急性早幼粒細胞白血病維持治療的遠期療效觀察

　　作者：李湘新,陳學良△,王魯群,李顥,侯明　　作者單位：山東濟南，山東大學齊魯醫(yī)院血液科

　　【關鍵詞】 急性早幼粒細胞白血病 維持治療 遠期療效

　　全反式維甲酸 (al-trans retinoic acid, ATRA )聯(lián)合化療治療急性早幼粒細胞白血病 (acute promyelocyte leukemia, APL )可獲得 90%以上的完全緩解(complete response,CR )率 , 但 CR后仍有約 30%的患者在 5年之內復發(fā) 。合理的緩解后治療方案是獲得長期無病生存 (disease free survival,DFS )乃至治愈的關鍵 ,選擇佳的緩解后治療策略有望進一步提高 APL的療效。自2002年以來本院分別應用ATRA、復方黃黛片與標準化療三者交替，以及 ATRA與小劑量化療(MTX+6-MP)交替作為 APL的緩解后治療方案 ,對兩組患者的遠期療效進行了比較。
　　1資料與方法
　　1.1 病例選擇自2002年7月—2008年6月收入本院的APL初治患者，除去非t(15,17)(15q22;17q21)及早期死亡病例，可供統(tǒng)計的患者共70例，男38例，女32例，根據(jù)臨床表現(xiàn)、細胞形態(tài)學、細胞化學染色按照FAB分型標準診斷，且經過染色體核型分析及PML/RARα融合基因確診。
　　1.2治療方案

　　1.2.1誘導緩解及鞏固治療參照文獻[1]，將所有確診的APL患者分為：低危組(WBC≤10.0×109/L，PLT>40×109/L)、中危組(WBC≤10.0×109/L，PLT≤40×109/L)、高危組(WBC> 10.0×109/L，PLT≤40×109/L)進行分層治療。低危患者單用ATRA 45mg/(m2·d)直至血液學CR。中危患者采用ATRA+DNR40mg(m2·d)×3d，治療期間注意DIC指標的變化，白細胞的波動，若單用蒽環(huán)類藥物化療力度不足時可用DA[DNR 40 mg/(m2·d)×3d，Ara-c150mg/(m2·d)×7d]方案。高?；颊哌x用ATRA+DA方案+亞砷酸(10mg×7~10d)三種聯(lián)合方案。誘導治療的同時，有出凝血異常者在肝素使用的同時加強血小板、冷沉淀輸注，提高纖維蛋白原水平，糾正DIC及白細胞栓塞綜合征，發(fā)熱者同時強效抗生素聯(lián)用，加強保肝等輔助治療，以降低早期死亡率。達到CR1的患者，CR1后用DA方案[DNR 40 mg/(m2·d)×3d，Ara-c 150mg/(m2·d)×7d]及MA[MAT 8~10 mg/(m2·d)×3d，Ara-c 150mg/(m2·d)×7d]方案序貫鞏固化療2個療程，經PML/RARα融合基因檢測后進入維持治療。
　　1.2.2分組維持治療試驗組共40例，男22例，女18例;中位年齡33(12~63)歲。對照組共30例，男16例，女14例;中位年齡34(15~65)歲。兩組患者確診時臨床特征及血常規(guī)各項指標比較差異無統(tǒng)計學意義。
　　1.2.2.1試驗組復方黃黛片5粒/次，日3次×1月;間歇1月;ATRA 10mg/次,日3次×1月，間歇1月;標準化療(DA、MA、AA、HA等)1療程。間歇1月后重復此序貫治療。年間歇1個月，第二年間歇2個月，第三年間歇3個月，后依此類推，長期維持治療。
　　1.2.2.2對照組ATRA 10mg/次,日3次,每3個月口服15d;同時每周1次MTX 30mg和每天服用6-MP 50mg, 每日3次。
　　1.2.3中樞神經系統(tǒng)白血病(CSNL)的防治 治療期間行腰穿，鞘內注射MTX 10mg加地塞米松5mg預防腦膜白血病，每6個月1 次。
　　1.2.4微量殘留病的監(jiān)測患者治療前、CR后鞏固治療期間及維持治療期間2年內，至少每3個月進行1次RT-PCR，檢測PML/RARα融合基因的轉錄產物，2年后每6個月檢測1次至少2~3年。若檢測為陽性，則開始用亞砷酸進行挽救性治療，若為陰性，則繼續(xù)維持治療。挽救性治療后再次達到CR(CR2)者重新開始鞏固及維持治療(方案同上)，并定期監(jiān)測PML/RARα融合基因變化。
　　1.2.5不良反應的監(jiān)測治療期間定期作血常規(guī)及骨髓檢查，定期監(jiān)測出凝血功能、肝腎功能和心電圖檢查，觀察有無皮膚黏膜、神經、消化、呼吸、心血管等變化。
　　1.3療效判斷標準參照張之南等[2]主編的第2版《血液病診斷及療效標準》進行評價。
　　1.4統(tǒng)計學處理用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，兩組間率的比較采用χ2檢驗，中位數(shù)比較采用Mann-Whitney檢驗，生存率分析采用Kaplan-Meier生存曲線法，檢驗水準α=0.05。
　　2結果

