直腸前突癥的手術(shù)治療及其存在的問(wèn)題與展望

作者：?jiǎn)谭迥?楊向東 曹暫劍 龔文敬

作者單位：成都肛腸專科醫(yī)院/中國(guó)西部PPH技術(shù)培訓(xùn)中心 610015

 

【關(guān)鍵詞】  直腸前突癥

    直腸前突癥是指直腸陰道隔薄弱，直腸前壁呈囊袋狀突入陰道內(nèi)形成的內(nèi)疝, 是造成女性出口梗阻型便秘的常見(jiàn)原因之一。直腸前突癥具有普遍性。張東銘指出無(wú)癥狀或輕度、中度RC實(shí)際上是一種解剖學(xué)變異，或排便時(shí)短暫的動(dòng)力性擴(kuò)張，不能認(rèn)為是一種病理現(xiàn)象；有癥狀的或重度RC也不是一種獨(dú)立疾病，而是盆底松弛綜合征的一種表現(xiàn)［1］。但是當(dāng)糞便陷入向陰道膨出的直腸前壁內(nèi)時(shí)，臨床上即可表現(xiàn)出排便困難，肛門處梗阻感，肛門及會(huì)陰墜脹疼痛，便不盡感，部分患者需用手按壓肛門周圍協(xié)助排便或用手插入陰道內(nèi)按壓陰道后壁方能排出糞便，甚至部分患者出現(xiàn)黏液血便及性交困難或疼痛等一系列癥狀，此時(shí)治療往往很棘手，尤其是經(jīng)排糞造影明確診斷后，RC在16～30 mm(中度)和30 cm以上(重度)時(shí)，一般的非手術(shù)治療效果往往很不理想，常常需要手術(shù)治療。

    目前，直腸前突癥的手術(shù)治療方法較多，分為經(jīng)直腸手術(shù)修補(bǔ)、經(jīng)陰道手術(shù)修補(bǔ)、經(jīng)會(huì)陰手術(shù)修補(bǔ)。本文對(duì)近年來(lái)治療直腸前突癥的各種手術(shù)方法及手術(shù)治療過(guò)程中存在的問(wèn)題綜述如下。

    1  經(jīng)直腸入路手術(shù)修補(bǔ)

    采用直腸修補(bǔ)術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn):①手術(shù)方法簡(jiǎn)便，易于操作；②可用局麻完成手術(shù)③可同時(shí)治療其他伴隨的肛管直腸疾??；④更直接接近括約肌上區(qū)，能向前折疊恥骨直腸肌，重建肛管直腸角。但其缺點(diǎn)是不能同時(shí)糾正膀胱突出或陰道后疝等，易并發(fā)腸管狹窄、直腸陰道瘺、直腸黏膜脫垂，遠(yuǎn)期治愈率低。

    1.1  硬化劑注射法  將硬化劑(一般為1∶1消痔靈注射液)于黏膜下注射到直腸陰道隔之間，使直腸陰道隔的恥骨直腸肌前中線交叉纖維及其周圍支撐組織無(wú)菌性炎癥時(shí)互相粘連，逐漸纖維化，可將松馳黏膜借纖維組織重新固定于肌壁上。此術(shù)式一般適用于輕中度直腸前突。唐學(xué)貴等［2］采用此法治療116例，結(jié)果48例，顯效56例，有效10例，總有效率為98%。象德志等［3］采用消痔靈注射術(shù)治療32例，排便情況較術(shù)前明顯改善，癥狀消失19例；明顯改善10例；有所改善3例?？傆行?。而且排糞造影結(jié)果顯示治療前后直腸前突深度比較差異有顯著意義（P<0.01）。

