)方黃黛片5粒/次，日3次×1月;間歇1月;ATRA 10mg/次,日3次×1月，間歇1月;標(biāo)準(zhǔn)化療(DA、MA、AA、HA等)1療程。間歇1月后重復(fù)此序貫治療。年間歇1個(gè)月，第二年間歇2個(gè)月，第三年間歇3個(gè)月，后依此類(lèi)推，長(zhǎng)期維持治療。
　　1.2.2.2對(duì)照組ATRA 10mg/次,日3次,每3個(gè)月口服15d;同時(shí)每周1次MTX 30mg和每天服用6-MP 50mg, 每日3次。
　　1.2.3中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CSNL)的防治 治療期間行腰穿，鞘內(nèi)注射MTX 10mg加地塞米松5mg預(yù)防腦膜白血病，每6個(gè)月1 次。
　　1.2.4微量殘留病的監(jiān)測(cè)患者治療前、CR后鞏固治療期間及維持治療期間2年內(nèi)，至少每3個(gè)月進(jìn)行1次RT-PCR，檢測(cè)PML/RARα融合基因的轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物，2年后每6個(gè)月檢測(cè)1次至少2~3年。若檢測(cè)為陽(yáng)性，則開(kāi)始用亞砷酸進(jìn)行挽救性治療，若為陰性，則繼續(xù)維持治療。挽救性治療后再次達(dá)到CR(CR2)者重新開(kāi)始鞏固及維持治療(方案同上)，并定期監(jiān)測(cè)PML/RARα融合基因變化。
　　1.2.5不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)治療期間定期作血常規(guī)及骨髓檢查，定期監(jiān)測(cè)出凝血功能、肝腎功能和心電圖檢查，觀察有無(wú)皮膚黏膜、神經(jīng)、消化、呼吸、心血管等變化。
　　1.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參照張之南等[2]主編的第2版《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)價(jià)。
　　1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，中位數(shù)比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)，生存率分析采用Kaplan-Meier生存曲線法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
　　2結(jié)果

　　2.1不同治療組療效分析試驗(yàn)組40例患者采用序貫治療后CR1期達(dá)1、2、3、4、5年的分別為6、7、13、5 、8例，中位CR1期為49(10~58)個(gè)月。1例于CR1后20個(gè)月因犬咬傷肌注狂犬疫苗后復(fù)發(fā)死亡。該組復(fù)發(fā)率為2.5%， CCR率為97.5%。對(duì)照組30例患者采用序貫治療后CR1期達(dá)1、2、3、4、5年的分別為5、6、4、5 、6例，中位CR1期為43(8~60)個(gè)月。5例分別于CR1后8、12、18、26、37個(gè)月復(fù)發(fā)。3例復(fù)發(fā)患者經(jīng)挽救性治療后再次達(dá)CR2，2例治療無(wú)效死于顱內(nèi)出血及嚴(yán)重感染。該組復(fù)發(fā)率為16.7%，CCR率為93.3%。見(jiàn)圖1。兩組間比較，兩組的復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，中位CR1期及兩組CCR率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。圖1不同維持治療組Kaplan-Meier生存曲線

　　2.2不同維持治療方案對(duì)PML/RARα融合基因的影響70例患者治療前PML/RARα融合基因均為陽(yáng)性，經(jīng)誘導(dǎo)緩解及鞏固治療后PML/RARα融合基因均轉(zhuǎn)陰后進(jìn)入維持治療。試驗(yàn)組26例隨訪至CR后3年的患者中25例融合基因持續(xù)轉(zhuǎn)陰，而對(duì)照組15例隨訪至CR后3年的患者中11例融合基因持續(xù)轉(zhuǎn)陰，試驗(yàn)組融合基因持續(xù)轉(zhuǎn)陰率明顯高于對(duì)照組。
