超聲心動圖對低齡患兒主動脈瓣狹窄瓣膜成形術(shù)的評價

         摘要
        目的：應(yīng)用超聲心動圖評價因先天性主動脈瓣狹窄接受主動脈瓣成形術(shù)( AVP)低齡患兒的心臟結(jié)構(gòu)及血流動力 學特點，探討超聲心動圖在先天性主動脈瓣成形術(shù)中的臨床價值。 方法：回顧分析39例因先天性主動脈瓣狹窄在我院接受主動脈瓣成形術(shù)的低齡患兒（年齡中位數(shù)23個月）的超 聲心動圖資料。將超聲主要指標在術(shù)前、術(shù)后1周、l—3個月及6—12個月四個時間段的變化進行統(tǒng)計學分析。 
        結(jié)果：本研究中主動脈瓣分葉二葉與三葉比例約5.5：1，圍術(shù)期共2例死亡。手術(shù)前、術(shù)后1周、1-3個月及 6—12個月后經(jīng)胸超聲測量數(shù)據(jù)相比較，術(shù)后各時間段主動脈瓣峰值流速( Vmax)及平均跨瓣壓差(MPG)均較術(shù)前減 低[Vmax:(4.30±0.73) m/s,(2.65±0.78) m/s,(2.93±0.63) m/s,(3.01±0.83) m/s, P<O.01]; [MPG:(45.78±15.19)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),(18.24±10.08)mmHg,( 21.01±10.08)mmHg,(22.31±13.41)mmHg, P<O.01]；術(shù)后各時間較術(shù)前左心室射血分數(shù)( IVEF)無明顯變化；左心室舒張末徑(LVEDD)術(shù)后6-12個月較術(shù)后1周增加(P<o．05)： 相對室壁厚度( RWT)術(shù)后6～12個月較術(shù)前及術(shù)后1周減低(P<0.05)；主動脈瓣反流( AR)術(shù)后6—12個月較術(shù)前增加 ( P<O.01)。Pearson相關(guān)性分析顯示主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑(AA)與LVEDD呈正相關(guān)(r：0.648，P<O.01)，AA與Vmax呈負相 關(guān)（r=-0.205，P<0.05），RWT與Vmax呈正相關(guān)(r=0.196，P<0.05)?；純褐行g(shù)前LVEF減低的6例，除1例死亡外， 其余5例術(shù)后6—12個月時LVEF較術(shù)前有所提高(P<0.05)。 結(jié)論：超聲心動圖可作為先天性主動脈瓣狹窄的影像診斷方法，在AVP術(shù)前診斷、術(shù)中監(jiān)測及術(shù)后評價方 面發(fā)揮重要價值。 
        關(guān)鍵詞超聲心動圖；主動脈瓣成形術(shù)
        隨著醫(yī)學新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)和人們對生活質(zhì)量要求的提高，主動脈瓣成形術(shù)( AVP)近年來得到了日益廣泛的應(yīng)用。主動脈瓣成形術(shù)對于低齡的主動 脈瓣狹窄患兒更有不可替代的優(yōu)勢，可以促進低齡患兒的發(fā)育，并可擴大主動脈根部為今后再次手術(shù)置換瓣膜創(chuàng)造機會。超聲心動圖技術(shù)是診斷和評價 主動脈瓣畸形的主要依據(jù)，本研究對接受AVP的低齡患兒的超聲心動圖檢查結(jié)果及臨床資料進行回顧性分析，總結(jié)超聲心動圖在AVP中的價值和重要經(jīng) 驗，為先天性主動脈瓣畸形患兒的診治提供依據(jù)。 
        1資料與方法 