    1.2  閉合式修補(bǔ)法

    1.2.1  BLOCK法  Block于1986年首創(chuàng)此法。根據(jù)前突大小用彎止血鉗夾直腸陰道隔薄弱區(qū)的直腸黏膜，沿止血鉗以2-0號(hào)鉻制腸線自齒線上0.5cm起向上縱行連續(xù)縫合黏膜及肌層，直至恥骨聯(lián)合水平，兩側(cè)包括肛提肌邊緣，縫合時(shí)注意保持下寬上窄，使折疊組織呈塔形，以免在上端形成黏膜瓣。此法適用于較小的直腸前突。莊在信［4］改良此法(術(shù)后加消痔靈黏膜下及周圍注射和肛管前正中切開(kāi))治療直腸前突53例，一年后47例復(fù)診，36例，好轉(zhuǎn)10例，復(fù)發(fā)1例，總有效率97.9%。徐永強(qiáng)等［5］采用改良的BLOCK術(shù)式（即通過(guò)平行排列柱狀結(jié)構(gòu)和在直腸前壁形成三個(gè)平行排列柱狀結(jié)構(gòu)）并在兩兩間行1∶1消痔靈潛行注射，配合內(nèi)括約肌潛行切斷。治療21例，結(jié)果18例，顯效3例。隨訪2年以上,無(wú)復(fù)發(fā)。

    1.2.2  SULTVAN法  在直腸前突黏膜部，用2-0號(hào)鉻制腸線行“煙卷式”(一側(cè)黏膜進(jìn)針穿進(jìn)肌層，再?gòu)牧硪粋?cè)黏膜出針)間斷縫合4～6針，加強(qiáng)直腸肌層的縱行折疊，消除陰道直腸隔薄弱區(qū)域。此法主要適用于前突較輕者。Sultivan治療151例，隨訪1.5年，有效率79.5％。

    1.2.3  膠圈套扎法  用套扎器在齒線上2 cm處松弛凹陷的直腸前壁薄弱區(qū)黏膜橫行套扎3～5處，縱形套扎3～4行，且向上逐漸減少套扎點(diǎn)，使套所部位呈高約7 cm的等腰三角形。此法手術(shù)簡(jiǎn)單，但有一定復(fù)發(fā)率。曹長(zhǎng)龍［6］用此治療單純直腸前突31例，治愈20例，好轉(zhuǎn)4例，總有效率達(dá)93.5%。李永奇等［7］采用膠圈套扎法加后位深度擴(kuò)肛法治療直腸前突96例，癥狀完全消失83例，有效13例。

    1.2.4  閉式荷包縫合術(shù)  距前突病環(huán)外緣0.5 cm用1-0腸線行荷包縫合，出針處與下一次進(jìn)針間距0.3 cm左右，包埋前先用電刀破壞前突黏膜上皮，然后將荷包圈內(nèi)的黏膜及肌層包埋于陰道黏膜下，再在其上行2次“8”字縫合以加固。此法損傷小，手術(shù)簡(jiǎn)單。集寧等［8］采用此法，在基礎(chǔ)上再用1∶1消痔靈注射液注射于荷包縫合區(qū)2～3 mL。伴內(nèi)痔者行消痔靈注射；伴外痔者切除之；伴肛裂者行內(nèi)括約肌部分離斷術(shù)；伴直腸內(nèi)套疊者行復(fù)位固定術(shù)。結(jié)果治療45例，總有效率達(dá)96.6%。丁克等［9］采用此法治療本病30例，24例, 好轉(zhuǎn)5例, 無(wú)效1例。

    1.2.5  點(diǎn)狀結(jié)扎法  將直腸前壁黏膜及其下層和肌層牽起拉緊，在齒線至恥骨聯(lián)合處區(qū)間縱行點(diǎn)狀結(jié)扎牽起組織，以阻斷直腸前突組織血供(結(jié)扎線平面呈正三角形)。巴雅爾［10］采用三聯(lián)法即直腸黏膜排列點(diǎn)狀結(jié)扎、注射消庤靈加固腸壁、肛門側(cè)切離斷內(nèi)括約肌治療16例患者，術(shù)后1周直腸指診直腸下端囊袋消失，排便困難消除，無(wú)一例出現(xiàn)肛門失禁。

    1.2.6  直腸內(nèi)封閉縫合法  在直腸前突處行雙重連續(xù)交鎖縫合，將該處直腸黏膜及其下層和肌層縫合在一起，消除直腸前壁囊袋。此法適用于中間位直腸前突，特點(diǎn)是快速、簡(jiǎn)單、出血少；不足之處是有時(shí)前突封閉不完全，術(shù)后可復(fù)發(fā)。

