摘要
目的:應(yīng)用超聲心動圖評價因先天性主動脈瓣狹窄接受主動脈瓣成形術(shù)( AVP)低齡患兒的心臟結(jié)構(gòu)及血流動力 學特點,探討超聲心動圖在先天性主動脈瓣成形術(shù)中的臨床價值。 方法:回顧分析39例因先天性主動脈瓣狹窄在我院接受主動脈瓣成形術(shù)的低齡患兒(年齡中位數(shù)23個月)的超 聲心動圖資料。將超聲主要指標在術(shù)前、術(shù)后1周、l—3個月及6—12個月四個時間段的變化進行統(tǒng)計學分析。
結(jié)果:本研究中主動脈瓣分葉二葉與三葉比例約5.5:1,圍術(shù)期共2例死亡。手術(shù)前、術(shù)后1周、1-3個月及 6—12個月后經(jīng)胸超聲測量數(shù)據(jù)相比較,術(shù)后各時間段主動脈瓣峰值流速( Vmax)及平均跨瓣壓差(MPG)均較術(shù)前減 低[Vmax:(4.30±0.73) m/s,(2.65±0.78) m/s,(2.93±0.63) m/s,(3.01±0.83) m/s, P<O.01]; [MPG:(45.78±15.19)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),(18.24±10.08)mmHg,( 21.01±10.08)mmHg,(22.31±13.41)mmHg, P<O.01];術(shù)后各時間較術(shù)前左心室射血分數(shù)( IVEF)無明顯變化;左心室舒張末徑(LVEDD)術(shù)后6-12個月較術(shù)后1周增加(P<o.05): 相對室壁厚度( RWT)術(shù)后6~12個月較術(shù)前及術(shù)后1周減低(P<0.05);主動脈瓣反流( AR)術(shù)后6—12個月較術(shù)前增加 ( P<O.01)。Pearson相關(guān)性分析顯示主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑(AA)與LVEDD呈正相關(guān)(r:0.648,P<O.01),AA與Vmax呈負相 關(guān)(r=-0.205,P<0.05),RWT與Vmax呈正相關(guān)(r=0.196,P<0.05)?;純褐行g(shù)前LVEF減低的6例,除1例死亡外, 其余5例術(shù)后6—12個月時LVEF較術(shù)前有所提高(P<0.05)。 結(jié)論:超聲心動圖可作為先天性主動脈瓣狹窄的影像診斷方法,在AVP術(shù)前診斷、術(shù)中監(jiān)測及術(shù)后評價方 面發(fā)揮重要價值。
關(guān)鍵詞超聲心動圖;主動脈瓣成形術(shù)
隨著醫(yī)學新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)和人們對生活質(zhì)量要求的提高,主動脈瓣成形術(shù)( AVP)近年來得到了日益廣泛的應(yīng)用。主動脈瓣成形術(shù)對于低齡的主動 脈瓣狹窄患兒更有不可替代的優(yōu)勢,可以促進低齡患兒的發(fā)育,并可擴大主動脈根部為今后再次手術(shù)置換瓣膜創(chuàng)造機會。超聲心動圖技術(shù)是診斷和評價 主動脈瓣畸形的主要依據(jù),本研究對接受AVP的低齡患兒的超聲心動圖檢查結(jié)果及臨床資料進行回顧性分析,總結(jié)超聲心動圖在AVP中的價值和重要經(jīng) 驗,為先天性主動脈瓣畸形患兒的診治提供依據(jù)。
1資料與方法