        研究對象：回顧分析2010-03至2014-09因先天性主動脈瓣狹窄在我院心外科接受主動脈瓣成形 術(shù)的患兒共39例，單純主動脈瓣上狹窄或者先天 性心臟病合并主動脈瓣反流者不納入本次研究范圍。 術(shù)前資料顯示患兒以男性為主（男32例，女7例）， 年齡中位值23 (4，65)個月，體重中位數(shù)9.8(6.7， 16.0) kg，主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑(AA)(11.62±3.24)mm。 患兒大部分主動脈瓣分葉為二瓣化，三葉者僅6例，二葉與三葉比例約5.5:1。39例患兒中僅15例為單純先天性主動脈瓣狹窄患兒，其余24例均合并其它心臟結(jié)構(gòu)異常：其中合并細小動脈導管未閉患兒8例( 20.5 0-10)，二尖瓣脫垂或二尖瓣器異常7例 ( 17.go-/o)，主動脈瓣上狹窄5例(12.8%)，主動脈縮窄4例(10.3%)，室間隔缺損1例(2.6%)，右心 室流出道及肺動脈狹窄2例(5.1%)，房間隔缺損及 卵圓孔未閉共5例( 12.8%)，下腔靜脈肝段缺如及無名靜脈走行變異1例(2.6%)，左心室流出道狹窄 1例(2.6%)。術(shù)前出現(xiàn)心包積液2例。6例術(shù)前左心室射血分數(shù)( IVEF)≤50%。2例患兒圍術(shù)期死亡， 死亡率約5.1%。39例患兒AVP具體手術(shù)方式為：1例重癥患兒先接受經(jīng)胸主動脈瓣球囊擴張，再接 受外科主動脈瓣成形術(shù)；10例患兒接受經(jīng)胸主動 脈瓣球囊擴張；13例患兒接受單純交界切開成形術(shù)；15例患兒接受復合成形術(shù)（在交界切開的基礎(chǔ)
上進一步修復瓣葉組織：3例擴大切除瓣葉增生組織，4例主動脈根部加寬成形，l例瓣葉折疊，1例瓣葉懸吊）。21例患兒同時矯治合并畸形：其中同時結(jié)扎細小動脈導管8例，二尖瓣成形術(shù)5例，升主動脈及主動脈弓成形6例，左心室流出道疏 通術(shù)1例，右心室流出道疏通術(shù)1例，主肺動脈及中心肺動脈重建1例。 儀器及方法：經(jīng)胸超聲心動圖選用Philips IE33超聲儀．S5-I探頭，S8-3探頭；GE Vivid E9超聲儀，4S探頭，6S探頭。術(shù)中應(yīng)用GEVividl 6t及9t探頭，所有患兒術(shù)前超聲心動圖評價主動脈瓣葉發(fā)育情況，常規(guī)測量AA、左心房前后徑(LA)、左心 室舒張末期前后徑( LVEDD)、室間隔厚度(IVST)、 左心室后壁厚度( PWT)、主動脈瓣峰值流速Vmax、 主動脈瓣平均跨瓣壓差( MPG)，M型法測量LVEF， 根據(jù)反流束寬度與左心室流出道內(nèi)徑比值及反流束 長度把反流量分級為：微量、少量、少一中量、中量、 中一大量、大量。術(shù)中進行經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測 跨瓣流速及反流變化。術(shù)后l周內(nèi)、術(shù)后1—3個月、 6～12個月復查經(jīng)胸超聲心動圖。半定量記錄主動脈 瓣反流( AR)。AR:無反流記為O，微量、微少量反 流記為0.5，少量反流記為l，少一中量反流記為1.5， 中量反流記為2，中量以上反流記為3。計算相對室壁厚度( RWT)=(IVS+PWT)IIVEDD。  統(tǒng)計學分析：應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件。連續(xù) 變量以均數(shù)±標準差表示?；颊呤中g(shù)前后指標比較 采用單因素方差分析檢驗，對連續(xù)變量進行Pearson相關(guān)性分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。 
        2結(jié)果
        手術(shù)前、后經(jīng)胸超聲心動圖測量數(shù)據(jù)相比較