    1.3  開(kāi)放式修補(bǔ)法

    1.3.1  Sullivan手術(shù)［11］  Sullivan于1968年開(kāi)展此手術(shù)。在前齒線上方約1 cm處橫行切開(kāi)黏膜，銳性分離黏膜至距肛緣8～10 cm處，再向兩側(cè)分離；止血后在直腸壁行橫向折疊縫合，深達(dá)直腸肌層，切除多余黏膜后再行上下黏膜橫向間斷縫合。

    1.3.2  SEHAPAYAN法［12］:于齒線上方0.5 cm處縱向切開(kāi)黏膜及黏膜下層，長(zhǎng)約7 cm顯露肌層，游離切口兩側(cè)1～2 cm黏膜瓣，左食指插入陰道內(nèi)，向直腸方向頂起陰道后壁，用2-0號(hào)腸線間斷縫合前突兩側(cè)提肛肌邊緣正常組織4～5針，縫合后右食指于原薄弱區(qū)能觸及一條垂直而堅(jiān)硬的肌柱。修剪黏膜瓣，鉻制腸線間斷縫合關(guān)閉黏膜切口。楊珍寶等［13］對(duì)此法進(jìn)行改良，采用先將括約肌離斷，在直腸前壁正中齒線上0.6 cm作縱行切開(kāi)黏膜，用2-0鉻制腸線串聯(lián)折疊縫合提肛肌及直腸縱肌層，再將黏膜復(fù)蓋于縫合肌層上進(jìn)行重疊縫合。結(jié)果效果優(yōu)者35例，良好11例，癥狀輕度改善2例，總有效率95.8%。

    1.3.3  KHUBCHSAN法［14］  于齒線處作1.5～2 cm橫向切口，沿其兩端向上作7 cm長(zhǎng)縱向切口，呈“V”形，分離形成一基底較寬的黏膜肌層瓣(瓣內(nèi)含肌層組織)，其上端必須超過(guò)直腸陰道隔的薄弱區(qū)，間斷橫向縫合松弛的直腸陰道隔3～4針，再縱向間斷縫合2～3針，上下折疊直腸陰道隔，修剪多余的黏膜，將黏膜瓣間斷縫合于齒線，間斷或連續(xù)縫合兩側(cè)的切口。本法的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)低位直腸前突效果良好，亦可同時(shí)治療其它出口處便秘合并癥，此手術(shù)方式缺點(diǎn)是術(shù)中出血較多，影響視野，但伴陰道后疝和膀胱突出者應(yīng)禁用。

    1.3.4  滌綸補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)  在直腸齒線上方直腸前壁正中，作一4～6 cm縱切口，顯露薄弱、缺損的直腸陰道隔，沿黏膜下層各兩側(cè)潛行分離約3 cm，選用滌綸補(bǔ)片2 cm×4 cm附上，用滌綸線行平行褥式縫合，針距為0.5 cm，兩邊分別縫至左右肛提肌邊緣，上下縫在會(huì)陰中心腱上，先固定四角，再加強(qiáng)四邊，再修剪直腸黏膜瓣，縫合黏膜切口。張鵬［15］報(bào)道對(duì)18例直腸前突患者施行該手術(shù)，結(jié)果全部治愈，隨訪6～24個(gè)月，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

    1.3.5  自體闊韌帶移植修補(bǔ)術(shù)  于股部中斷外側(cè)縱形切開(kāi)約5 cm直至闊韌帶筋膜，剪取2×4 cm的闊韌帶筋膜放于生理鹽水中備用。于齒線上直腸前壁黏膜下注射1∶20000腎上腺素鹽水使黏膜隆起，距齒線約1 cm橫形切開(kāi)黏膜約2 cm，并于兩側(cè)近端縱形切開(kāi)約3～5 cm使之呈梯形，與黏膜下銳性分離此黏膜肌瓣，暴露直腸陰道隔的薄弱區(qū)后，將闊韌帶筋膜片展鋪于黏膜肌瓣下，周邊縫合固定，修建黏膜瓣后以可吸收線連續(xù)縫合黏膜切口。奚晨義等［16］采用此法治療直腸前突123例，治愈率為，全部病例跟蹤隨訪時(shí)間2年以上。