研究對象:回顧分析2010-03至2014-09因先天性主動脈瓣狹窄在我院心外科接受主動脈瓣成形 術(shù)的患兒共39例,單純主動脈瓣上狹窄或者先天 性心臟病合并主動脈瓣反流者不納入本次研究范圍。 術(shù)前資料顯示患兒以男性為主(男32例,女7例), 年齡中位值23 (4,65)個月,體重中位數(shù)9.8(6.7, 16.0) kg,主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑(AA)(11.62±3.24)mm。 患兒大部分主動脈瓣分葉為二瓣化,三葉者僅6例,二葉與三葉比例約5.5:1。39例患兒中僅15例為單純先天性主動脈瓣狹窄患兒,其余24例均合并其它心臟結(jié)構(gòu)異常:其中合并細小動脈導管未閉患兒8例( 20.5 0-10),二尖瓣脫垂或二尖瓣器異常7例 ( 17.go-/o),主動脈瓣上狹窄5例(12.8%),主動脈縮窄4例(10.3%),室間隔缺損1例(2.6%),右心 室流出道及肺動脈狹窄2例(5.1%),房間隔缺損及 卵圓孔未閉共5例( 12.8%),下腔靜脈肝段缺如及無名靜脈走行變異1例(2.6%),左心室流出道狹窄 1例(2.6%)。術(shù)前出現(xiàn)心包積液2例。6例術(shù)前左心室射血分數(shù)( IVEF)≤50%。2例患兒圍術(shù)期死亡, 死亡率約5.1%。39例患兒AVP具體手術(shù)方式為:1例重癥患兒先接受經(jīng)胸主動脈瓣球囊擴張,再接 受外科主動脈瓣成形術(shù);10例患兒接受經(jīng)胸主動 脈瓣球囊擴張;13例患兒接受單純交界切開成形術(shù);15例患兒接受復合成形術(shù)(在交界切開的基礎(chǔ)
上進一步修復瓣葉組織:3例擴大切除瓣葉增生組織,4例主動脈根部加寬成形,l例瓣葉折疊,1例瓣葉懸吊)。21例患兒同時矯治合并畸形:其中同時結(jié)扎細小動脈導管8例,二尖瓣成形術(shù)5例,升主動脈及主動脈弓成形6例,左心室流出道疏 通術(shù)1例,右心室流出道疏通術(shù)1例,主肺動脈及中心肺動脈重建1例。 儀器及方法:經(jīng)胸超聲心動圖選用Philips IE33超聲儀.S5-I探頭,S8-3探頭;GE Vivid E9超聲儀,4S探頭,6S探頭。術(shù)中應(yīng)用GEVividl 6t及9t探頭,所有患兒術(shù)前超聲心動圖評價主動脈瓣葉發(fā)育情況,常規(guī)測量AA、左心房前后徑(LA)、左心 室舒張末期前后徑( LVEDD)、室間隔厚度(IVST)、 左心室后壁厚度( PWT)、主動脈瓣峰值流速Vmax、 主動脈瓣平均跨瓣壓差( MPG),M型法測量LVEF, 根據(jù)反流束寬度與左心室流出道內(nèi)徑比值及反流束 長度把反流量分級為:微量、少量、少一中量、中量、 中一大量、大量。術(shù)中進行經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測 跨瓣流速及反流變化。術(shù)后l周內(nèi)、術(shù)后1—3個月、 6~12個月復查經(jīng)胸超聲心動圖。半定量記錄主動脈 瓣反流( AR)。AR:無反流記為O,微量、微少量反 流記為0.5,少量反流記為l,少一中量反流記為1.5, 中量反流記為2,中量以上反流記為3。計算相對室壁厚度( RWT)=(IVS+PWT)IIVEDD。 統(tǒng)計學分析:應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件。連續(xù) 變量以均數(shù)±標準差表示?;颊呤中g(shù)前后指標比較 采用單因素方差分析檢驗,對連續(xù)變量進行Pearson相關(guān)性分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
手術(shù)前、后經(jīng)胸超聲心動圖測量數(shù)據(jù)相比較