        （表1）：Vmax及MPG術(shù)后1周，術(shù)后l—3個月， 術(shù)后6～12個月均較術(shù)前減低，差異有統(tǒng)計學意義 ( F=36.342、38.362，P<O.01)；LVEF術(shù)后各時間點較術(shù)前無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義；LVEDD術(shù) 后6—12個月較術(shù)后1周增加，差異有統(tǒng)計學意義（F=3.088，P<0.05）；RWT在術(shù)后6—12個月較術(shù)前 及術(shù)后1周均減低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)； AR在術(shù)后6—12個月較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計學意 義( P<O.OI)。

Pearson相關(guān)性分析（表2）：Pearson相關(guān)性分析顯示AA與LVEDD呈正相關(guān)(r=0.648, P<O.01)， AA與Vmax呈負相關(guān)（r=-0.205, P<0.05），RWT與Vmax正相關(guān)(r=0.196, P<0.05)。LVEF的改變 與LVEDD呈負相關(guān)（r=-0.301, P<O.OI），LVEF與 \'max呈正相關(guān)(r=0.241, P<0.05)，LVEF與RWT呈正相關(guān)( r=0.290, P<O.01)

        患兒中術(shù)前LVEF減低的6例，除1例死亡 外，其余5例術(shù)后Vmax下降，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義[術(shù)前( 3.50±0.83)m/s；術(shù)后l周 ( 2.28±0.66)m/s；術(shù)后1～3個月(2.98±0.26)m/s： 術(shù)后6—12個月(2.70±0.40)m/s；F=3.665，P<0.05]， 術(shù)后6～12個月時LVEF較術(shù)前有所提高，與術(shù)前比 較差異有統(tǒng)計學意義[術(shù)前( 32.40+ 12.05)%vs術(shù) 后6～12個月(59.20±17.24)%，P<0.05]。 
        3討論
        主動脈瓣成形術(shù)起源于心臟外科的早期時代，1960年Starr等‘11首先報道了糾治主動脈瓣反流并
室間隔缺損的手術(shù)方法，以后有許多醫(yī)生應(yīng)用主動脈瓣成形技術(shù)治療主動脈瓣反流。近年來，隨著成人房室瓣膜修復技術(shù)發(fā)展成熟并逐步規(guī)范化，使更多患者免除了置換人工瓣膜及服用抗凝藥物的風險，提高了生活質(zhì)量。主動脈瓣成形術(shù)在更多的關(guān)注下得到了進一步的發(fā)展，應(yīng)用于主動脈瓣狹窄、 感染性心內(nèi)膜炎累及自體及生物瓣膜、主動脈根部擴張的治療較以往明顯增加了.常用的手術(shù)方法包括進行交界切開、瓣膜結(jié)節(jié)削切術(shù)、瓣環(huán)成形、 瓣葉游離緣的加強、瓣葉高度重建、交界懸吊、竇管交界處的加寬或折疊等，部分技術(shù)需要使用經(jīng)戊 二醛處理的心包片在過去的三十年內(nèi)，主動脈瓣球囊擴張技術(shù)及Ross手術(shù)方法的出現(xiàn)很大程度上影響了兒科患者中主動脈瓣疾患的治療策略。20世紀80年代中期， 主動脈瓣球囊擴張術(shù)發(fā)展成熟，在有經(jīng)驗的醫(yī)師操作下可使兒童及青少年患者在10年左右的時間段內(nèi)免除再次手術(shù)，目前這種技術(shù)在兒童和青少年中仍然是一種標準的治療方案。20世紀90年代中期， Ross手術(shù)盛行，其對預(yù)后的影響直到近才得到結(jié) 論，即術(shù)后約四分之一的患兒因自體肺動脈瓣進行性擴張在二十年內(nèi)需再次手術(shù)。 