    1.4  經(jīng)肛門直腸黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)  近年由于PPH術(shù)用于重度脫垂痔的治療獲得了較好的療效。根據(jù)此原理，一些肛腸界醫(yī)生開(kāi)始用吻合器切除治療直腸前突，取得了一定療效。手術(shù)時(shí)置入肛管擴(kuò)張器，取出內(nèi)栓。借助肛鏡縫扎器于齒線上3～5 cm 處黏膜下作一圈荷包縫合，再在第1個(gè)荷包線的下方約0.5～1 cm 處作另一個(gè)荷包縫合，然后在直腸前壁齒線上4 cm作半圓形荷包。取出肛鏡縫扎器，將吻合器張開(kāi)到大限度，經(jīng)肛管擴(kuò)張器將其頭端伸入到環(huán)扎處上端，收緊縫線并打結(jié)，用拉線器將縫線拉出，適當(dāng)牽引結(jié)扎線，使松弛脫垂的黏膜進(jìn)入吻合器套管內(nèi)，收緊吻合器并擊發(fā)，同時(shí)完成直腸下端黏膜的切除和縫合。取出吻合器，檢查吻合部位是否有出血，如有搏動(dòng)性出血，應(yīng)用絲線行“8” 字縫扎。賀平等［17］用雙荷包縫合的方法治療30例，3～6個(gè)月隨訪，25例，5例好轉(zhuǎn)。張平等［18］采用PPH術(shù)治療本病56例，術(shù)后1～2個(gè)月內(nèi)復(fù)查排糞造影22例，未發(fā)現(xiàn)直腸前突征象。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，其中治愈48例，好轉(zhuǎn)8例，有效率為。楊向東認(rèn)為用吻合器經(jīng)直腸入路手術(shù)、以松弛的直腸前壁為中心采用雙荷包僅作直腸前壁的切除，并在吻合口上方的直腸黏膜下行適當(dāng)高度的硬化劑注射，這種手術(shù)方法簡(jiǎn)單，操作易行，手術(shù)完成后其直腸前壁的豐厚結(jié)實(shí)程度是其它手術(shù)方式無(wú)法比擬的。故可作為臨床廣泛推廣應(yīng)用。

    1.5  高位擴(kuò)肛掛線法  在距肛緣截石位6點(diǎn)處切一小口，用小彎鉗斜行插入；分離至齒線稍上方穿入肛內(nèi)，帶回已備好的膠圈和藥線。剪開(kāi)肛緣至切口的淺層皮膚，拉緊膠圈在其根部用絲線扎緊。沈峰等［19］治療40例，治愈34例，好轉(zhuǎn)6例。

    2  經(jīng)陰道入路手術(shù)修補(bǔ)

    經(jīng)陰道手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是術(shù)野潔凈，解剖清晰，便于護(hù)理?yè)Q藥，適用于并有子宮脫垂、膀胱突出的患者，但此術(shù)式不能切除直腸內(nèi)的多余的黏膜以及治療肛管和直腸病變，并可發(fā)生陰道狹窄和縮短、術(shù)后性交痛、直腸陰道瘺或陰道黏膜壞死等并發(fā)癥。

    2.1  折疊縫合術(shù)  于陰道后壁作一縱形切口，切口不得短于囊袋直徑，一般6～8 cm，鈍性分離黏膜至完全暴露前突囊袋頸口，用1#絲線上下折疊縫合，縫合深度包括括約肌、直腸縱肌、部分環(huán)肌和提肛肌。后用2-0腸線間斷縫合黏膜，關(guān)閉創(chuàng)面。曹吉?jiǎng)椎龋?0］采用此法(縱切縱縫)治療80例患者，63例，顯效10例，好轉(zhuǎn)5例，無(wú)效2例，總有效率達(dá)97.5%。李新等［21］采取縱橫折疊縫合的改良術(shù)式法即經(jīng)陰道行縱形加橫形折疊縫合修補(bǔ)術(shù)治療本病，治愈18例，好轉(zhuǎn)12例，隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)，隨訪1年1例復(fù)發(fā)。