　　2.3兩組不良反應(yīng)試驗(yàn)組有5例在化療后出現(xiàn)肝功能損害，1例在應(yīng)用黃黛片出現(xiàn)肝功能損害，均表現(xiàn)為ALT及AST輕度升高，未超過(guò)正常2倍，經(jīng)加強(qiáng)保肝治療后恢復(fù)正常;3例應(yīng)用黃黛片后出現(xiàn)惡心，2例出現(xiàn)腹瀉，療程結(jié)束停藥后恢復(fù)正常。對(duì)照組有10例應(yīng)用6-MP后出現(xiàn)肝功損害，3例患者因明顯肝功不良(超過(guò)正常2倍)而停藥;此外，4例出現(xiàn)胃腸道癥狀，7例出現(xiàn)口腔潰瘍。
　　3討論

　　APL的誘導(dǎo)緩解治療包括單用ATRA、單用砷劑、單用化療以及上述三種治療方法的兩兩組合或三種方法的聯(lián)合，使APL患者的CR率及無(wú)病生存率取得了突破性的提高，然而CR后如何維持治療以獲得長(zhǎng)期生存仍然是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。基于美國(guó)及歐洲進(jìn)行的多項(xiàng)臨床試驗(yàn)[3~5]，美國(guó)NCCN指南建議用兩療程蒽環(huán)類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的化療之后每3個(gè)月進(jìn)行ATRA維持治療，單用或聯(lián)合每周1次MTX和每天服用6-MP。其中歐洲 APL-93方案[3]將維持治療患者分成 4個(gè)組:觀察組、ATRA組、MTX +6-MP小劑量維持化療組(CT)組 、ATRA +CT(聯(lián)合用藥)組。結(jié)果2年復(fù)發(fā)率分別為 27%、13%、11%、7.4%,前3組與聯(lián)合用藥組相比差異顯著。對(duì)于初診白細(xì)胞>5×109/L患者維持治療尤其重要,其2年復(fù)發(fā)率在觀察組、ATRA組、CT組、ATRA +CT組分別為 54%、37%、24%、10%。在本試驗(yàn)中30例采用該方案進(jìn)行維持治療的患者總復(fù)發(fā)率為16.7%, 其中2年內(nèi)復(fù)發(fā)率為10%，與文獻(xiàn)報(bào)道相類(lèi)似。然而值得注意的是, 我們的研究結(jié)果表明，由于 6-MP劑量高達(dá)90mg/(m2·d), 粒細(xì)胞減少常見(jiàn),肝功能異常率達(dá)33.3% ,常須減量使用，部分患者不能耐受而停藥從而導(dǎo)致依從性下降，這一點(diǎn)亦與APL-93方案的研究結(jié)果相類(lèi)似。此外，對(duì)照組15例隨訪至CR后3年的患者中4例PML-RARα融合基因轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，提示分子生物學(xué)水平復(fù)發(fā)，其原因可能與細(xì)胞產(chǎn)生耐藥及因耐受性差減量用藥有關(guān)，提示ATRA+MTX +6-MP方案對(duì)于維持長(zhǎng)期無(wú)病生存方面還存在一定不足，該點(diǎn)與林全德等[4]的報(bào)道相類(lèi)似。20世紀(jì)80年代，大連解放軍210醫(yī)院的中醫(yī)專(zhuān)家黃世林教授在辨證與辨病相結(jié)合的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)了由雄黃、青黛、丹參、太子參組成的復(fù)方黃黛片治療APL。近期上海血研所用分析與整合的研究手段在分子水平闡明復(fù)方黃黛片治療白血病的多成分、多靶點(diǎn)的作用機(jī)制，證實(shí)其有效成分為硫化砷、靛玉紅、丹參酮4A[5]。他們發(fā)現(xiàn)在APL的小鼠模型，單獨(dú)應(yīng)用硫化砷可降解破壞PML-RARa 癌蛋白，丹參酮可明顯增高促進(jìn)細(xì)胞分化的基因表達(dá)，靛玉紅則顯著增多抑制細(xì)胞周期的蛋白;此外，丹參酮與靛玉紅通過(guò)增加負(fù)責(zé)運(yùn)輸硫化砷的水甘油通道蛋白9的含量,促使進(jìn)入白血病細(xì)胞的硫化砷明顯增多, 顯著增強(qiáng)由硫化砷引起的對(duì)PML-RARa 癌蛋白的降解破壞作用。因此，區(qū)別于亞砷酸中單純砷劑誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的作用，復(fù)方黃黛片通過(guò)各組分的聯(lián)合應(yīng)用,產(chǎn)生大于硫化砷、靛玉紅、丹參酮三個(gè)組分加和的協(xié)同效應(yīng)。經(jīng)解放軍210醫(yī)院多年臨床實(shí)踐[6]及由全國(guó)七家醫(yī)院共同開(kāi)展的多中心Ⅱ期臨床藥理研究[7]，均證實(shí)了復(fù)方黃黛片對(duì)于初治APL的可靠療效。 