(表1):Vmax及MPG術(shù)后1周,術(shù)后l—3個月, 術(shù)后6~12個月均較術(shù)前減低,差異有統(tǒng)計學意義 ( F=36.342、38.362,P<O.01);LVEF術(shù)后各時間點較術(shù)前無明顯變化,差異無統(tǒng)計學意義;LVEDD術(shù) 后6—12個月較術(shù)后1周增加,差異有統(tǒng)計學意義(F=3.088,P<0.05);RWT在術(shù)后6—12個月較術(shù)前 及術(shù)后1周均減低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); AR在術(shù)后6—12個月較術(shù)前增加,差異有統(tǒng)計學意 義( P<O.OI)。
Pearson相關(guān)性分析(表2):Pearson相關(guān)性分析顯示AA與LVEDD呈正相關(guān)(r=0.648, P<O.01), AA與Vmax呈負相關(guān)(r=-0.205, P<0.05),RWT與Vmax正相關(guān)(r=0.196, P<0.05)。LVEF的改變 與LVEDD呈負相關(guān)(r=-0.301, P<O.OI),LVEF與 \'max呈正相關(guān)(r=0.241, P<0.05),LVEF與RWT呈正相關(guān)( r=0.290, P<O.01)
患兒中術(shù)前LVEF減低的6例,除1例死亡 外,其余5例術(shù)后Vmax下降,與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義[術(shù)前( 3.50±0.83)m/s;術(shù)后l周 ( 2.28±0.66)m/s;術(shù)后1~3個月(2.98±0.26)m/s: 術(shù)后6—12個月(2.70±0.40)m/s;F=3.665,P<0.05], 術(shù)后6~12個月時LVEF較術(shù)前有所提高,與術(shù)前比 較差異有統(tǒng)計學意義[術(shù)前( 32.40+ 12.05)%vs術(shù) 后6~12個月(59.20±17.24)%,P<0.05]。
3討論
主動脈瓣成形術(shù)起源于心臟外科的早期時代,1960年Starr等‘11首先報道了糾治主動脈瓣反流并
室間隔缺損的手術(shù)方法,以后有許多醫(yī)生應(yīng)用主動脈瓣成形技術(shù)治療主動脈瓣反流。近年來,隨著成人房室瓣膜修復技術(shù)發(fā)展成熟并逐步規(guī)范化,使更多患者免除了置換人工瓣膜及服用抗凝藥物的風險,提高了生活質(zhì)量。主動脈瓣成形術(shù)在更多的關(guān)注下得到了進一步的發(fā)展,應(yīng)用于主動脈瓣狹窄、 感染性心內(nèi)膜炎累及自體及生物瓣膜、主動脈根部擴張的治療較以往明顯增加了.常用的手術(shù)方法包括進行交界切開、瓣膜結(jié)節(jié)削切術(shù)、瓣環(huán)成形、 瓣葉游離緣的加強、瓣葉高度重建、交界懸吊、竇管交界處的加寬或折疊等,部分技術(shù)需要使用經(jīng)戊 二醛處理的心包片在過去的三十年內(nèi),主動脈瓣球囊擴張技術(shù)及Ross手術(shù)方法的出現(xiàn)很大程度上影響了兒科患者中主動脈瓣疾患的治療策略。20世紀80年代中期, 主動脈瓣球囊擴張術(shù)發(fā)展成熟,在有經(jīng)驗的醫(yī)師操作下可使兒童及青少年患者在10年左右的時間段內(nèi)免除再次手術(shù),目前這種技術(shù)在兒童和青少年中仍然是一種標準的治療方案。20世紀90年代中期, Ross手術(shù)盛行,其對預(yù)后的影響直到近才得到結(jié) 論,即術(shù)后約四分之一的患兒因自體肺動脈瓣進行性擴張在二十年內(nèi)需再次手術(shù)。