    2.2  荷包縫合術(shù)  先從陰道后壁正中作長(zhǎng)菱形切口，鈍性分離黏膜至充分完全暴露囊袋頸口，切除黏膜瓣后暴露出橢圓形創(chuàng)面，用0#腸線沿陰道黏膜瓣下的肌層組織作一荷包縫合，再縱向間斷縫合加固，關(guān)閉創(chuàng)面。李景玉等［22］用此法加礬黃消痔液(南京中醫(yī)院自制)于左右兩側(cè)及后側(cè)注射、肛門后括約肌松解治療22例，總有效率100％。

    2.3  三角形切開(kāi)修補(bǔ)  自陰道外口皮緣處作3～4 cm長(zhǎng)橫切口，后壁兩側(cè)呈等腰三角形，縱形切口長(zhǎng)4～5 cm鈍性分離陰道后壁，形成一個(gè)上窄底寬的創(chuàng)面，后用1-0腸線間斷縫合總切口，底邊切口上下間斷縫合，以消失直腸前突向陰道的薄弱區(qū)。周德寬等［23］用該術(shù)式治療64例，隨訪2～24個(gè)月，治愈54例，顯效8例，好轉(zhuǎn)2例。

    2.4  K形修補(bǔ)術(shù)  在陰道后壁會(huì)陰體上緣與恥骨聯(lián)合下緣水平間作橫位卵圓狀切口，兩側(cè)達(dá)陰道側(cè)壁，剝除切口內(nèi)黏膜組織。創(chuàng)面中用上、下線分成三等份，先將下線直腸陰道組織與會(huì)陰體上緣肌肉組織間斷縫合，再將上線直腸陰道肌層與會(huì)陰體上緣縫合，將切口連同肌層組織與會(huì)陰體上緣組織皮膚連續(xù)橫行縫合。將縫后的創(chuàng)口分成三等份，在陰道左右側(cè)穹隆與創(chuàng)口分隔點(diǎn)之間切開(kāi)陰道黏膜，分別連續(xù)縫合陰道后壁左、右黏膜創(chuàng)口，深度可穿透陰道肌層達(dá)直腸陰道隔。劉躍江等［24］治療53例，治愈52例。

    2.5  恥骨直腸肌縫合法  于陰道外口后緣黏膜與皮膚交界處做弧形切口，在直腸與陰道間隙向縱深及兩側(cè)鈍性分離，兩側(cè)達(dá)恥骨直腸肌內(nèi)側(cè)緣，間斷縫合兩側(cè)恥骨直腸肌內(nèi)側(cè)緣，并切除部分陰道后壁。魏東等［25］同時(shí)將直腸前壁漿肌層橫折縫合，從宮頸平面至內(nèi)外括約肌上緣呈一柱狀。治療60例，術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，癥狀完全緩解46例，有效13例。

    2.6  閉式修補(bǔ)術(shù)  由陰道內(nèi)沿薄弱區(qū)左側(cè)邊緣進(jìn)針，貫穿邊緣肌組織及直腸縱肌層沿直腸壁橫穿至薄弱區(qū)右側(cè)邊緣，依次穿過(guò)直腸縱肌、邊緣肌組織及陰道黏膜引出腸線。依上法再由右側(cè)向左側(cè)穿行引出腸線作褥式結(jié)扎。王建民等［26］治療80例，治愈54例，好轉(zhuǎn)18例，總有效率90％。

    2.7  U-V修補(bǔ)術(shù)  沿陰道外口黏膜與皮緣交界線內(nèi)側(cè)0.5 cm處U形切開(kāi)陰道后壁，并延長(zhǎng)兩側(cè)切口至前突部位上端，同時(shí)左手食指在肛門內(nèi)引導(dǎo)，分離陰道后壁與直腸前壁。用5-0薇蕎線雙線荷包縫合直腸前壁黏膜，并將下降的會(huì)陰充分上提，充分暴露兩側(cè)肛提肌后，再雙線分別間斷縫合兩側(cè)肛提肌，將U形陰道后壁黏膜修剪成V形。單線間斷縫合V形切口。張穎［27］用此法治療25例排便均通暢，未發(fā)生創(chuàng)口感染、出血、直腸陰道瘺等并發(fā)癥。18例排糞造影復(fù)查前突已糾正。隨診1～2年，1例復(fù)發(fā)，1例前突糾正不完全，有效率96％。

