胸腔鏡下NUSS手術(shù)治療漏斗胸的手術(shù)配合

 作者：郝雪梅，胡小靈，付蓉，孔娜

【摘要】 對25例胸腔鏡下NUSS手術(shù)治療成人漏斗胸的手術(shù)配合進行了總結(jié)。認為醫(yī)護熟練與密切配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵，同時了解和熟悉手術(shù)步驟，充分的術(shù)前訪視，完善的用物準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)格的無菌操作，慎獨的工作作風(fēng)，是手術(shù)成功的重要保證。

【關(guān)鍵詞】 胸腔鏡；NUSS手術(shù)；漏斗胸；術(shù)中護理

［Abstract］We analyzed 25 cases of nursing care in thoracoscope combined NUSS procedure for adult pectus excavatum. We concluded that close cooperation between the surgeons and the nursing staff was a major contributory factor to the success of the surgery, meanwhile, the following factors was also important, such as visiting the patient before surgery adequate preparation for the surgical instruments being familiar to the next step of the procedure meticulous attention to antisepsis and team spirit throughout the procedure.

［Key words］thoracoscopy; NUSS procedure; pectus excavatum; nursing during surgery

漏斗胸是胸骨、肋軟骨及部分肋骨向內(nèi)凹陷畸形，第1，2肋骨和胸骨柄在正常位置，第3~7肋軟骨及胸骨體向內(nèi)凹陷，大多發(fā)生在出生時或1歲以內(nèi)的嬰幼兒［1］。漏斗胸嚴(yán)重影響兒童的心肺功能和外觀，需要用外科手術(shù)矯正。1998年報道了一種微創(chuàng)漏斗胸矯正，稱之為NUSS手術(shù)，目前6~12歲被認為是NUSS手術(shù)矯正的佳時期［2］。但年齡并非主要因素，考慮到心理因素是手術(shù)矯正的重要依據(jù)。我院自2007年12月—2008年9月共行胸腔鏡下成人漏斗胸矯正術(shù)25例，現(xiàn)把手術(shù)方法及護理總結(jié)報告如下。

　　1臨床資料

　　本組25例，男17例，女8例；年齡17~33歲，平均23.7歲。伴胸悶、氣短、心悸者9例，有家族史1例，有甲亢者1例，傳統(tǒng)手術(shù)復(fù)發(fā)者2例，采用雙鋼板置入者1例，均有不同程度的心理問題，沉默少語，不愿示人（其中1例因自卑心理嚴(yán)重，跳樓自殺，多發(fā)骨折愈后，進行漏斗胸矯正），均行其管內(nèi)插管全身麻醉在胸腔鏡下行NUSS手術(shù)，所有病人均順利完成手術(shù)，均常規(guī)放置胸腔閉式引流瓶。手術(shù)時間50~120min，平均時間90min，平均住院日10天，術(shù)中出血量平均25ml，術(shù)中未發(fā)生重大并發(fā)癥；術(shù)后并發(fā)癥：胸腔積液者2例，給予抗炎治療，胸腔穿刺抽液治療，恢復(fù)良好。伴甲亢的病人，術(shù)后矯形滿意，轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科治療，術(shù)后25例，近期矯正效果良好，病人滿意。

　　2手術(shù)方法

　　用亞甲藍在胸廓凹陷低點處畫一水平線，橫線與兩側(cè)胸壁高點交叉處標(biāo)記為胸廓入點，與兩側(cè)腋中線相交處作為切口，兩側(cè)各縱行切開皮膚3.0cm，分別沿肌層下潛行分離至胸廓入點，經(jīng)此用彎血管鉗穿入右側(cè)胸廓，在右側(cè)切口下一肋間腋前線做0.5cm切口，穿入氣腹針，注入少量二氧化碳氣體造成人工氣胸，拔出氣腹針置入戳卡，放入5mm 30°胸腔鏡，在胸前鏡監(jiān)視下將引導(dǎo)器自右側(cè)切口穿入，緩慢向前通過胸骨下陷處，在胸骨后越過縱隔，從左側(cè)切口穿出，胸廓成形5min后，把支撐鋼板用紗條連到引導(dǎo)器上，引導(dǎo)支撐鋼板凸面朝后拖過胸骨后方，用翻轉(zhuǎn)器翻轉(zhuǎn)凸面向前，頂起胸骨和前下胸壁塑形，右側(cè)上橫固定板與支撐鋼板固定，胸腔鏡下查看有無出血、彭肺、排氣，置戳卡處胸腔引流管一根，關(guān)胸。