        低齡兒童患主動脈瓣狹窄時瓣葉形態(tài)以二瓣化畸形為主，往往伴有瓣環(huán)、主動脈根竇部發(fā)育不良，重癥主動脈瓣狹窄患兒左心室出現(xiàn)顯著向心性 肥厚、心肌收縮力下降。因左心室搏出量減少且無法進行人工瓣膜置換，嚴重制約患兒發(fā)育；預(yù)后極差。主動脈瓣成形術(shù)在低齡兒科患者中的應(yīng)用由于對醫(yī)師技術(shù)、經(jīng)驗要求極高，目前能夠開展的心臟中心十分有限，國內(nèi)外文獻中均缺乏大樣本 的報道.我院小兒外科中心近年來率先積極 開展、靈活運用經(jīng)胸主動脈瓣球囊擴張術(shù)、主動脈瓣交界切開術(shù)救治重癥主動脈瓣狹窄患兒，經(jīng)本研 究證實，可有效減輕瓣口梗阻，促進心室發(fā)育，給患兒帶來福音。本研究中術(shù)后1周，術(shù)后1~3個月， 術(shù)后6—12個月主動脈瓣口峰值流速及平均跨瓣壓 差均較術(shù)前明顯減低，兩種成形技術(shù)均使瓣口梗阻 得到了有效解除，出院前僅3例患兒Vmax仍大于 3.5 m/s，隨訪期間新增4例，6～12個月較術(shù)后早期 有上升趨勢，提示部分患兒未來需要選擇時機進行進一步干預(yù)。主動脈瓣反流在術(shù)后逐漸增加，術(shù)后 6—12個月較術(shù)前有明顯增加，但出現(xiàn)中度以上反 流的患兒僅有1例，為接受球囊擴張患兒。由于術(shù)后早期為減輕循環(huán)負荷均嚴格控制患兒人液量，且有5例同期接受MVP術(shù)的患兒術(shù)后左心室容量負荷明顯下降，術(shù)后1周時患兒心臟各腔室內(nèi)徑均小，本研究中患兒術(shù)后生長發(fā)育改善，LVEDD出現(xiàn)逐步上升，術(shù)后6—12個月與術(shù)后1周比上升顯著： LVEF及AA均呈現(xiàn)上升趨勢，但由于隨訪時間較短，尚無明顯統(tǒng)計學差異。隨著術(shù)后Vmax明顯下降， RWT在術(shù)后6—12個月呈現(xiàn)明顯減低，說明左心室腔發(fā)生良性重構(gòu)。約92%的患兒術(shù)中接受了經(jīng)食管 超聲心動圖監(jiān)測，其中4例在AVP術(shù)前對聲窗欠佳 患兒精確測量瓣環(huán)，為臨床醫(yī)師準確選擇球囊型號提供依據(jù)。每例經(jīng)食管超聲心動圖檢查患兒均在瓣膜成形術(shù)后即刻進行療效評估，不僅證實瓣口流速 下降與術(shù)中測壓情況相符，更能實時評價AR變化避免嚴重并發(fā)癥，有3例術(shù)后即刻發(fā)現(xiàn)瓣口反流量較術(shù)前增加及時調(diào)整手術(shù)策略，為手術(shù)的成功開展 提供了有力支持。2例死亡患兒其中一例術(shù)前LVEF僅30%，且有中量心包積液，瓣口極度狹窄呈小孔型開放，在接受經(jīng)胸球囊擴張術(shù)后早期因心跳驟 停搶救無效死亡；另1例患兒術(shù)前室間隔呈非對稱性顯著肥厚且合并右心室流出道及肺動脈狹窄，接受主動脈瓣及瓣上狹窄矯治術(shù)、右心室流出道疏通 術(shù)、主肺動脈及肺動脈中心分支重建術(shù)，術(shù)中停機 困難，經(jīng)體外膜肺氧合術(shù)搶救無效終因心功能衰竭死亡。其余5例術(shù)前射血分數(shù)明顯降低的重癥患兒在狹窄解除后6～12個月時射血分數(shù)有明顯改善。 
        本研究的局限性主要存在于以下幾個方面：(1)回顧性摘錄歷次檢查單測量數(shù)據(jù)，由于不同人員、 儀器檢查可能存在測量誤差。(2納入的病例數(shù)量較少，隨訪時間較短。(3)部分患兒術(shù)前合并其它心臟畸形，因?qū)Σ糠只斡枰孕g(shù)中同期矯治，可能對超聲心動圖指標的變化產(chǎn)生不同影響。 總之，AVP的成功開展為低齡主動脈瓣重度狹 窄患兒帶來希望。超聲心動圖作為的影像診斷方法在AVP術(shù)前診斷、術(shù)中監(jiān)測及術(shù)后評價隨訪中 均可發(fā)揮重要價值，是手術(shù)成功開展的重要保障低齡患兒AVP術(shù)后遠期的預(yù)后情況尚需進一步研究．
        參考文獻 
        [1] Starr A, Menashe V, Dotter C. Surgical correction of aorti, insufficiency associated with ventricular septal defect . Surg (;ynernJObstet, 1960, 111: 71-76.