    3  經(jīng)會(huì)陰入路手術(shù)修補(bǔ)

    經(jīng)會(huì)陰手術(shù)，因不經(jīng)直腸和陰道，術(shù)后感染率大大下降。但該術(shù)式缺點(diǎn)也是不能切除直腸內(nèi)的多余的黏膜以及治療肛管和直腸病變。因此，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的病情輕重及其肛管直腸合并癥的情況選擇術(shù)式。

    3.1  折疊縫合術(shù)  在肛門與陰道之間作一長(zhǎng)4～5 cm的弧形切口，鑄成切開(kāi)，向上分離至齒線水平上2～2.5 cm，先將直腸陰道隔折疊縫合6～8針，間距0.5 cm，再將陰道橫膈和兩側(cè)的肛提肌邊緣間斷縫合，直至直腸指診前壁薄弱區(qū)消失為止。李云峰［28］用該術(shù)治療24例，全部治愈。

    3.2  補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)  于會(huì)陰部肛門外括約肌皮下部前緣，近會(huì)陰陰道后壁取一弧形切口，長(zhǎng)約3～4 cm，切開(kāi)皮膚后，依次鈍性分離會(huì)陰淺筋膜及肛提肌中線交叉纖維進(jìn)入直腸陰道隔；橫行重疊縫合直腸前壁肌層2～3針，加強(qiáng)直腸前壁肌層，向縱深及兩側(cè)作鈍性分離，選擇相應(yīng)大小補(bǔ)片置入(一般為3～4 cm大小)，補(bǔ)片兩側(cè)與肛提肌邊緣固定。朱立新等［29］采用巴德補(bǔ)片植入治療本病35例，結(jié)果30例，顯效3例，好轉(zhuǎn)1例，無(wú)效1例。肖小珠等［30］采用經(jīng)會(huì)陰補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)治療22例：17例，顯效2例，有效2例，無(wú)效1例，有效率95.4%。

    3.3  硬化塑形術(shù)  先從患者自身臀部手術(shù)摘取適量皮下脂肪組織；再于會(huì)陰部(肛門與外陰之間皮膚)作一長(zhǎng)約1 cm長(zhǎng)的橫切口，由肛管直腸環(huán)的前方分離至Denon-viller氏筋膜的直腸面的間隙，止血后將適量的自身皮下脂肪組織植入創(chuàng)腔內(nèi)，使直腸前突的向前的凹陷被填平，縫合傷口結(jié)束手術(shù)。后術(shù)后第8天拆線，并經(jīng)直腸前突凹陷部位的黏膜用5號(hào)長(zhǎng)針頭注入適量95%酒精于該部位的黏膜固有層、黏膜下層和植入的組織中。馮群虎等［31］采用此法治療66例，并與硬化注射術(shù)作對(duì)照，結(jié)果治療組治愈65例，好轉(zhuǎn)1例；對(duì)照組40例，31例，好轉(zhuǎn)2例，無(wú)效7例。兩組比較有顯著差異(P<0.05)。

    3.4  開(kāi)敞造瘺術(shù)  在楔形會(huì)陰中心腱皮膚中點(diǎn)橫切一小口，斜向肛門前正中齒線上0.5 cm以下處，作鈍性分離并穿出造瘺，順著張開(kāi)的血管鉗中間剪切敞開(kāi)創(chuàng)面，然后用中彎血管鉗分夾敞開(kāi)造瘺創(chuàng)面的兩側(cè)(即截石位11點(diǎn)及1點(diǎn)) 、內(nèi)痔核及下移的RC外側(cè)頸部黏膜，做8字結(jié)扎，切除多余組織，并控制肛管3指以上寬度。并配合消痔靈肛墊強(qiáng)化注射法以硬化固定處理。俞寶典等［32］采用此法治療直腸前突患者78例，手術(shù)前后所有患者排便不盡、墜脹不適的癥狀較前改善，而且排糞造影結(jié)果顯示RC的深度明顯縮小。