低齡兒童患主動脈瓣狹窄時瓣葉形態(tài)以二瓣化畸形為主,往往伴有瓣環(huán)、主動脈根竇部發(fā)育不良,重癥主動脈瓣狹窄患兒左心室出現(xiàn)顯著向心性 肥厚、心肌收縮力下降。因左心室搏出量減少且無法進行人工瓣膜置換,嚴重制約患兒發(fā)育;預(yù)后極差。主動脈瓣成形術(shù)在低齡兒科患者中的應(yīng)用由于對醫(yī)師技術(shù)、經(jīng)驗要求極高,目前能夠開展的心臟中心十分有限,國內(nèi)外文獻中均缺乏大樣本 的報道.我院小兒外科中心近年來率先積極 開展、靈活運用經(jīng)胸主動脈瓣球囊擴張術(shù)、主動脈瓣交界切開術(shù)救治重癥主動脈瓣狹窄患兒,經(jīng)本研 究證實,可有效減輕瓣口梗阻,促進心室發(fā)育,給患兒帶來福音。本研究中術(shù)后1周,術(shù)后1~3個月, 術(shù)后6—12個月主動脈瓣口峰值流速及平均跨瓣壓 差均較術(shù)前明顯減低,兩種成形技術(shù)均使瓣口梗阻 得到了有效解除,出院前僅3例患兒Vmax仍大于 3.5 m/s,隨訪期間新增4例,6~12個月較術(shù)后早期 有上升趨勢,提示部分患兒未來需要選擇時機進行進一步干預(yù)。主動脈瓣反流在術(shù)后逐漸增加,術(shù)后 6—12個月較術(shù)前有明顯增加,但出現(xiàn)中度以上反 流的患兒僅有1例,為接受球囊擴張患兒。由于術(shù)后早期為減輕循環(huán)負荷均嚴格控制患兒人液量,且有5例同期接受MVP術(shù)的患兒術(shù)后左心室容量負荷明顯下降,術(shù)后1周時患兒心臟各腔室內(nèi)徑均小,本研究中患兒術(shù)后生長發(fā)育改善,LVEDD出現(xiàn)逐步上升,術(shù)后6—12個月與術(shù)后1周比上升顯著: LVEF及AA均呈現(xiàn)上升趨勢,但由于隨訪時間較短,尚無明顯統(tǒng)計學差異。隨著術(shù)后Vmax明顯下降, RWT在術(shù)后6—12個月呈現(xiàn)明顯減低,說明左心室腔發(fā)生良性重構(gòu)。約92%的患兒術(shù)中接受了經(jīng)食管 超聲心動圖監(jiān)測,其中4例在AVP術(shù)前對聲窗欠佳 患兒精確測量瓣環(huán),為臨床醫(yī)師準確選擇球囊型號提供依據(jù)。每例經(jīng)食管超聲心動圖檢查患兒均在瓣膜成形術(shù)后即刻進行療效評估,不僅證實瓣口流速 下降與術(shù)中測壓情況相符,更能實時評價AR變化避免嚴重并發(fā)癥,有3例術(shù)后即刻發(fā)現(xiàn)瓣口反流量較術(shù)前增加及時調(diào)整手術(shù)策略,為手術(shù)的成功開展 提供了有力支持。2例死亡患兒其中一例術(shù)前LVEF僅30%,且有中量心包積液,瓣口極度狹窄呈小孔型開放,在接受經(jīng)胸球囊擴張術(shù)后早期因心跳驟 停搶救無效死亡;另1例患兒術(shù)前室間隔呈非對稱性顯著肥厚且合并右心室流出道及肺動脈狹窄,接受主動脈瓣及瓣上狹窄矯治術(shù)、右心室流出道疏通 術(shù)、主肺動脈及肺動脈中心分支重建術(shù),術(shù)中停機 困難,經(jīng)體外膜肺氧合術(shù)搶救無效終因心功能衰竭死亡。其余5例術(shù)前射血分數(shù)明顯降低的重癥患兒在狹窄解除后6~12個月時射血分數(shù)有明顯改善。
本研究的局限性主要存在于以下幾個方面:(1)回顧性摘錄歷次檢查單測量數(shù)據(jù),由于不同人員、 儀器檢查可能存在測量誤差。(2納入的病例數(shù)量較少,隨訪時間較短。(3)部分患兒術(shù)前合并其它心臟畸形,因?qū)Σ糠只斡枰孕g(shù)中同期矯治,可能對超聲心動圖指標的變化產(chǎn)生不同影響。 總之,AVP的成功開展為低齡主動脈瓣重度狹 窄患兒帶來希望。超聲心動圖作為的影像診斷方法在AVP術(shù)前診斷、術(shù)中監(jiān)測及術(shù)后評價隨訪中 均可發(fā)揮重要價值,是手術(shù)成功開展的重要保障低齡患兒AVP術(shù)后遠期的預(yù)后情況尚需進一步研究.
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(收稿日期:2015-03-06) (編輯:汪碧蓉)