在我們的研究中，40例接受序貫治療的患者中僅1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率僅為2.5%，此外試驗(yàn)組26例隨訪至CR后3年的患者中25例融合基因持續(xù)轉(zhuǎn)陰。表明作為維持治療，維甲酸、復(fù)方黃黛片與聯(lián)合化療序貫交替使用，通過(guò)誘導(dǎo)分化、促凋亡及細(xì)胞毒殺滅三種作用清除殘留白血病細(xì)胞，實(shí)現(xiàn)了三者的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，達(dá)到了增強(qiáng)療效，降低復(fù)發(fā)率的目的。系統(tǒng)、長(zhǎng)期堅(jiān)持治療是降低復(fù)發(fā)率的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，分析復(fù)發(fā)的原因主要為：(1)患者因各種原因未進(jìn)行CR后鞏固治療;(2)細(xì)胞產(chǎn)生耐藥;(3)治療藥物與方案的選擇缺乏有效性;(4)對(duì)個(gè)體化治療原則缺乏足夠的認(rèn)識(shí);(5)髓外白血病防治不利,特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，有文獻(xiàn)報(bào)道[8]APL患者6年內(nèi)CNSL的發(fā)生率達(dá)33.5%，其中亞臨床占71.7%。分析本院復(fù)發(fā)的5例患者，試驗(yàn)組1例患者為犬咬后肌注狂犬疫苗后誘使APL復(fù)發(fā)死亡，說(shuō)明APL在一定外因促使下易致復(fù)發(fā)，這種潛在的危險(xiǎn)是存在的。而應(yīng)用ATRA+MTX +6-MP組，其復(fù)發(fā)主要原因?yàn)檩^嚴(yán)重的副作用不能堅(jiān)持系統(tǒng)治療，或自行減量用藥。生存曲線分析顯示復(fù)發(fā)的高峰在CR后2年內(nèi),5年以后仍有復(fù)發(fā)的可能,這表明CR后2年是降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵時(shí)期,該期治療間歇期應(yīng)短,其后可逐漸延長(zhǎng)。關(guān)于CR后維持治療時(shí)間的長(zhǎng)短尚無(wú)一致意見(jiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道隨訪并配合治療的54例患者中，3年、5年、7年和10年DFS分別為64.81%、48.15%、38.89%和18.52%，因此建議CR后維持治療時(shí)間應(yīng)≥6年[8]。我們的資料中少數(shù)患者在3年后分子水平復(fù)發(fā)，融合基因由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，由于PCR轉(zhuǎn)為陽(yáng)性的患者比臨床復(fù)發(fā)的患者可得到更早的化療救治，因此分子復(fù)發(fā)時(shí)進(jìn)行治療比臨床復(fù)發(fā)時(shí)治療死亡率更低。結(jié)合多年的臨床實(shí)踐，我們的做法是鞏固治療結(jié)束后如PCR陽(yáng)性或3個(gè)月內(nèi)連續(xù)2次PCR陽(yáng)性的患者，應(yīng)采用針對(duì)難治/復(fù)發(fā)方案，包括As2O3和強(qiáng)烈化療。我們采用的ATRA、復(fù)方黃黛片、化療序貫療法綜合治療APL，彌補(bǔ)了以上幾種單用的不足 ,提高了療效 ,減少化療次數(shù)和反復(fù)化療的副作用 ,降低了?；煹拈g歇期較長(zhǎng) ,使機(jī)體的各種功能得以恢復(fù)正常狀態(tài) ,更能保持機(jī)體對(duì)化療藥物的敏感性，避免砷劑蓄積中毒的發(fā)生。由于用藥后都有一定的間歇期 ,使機(jī)體的各器官功能和免疫功能得以調(diào)整恢復(fù) ,單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)能進(jìn)一步識(shí)別清除體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞?？傊?，與美國(guó)NCCN的維持治療方案相比， ATRA、復(fù)方黃黛片、化療序貫療法綜合治療APL是一種療效高、小、經(jīng)濟(jì)、方便、藥效性價(jià)比好的方法,是值得普遍推廣和廣泛應(yīng)用的。對(duì)此我們將進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪來(lái)進(jìn)一步探討該方案作為更長(zhǎng)期維持治療的有效性。