    4  兩種入路聯(lián)合手術(shù)治療

    李飛［33］采用PPH 術(shù)+經(jīng)會(huì)陰置入補(bǔ)片修補(bǔ)的方法治療中重度直腸前突15例，結(jié)果15例全部治愈。術(shù)后直腸排糞造影復(fù)查前突消失，無(wú)大便滯留。治愈率。尚錦秀等［34］采用縫扎術(shù)(又稱經(jīng)肛門閉式修補(bǔ)術(shù)) 配合硬化注射和肛管松解綜合術(shù)式(簡(jiǎn)稱縫扎硬注松解術(shù))治療直腸前突37例, 結(jié)果本組近期(術(shù)后20 d) 25例，顯效9例，有效3例。遠(yuǎn)期(術(shù)后2年)19例，顯效9例，有效9例。朱元廷［35］采用于連續(xù)鎖邊縫合修補(bǔ)薄弱直腸陰道隔，配合四周1∶1消痔靈注射。結(jié)果60例中治愈38例，明顯好轉(zhuǎn)10例，好轉(zhuǎn)7例，尚可3例，無(wú)效2例。有效率96.7%。梁德森等［36］采用吻合器直腸黏膜環(huán)形切除聯(lián)合經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)術(shù)治療RC8例，7例，顯效1例。本組8例術(shù)后排便困難消失，無(wú)肛門下墜感,未出現(xiàn)任何并發(fā)癥及后遺癥。田華等［37］采用經(jīng)陰道荷包縫合聯(lián)合會(huì)陰部折疊縫合治療5例，臨床癥狀及X線檢查均有明顯改善，療效顯著。

    5  討  論

    直腸前突是出口梗阻型便秘的原因之一，實(shí)際是直腸前壁和陰道后壁的疝。女性直腸前壁是由直腸陰道隔支撐，其前方較空虛，該水平分力作用于直腸陰道隔，由于直腸陰道隔先天發(fā)育不全、分娩時(shí)損傷(多胎、大體重或大頭兒等)、衰老全身支持組織松弛及排便習(xí)慣不良、其他類型便秘所致腹內(nèi)壓增高和盆底運(yùn)動(dòng)紊亂均可使盆底支持組織松弛，直腸陰道隔較薄弱，直腸壓力增高而導(dǎo)致直腸前突發(fā)生。男性因直腸前壁有前列腺及尿道作支撐，故男性直腸前突較少發(fā)生。由于直腸前壁、直腸陰道隔和陰道后壁變薄弱形成直腸前壁突向陰道，故排糞時(shí)，直腸內(nèi)壓轉(zhuǎn)向陰道而非肛門，致使糞便積存于前突囊腔內(nèi)而不易排出，而常出現(xiàn)排便困難、排便不盡感、肛門處梗阻感、肛門及會(huì)陰墜脹疼痛等癥狀。當(dāng)排便用力停止后，糞便又被“彈回”直腸內(nèi)，排便不凈感迫使患者用力努掙，從而導(dǎo)致直腸前突逐步加深，從而形成惡性循環(huán)。

    綜合以上，針對(duì)手術(shù)治療，我們提出以下建議：

    （1）手術(shù)治療對(duì)象的選擇:必須結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果來(lái)決定是否選擇手術(shù)治療，其手術(shù)目的是消除突出囊袋，修補(bǔ)缺損，消滅薄弱區(qū)域，重建堅(jiān)固的直腸陰道隔，恢復(fù)直腸正常生理解剖形態(tài)。因此手術(shù)治療時(shí)必須嚴(yán)格把握其適應(yīng)證［38］：①有典型的臨床表現(xiàn)；②排糞造影有典型的X表現(xiàn)；③經(jīng)過(guò)3個(gè)月正規(guī)非手術(shù)治療癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，療效不明顯；④結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)功能正常；⑤恥骨直腸肌的肌電圖檢查正常。