        [2] Lansac E, Di Centa I, Raoux F, et al. A lesional classification tr,
standardize surgical management of aortic insufficiency towards valv戶 repair . Eur J Cardiothorac Surg, 2008, 33: 872-880.
        [3] Doss M, Sirat S, Risteski P, et al. Pericardial patch augmentation for repair of incompetent bicuspid aortic valves at midterm . Eur J Cardiothorac Surg, 2008, 33: 881-884.
        [4] Ozaki S. Kawase I. Yamashita H, et al. A total of 404 cases of aortic valve reconstruction with glutaraldehyde-treated autologous pericardium . J Thorac Cardiovasc Surg, 2014, 147: 301-306.
        [5] d'L.dekem Y. Sidrliqui J, Seaman CS. et al. Long-term results of a strategy of aortic valve repair in the pediatric population. J Thorac Cardiovasc Surg, 2013, 145: 461-467.
        [6] 曾穎鷗 ,張衛(wèi) .二葉式主~J脈瓣成形 .臨研究 , 2009, 26: 2151-2153.
        [7] Brown DW, Dipilatp AE, Chong EC, et al. Aortic valve reinterventions after balloon valvuloplasty for congenital aortic stenosis: intermediate and late follow-up. J Am Coll Cardiol, 2010, 56: 1740-1749.
        [81 Pedra CA. Sidhu R. McCrindle BW, et al. Outcomes after balloon dilation of congenital aortic stenosis in children and adolescents. Cardiol Young, 2004, 14: 315-321.
        [9] 解啟蓮 ,王軍 , :;{ij坤申 .重新認識經(jīng)球囊主~J脈瓣成形術(shù) .中國 循環(huán)雜志 , 2007. 22: 487-489.
        [10l Elkins RC, Thompson DM. Lane MM. et al. Ross operation: 16-year experience. J Thorac Cardiovasc Surg, 2008, 136: 623-630.
        [II] Pasquali SK, Cohen MS, Shera D. et al. The relationship between neo- aortic root dilation. insuffiriency, and reintervention following the Ross procedure in infants. children, and young adults. J Am Coll Cardiol,2007, 49: 1806-1812.
        [12] Al Halees Z. Al Shahid M. Al Sanei A, et al. Up t0 16 years follow- up of aortic valve reconstruction with pericardium: a stentless readily available cheap valve? Eur J Cardiothorac Surg, 2005, 28: 200-205.
        [13] Polimenakos AC. Sathanandam S, Elzein C. et al. Aortic cusp extension valvuloplasty with or without tricuspidization in children and adolescents: long-term results and freedom from aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg, 2010, 139: 933-941.
        [14] McMullan DM, Oppido G, Davies B, et al. Surgical strategy for the hicuspid aortic. valve: tricuspidization with cusp extension versus pulmonary autograft. J Thorac Cardiovasc Surg, 2007, 134: 90-98.管未 rA-]的血流研究 .中國循環(huán)雜志 , 2006. 21: 52-54.
        （收稿日期：2015-03-06） （編輯：汪碧蓉）