　　2.1不同治療組療效分析試驗組40例患者采用序貫治療后CR1期達1、2、3、4、5年的分別為6、7、13、5 、8例，中位CR1期為49(10~58)個月。1例于CR1后20個月因犬咬傷肌注狂犬疫苗后復發(fā)死亡。該組復發(fā)率為2.5%， CCR率為97.5%。對照組30例患者采用序貫治療后CR1期達1、2、3、4、5年的分別為5、6、4、5 、6例，中位CR1期為43(8~60)個月。5例分別于CR1后8、12、18、26、37個月復發(fā)。3例復發(fā)患者經挽救性治療后再次達CR2，2例治療無效死于顱內出血及嚴重感染。該組復發(fā)率為16.7%，CCR率為93.3%。見圖1。兩組間比較，兩組的復發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，中位CR1期及兩組CCR率無明顯統(tǒng)計學差異。圖1不同維持治療組Kaplan-Meier生存曲線

　　2.2不同維持治療方案對PML/RARα融合基因的影響70例患者治療前PML/RARα融合基因均為陽性，經誘導緩解及鞏固治療后PML/RARα融合基因均轉陰后進入維持治療。試驗組26例隨訪至CR后3年的患者中25例融合基因持續(xù)轉陰，而對照組15例隨訪至CR后3年的患者中11例融合基因持續(xù)轉陰，試驗組融合基因持續(xù)轉陰率明顯高于對照組。
　　2.3兩組不良反應試驗組有5例在化療后出現(xiàn)肝功能損害，1例在應用黃黛片出現(xiàn)肝功能損害，均表現(xiàn)為ALT及AST輕度升高，未超過正常2倍，經加強保肝治療后恢復正常;3例應用黃黛片后出現(xiàn)惡心，2例出現(xiàn)腹瀉，療程結束停藥后恢復正常。對照組有10例應用6-MP后出現(xiàn)肝功損害，3例患者因明顯肝功不良(超過正常2倍)而停藥;此外，4例出現(xiàn)胃腸道癥狀，7例出現(xiàn)口腔潰瘍。
　　3討論