    （2）目前手術(shù)方式分為經(jīng)直腸修補(bǔ)、經(jīng)陰道修補(bǔ)、經(jīng)會(huì)陰修補(bǔ)以及兩種入路術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用。各種手術(shù)方式都有其優(yōu)缺點(diǎn)，但是直腸前突引起的出口梗阻型便秘是多因素所致的復(fù)雜性的病理改變，單個(gè)病理改變很少。其手術(shù)成敗的關(guān)鍵在于直腸前突正確的定位，全面了解可能同時(shí)存在的各種盆底薄弱引起的功能性出口梗阻并加以相應(yīng)的處理。對(duì)于合并直腸黏膜內(nèi)脫垂、內(nèi)套疊、恥骨直腸肌肥厚等兼癥者，常常使手術(shù)治療的效果得到不同程度的影響。因此必須根據(jù)不同患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化治療，逐一予以解決，才能取得較滿意的效果。

    （3）根據(jù)報(bào)告,僅23%～70%直腸前突癥患者術(shù)前有排便困難癥狀，但術(shù)后仍有一部分患者排便困難。因此，在手術(shù)治療前要慎重，不能只滿足于已經(jīng)明確的直腸前突就盲目的手術(shù)，要明確引起便秘的根本原因，必要時(shí)需要同時(shí)手術(shù)或分次處理盆腔疾病，如再行經(jīng)腹直腸懸吊術(shù)、子宮固定術(shù)等，這樣才有可取得滿意的效果。

    目前存在的問(wèn)題：

    （1）近期療效好：近期療效好主要是在術(shù)后一個(gè)月內(nèi)患者排便困難的癥狀得到明顯的緩解。有經(jīng)驗(yàn)的肛腸科醫(yī)生都有這樣的體會(huì),許多原本排便正常的痔術(shù)后患者，在近期相當(dāng)一部分患者都會(huì)出現(xiàn)排便規(guī)律的改變，其中大部分又表現(xiàn)出排便次數(shù)增加，甚至腹瀉。這是由于直腸是人體的敏感區(qū)域之一，經(jīng)過(guò)外科手術(shù)刺激干預(yù)后，直腸的順應(yīng)性發(fā)生改變，從而導(dǎo)致排便習(xí)慣改變，表現(xiàn)為不同程度的排便次數(shù)的增加。

    （2）遠(yuǎn)期療效差：遠(yuǎn)期療效差是指隨著手術(shù)后時(shí)間的推移，手術(shù)前的癥狀有不同程度的恢復(fù)，甚至完全恢復(fù)到治療前的水平，這段時(shí)間大概是3個(gè)月至1年。

    所以在術(shù)后積極地輔以飲水、飲食、心理調(diào)節(jié)、養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣及動(dòng)作、加強(qiáng)體育鍛煉等綜合治療措施來(lái)鞏固手術(shù)治療的療效就顯得尤為重要。因此，在臨床上這對(duì)于提高療效，減少?gòu)?fù)發(fā)起了重要作用。

    （3）心理因素：心理因素在其發(fā)病和治療過(guò)程中起了很重要的作用。對(duì)于便秘的患者，往往表現(xiàn)為情緒波動(dòng)不定，心情煩躁郁悶，有些患者甚至有輕生、自殺的傾向。因此有報(bào)道采用手術(shù)治療的同時(shí)，輔以心理疏導(dǎo)與調(diào)節(jié)，會(huì)加強(qiáng)手術(shù)的療效。但這方面的研究不多，希望以后多開(kāi)展心理方面的研究。

    同時(shí)需要提出的是，大量的臨床研究報(bào)道手術(shù)治療直腸前突癥有效，但是從所檢索的資料中發(fā)現(xiàn)，目前尚存在一定的問(wèn)題，臨床研究的規(guī)范性較差，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)合格的設(shè)計(jì)和嚴(yán)格的操作規(guī)范，缺乏嚴(yán)格的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，如方法學(xué)質(zhì)量比較低下，嚴(yán)格隨機(jī)對(duì)照的臨床研究文獻(xiàn)較少，納入排除標(biāo)準(zhǔn)不明確，判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，以致不能完全確認(rèn)手術(shù)治療直腸前突癥的療效，而且缺乏隨訪資料，對(duì)于其遠(yuǎn)期療效更不能肯定。循證醫(yī)學(xué)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法和結(jié)果日益得到醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可和重視，因此，我們希望今后的臨床研究將循證醫(yī)學(xué)引入肛腸學(xué)領(lǐng)域，進(jìn)一步完善臨床科研方案設(shè)計(jì)，提高臨床療效。

 

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