　　APL的誘導緩解治療包括單用ATRA、單用砷劑、單用化療以及上述三種治療方法的兩兩組合或三種方法的聯(lián)合，使APL患者的CR率及無病生存率取得了突破性的提高，然而CR后如何維持治療以獲得長期生存仍然是一個值得探討的問題?；诿绹皻W洲進行的多項臨床試驗[3~5]，美國NCCN指南建議用兩療程蒽環(huán)類藥物為基礎的化療之后每3個月進行ATRA維持治療，單用或聯(lián)合每周1次MTX和每天服用6-MP。其中歐洲 APL-93方案[3]將維持治療患者分成 4個組:觀察組、ATRA組、MTX +6-MP小劑量維持化療組(CT)組 、ATRA +CT(聯(lián)合用藥)組。結果2年復發(fā)率分別為 27%、13%、11%、7.4%,前3組與聯(lián)合用藥組相比差異顯著。對于初診白細胞>5×109/L患者維持治療尤其重要,其2年復發(fā)率在觀察組、ATRA組、CT組、ATRA +CT組分別為 54%、37%、24%、10%。在本試驗中30例采用該方案進行維持治療的患者總復發(fā)率為16.7%, 其中2年內復發(fā)率為10%，與文獻報道相類似。然而值得注意的是, 我們的研究結果表明，由于 6-MP劑量高達90mg/(m2·d), 粒細胞減少常見,肝功能異常率達33.3% ,常須減量使用，部分患者不能耐受而停藥從而導致依從性下降，這一點亦與APL-93方案的研究結果相類似。此外，對照組15例隨訪至CR后3年的患者中4例PML-RARα融合基因轉為陽性，提示分子生物學水平復發(fā)，其原因可能與細胞產生耐藥及因耐受性差減量用藥有關，提示ATRA+MTX +6-MP方案對于維持長期無病生存方面還存在一定不足，該點與林全德等[4]的報道相類似。20世紀80年代，大連解放軍210醫(yī)院的中醫(yī)專家黃世林教授在辨證與辨病相結合的基礎上，設計了由雄黃、青黛、丹參、太子參組成的復方黃黛片治療APL。近期上海血研所用分析與整合的研究手段在分子水平闡明復方黃黛片治療白血病的多成分、多靶點的作用機制，證實其有效成分為硫化砷、靛玉紅、丹參酮4A[5]。他們發(fā)現(xiàn)在APL的小鼠模型，單獨應用硫化砷可降解破壞PML-RARa 癌蛋白，丹參酮可明顯增高促進細胞分化的基因表達，靛玉紅則顯著增多抑制細胞周期的蛋白;此外，丹參酮與靛玉紅通過增加負責運輸硫化砷的水甘油通道蛋白9的含量,促使進入白血病細胞的硫化砷明顯增多, 顯著增強由硫化砷引起的對PML-RARa 癌蛋白的降解破壞作用。因此，區(qū)別于亞砷酸中單純砷劑誘導細胞凋亡的作用，復方黃黛片通過各組分的聯(lián)合應用,產生大于硫化砷、靛玉紅、丹參酮三個組分加和的協(xié)同效應。經解放軍210醫(yī)院多年臨床實踐[6]及由全國七家醫(yī)院共同開展的多中心Ⅱ期臨床藥理研究[7]，均證實了復方黃黛片對于初治APL的可靠療效。 在我們的研究中，40例接受序貫治療的患者中僅1例復發(fā)，復發(fā)率僅為2.5%，此外試驗組26例隨訪至CR后3年的患者中25例融合基因持續(xù)轉陰。表明作為維持治療，維甲酸、復方黃黛片與聯(lián)合化療序貫交替使用，通過誘導分化、促凋亡及細胞毒殺滅三種作用清除殘留白血病細胞，實現(xiàn)了三者的優(yōu)勢互補，達到了增強療效，降低復發(fā)率的目的。系統(tǒng)、長期堅持治療是降低復發(fā)率的一個關鍵環(huán)節(jié)，分析復發(fā)的原因主要為：(1)患者因各種原因未進行CR后鞏固治療;(2)細胞產生耐藥;(3)治療藥物與方案的選擇缺乏有效性;(4)對個體化治療原則缺乏足夠的認識;(5)髓外白血病防治不利,特別是中樞神經系統(tǒng)白血病，有文獻報道[8]APL患者6年內CNSL的發(fā)生率達33.5%，其中亞臨床占71.7%。分析本院復發(fā)的5例患者，試驗組1例患者為犬咬后肌注狂犬疫苗后誘使APL復發(fā)死亡，說明APL在一定外因促使下易致復發(fā)，這種潛在的危險是存在的。而應用ATRA+MTX +6-MP組，其復發(fā)主要原因為較嚴重的副作用不能堅持系統(tǒng)治療，或自行減量用藥。生存曲線分析顯示復發(fā)的高峰在CR后2年內,5年以后仍有復發(fā)的可能,這表明CR后2年是降低復發(fā)率的關鍵時期,該期治療間歇期應短,其后可逐漸延長。關于CR后維持治療時間的長短尚無一致意見。有文獻報道隨訪并配合治療的54例患者中，3年、5年、7年和10年DFS分別為64.81%、48.15%、38.89%和18.52%，因此建議CR后維持治療時間應≥6年[8]。我們的資料中少數(shù)患者在3年后分子水平復發(fā)，融合基因由陰轉陽，由于PCR轉為陽性的患者比臨床復發(fā)的患者可得到更早的化療救治，因此分子復發(fā)時進行治療比臨床復發(fā)時治療死亡率更低。結合多年的臨床實踐，我們的做法是鞏固治療結束后如PCR陽性或3個月內連續(xù)2次PCR陽性的患者，應采用針對難治/復發(fā)方案，包括As2O3和強烈化療。我們采用的ATRA、復方黃黛片、化療序貫療法綜合治療APL，彌補了以上幾種單用的不足 ,提高了療效 ,減少化療次數(shù)和反復化療的副作用 ,降低了。化療的間歇期較長 ,使機體的各種功能得以恢復正常狀態(tài) ,更能保持機體對化療藥物的敏感性，避免砷劑蓄積中毒的發(fā)生。由于用藥后都有一定的間歇期 ,使機體的各器官功能和免疫功能得以調整恢復 ,單核-巨噬細胞系統(tǒng)能進一步識別清除體內殘存的白血病細胞。總之，與美國NCCN的維持治療方案相比， ATRA、復方黃黛片、化療序貫療法綜合治療APL是一種療效高、小、經濟、方便、藥效性價比好的方法,是值得普遍推廣和廣泛應用的。對此我們將進行更長時間的隨訪來進一步探討該方案作為更長期維持治療的有效性。