　　3術(shù)前準(zhǔn)備

3.1術(shù)前訪視術(shù)前1日巡回護士到病房閱讀病歷，訪視病人，詢問三史，向病人介紹手術(shù)麻醉以及手術(shù)有關(guān)的注意事項，使病人了解進入手術(shù)室后及麻醉前病人的配合事項。漏斗胸病人由于體形異常，使病人變得內(nèi)向、自卑、情緒低落，漏斗胸病人孤僻的性格使醫(yī)護人員很難與之溝通，所以更需要醫(yī)護人員耐心地與其交談，用溫暖與愛撫的語言感染病人，使彼此增加親近感，消除病人的恐懼心理，增加患者的安全感和治療信心，使其積極主動地做好術(shù)前準(zhǔn)備。

3.2器械與物品準(zhǔn)備

3.2.1一般器械與用物普通開胸器械，引導(dǎo)器2根，翻轉(zhuǎn)器1個，折彎器2個，引導(dǎo)紗條1根，可塑形支撐鋼板，橫固定板2套，鋼絲剪，鋼絲持針器，帶針鋼絲1根，1/0滌綸編制線2根，愛惜邦2號。

3.2.2胸腔鏡設(shè)備監(jiān)視器、攝像系統(tǒng)、冷光源、光導(dǎo)纖維、氣腹機、CO2瓶、高頻電刀、5mm 30°胸腔鏡、氣腹針、氣腹管、單機電凝線、5mm戳卡、分離鉗、電凝鉤。

3.3手術(shù)間準(zhǔn)備術(shù)前1日將儀器推至手術(shù)間，置病人左側(cè)床尾，并檢查儀器性能良好，以保證正常適用，房間配備?？?a href="http://alemdaconsulta.com/product/keywords/108.html" title="急救車" target="_blank" class="hl-keyword">急救車、體位墊（支臂板2個，頭架1個，上肢固定帶2個，下肢固定帶1個，胸帶1個，胸墊多個），備導(dǎo)尿用物。

3.4術(shù)中配合要點巡回護士配合病人進入手術(shù)間后，巡回護士主動熱情接待，病人平臥于手術(shù)床上，用18G套管針建立靜脈通路，一般選用左上肢，協(xié)助麻醉師插管，對術(shù)前評估術(shù)中可能出血多的病人進行有創(chuàng)動脈監(jiān)測，在全身麻醉后實施導(dǎo)尿。手術(shù)體位為平臥位，病人自然放松膝下墊軟墊，棉墊保護膝關(guān)節(jié)，在膝關(guān)節(jié)上5cm處用固定帶固定，松緊度以固定好后容納1指為宜。雙臂外展固定，外展不超過90°，防止臂叢神經(jīng)損傷，受壓處墊棉墊。充分暴露術(shù)野。選擇臂部或大腿肌肉粘貼電凝器負極板，保持負極板周圍干燥，防止病人觸及金屬以免燒傷。將金霉素眼膏擠入小眼瞼結(jié)膜囊內(nèi)，再用眼貼膜將患者眼瞼粘住，注意少粘或者不粘眉毛，術(shù)后再用無菌紗布將眼內(nèi)的眼膏輕輕擦去。上頭架注意保護氣管插管。注意病人的保暖，蓋好棉被減少身體暴露，防止熱量丟失。胸腔鏡儀器放于病人左側(cè)床尾，調(diào)好角度，便于術(shù)者觀察，正常連接光導(dǎo)纖維氣腹管、電燒線（保證導(dǎo)線不打折）。術(shù)中密切觀察病人的血壓、心率、血氧飽和度的變化以及液體的出入量，觀察引流管是否通暢及引流液的量和性狀。麻醉蘇醒期，協(xié)助麻醉醫(yī)生拔管，及時吸盡口腔及氣管內(nèi)的痰液，面罩給氧，血氧飽和度持續(xù)保持在98%以上5~10min，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生打好胸帶后方可送回病房［3，4］。

3.5器械護士配合

3.5.1器械臺準(zhǔn)備術(shù)日檢查手術(shù)間物品準(zhǔn)備是否齊全、正確，發(fā)現(xiàn)疏漏及時補充，提前20min刷手上臺查看手術(shù)器械滅菌是否合格，胸腔鏡器械性能及矯正器械的型號及配件。鋪2個無菌臺，1個為常規(guī)開胸手術(shù)使用，1個為胸腔鏡手術(shù)使用，與巡回護士常規(guī)清點器械與敷料，協(xié)助醫(yī)生消毒、鋪單，將光導(dǎo)纖維、氣腹管、單極電凝線、電刀線、吸引氣管固定在敷料上并注意長度適宜，不要過緊。

3.5.2手術(shù)操作配合將選擇好的鋼板用折彎器塑形并調(diào)整彎曲度備用。遞亞甲藍棉棒在胸骨凹陷低點與切口作標(biāo)記,遞23號刀片切開兩側(cè)腋中線皮膚作豎切口,電刀電凝止血,遞18cm彎血管鉗分離皮下各肌層到肋骨前,用碘伏紗布填塞切口,在右側(cè)切口下1肋間腋前線作0.5cm切口,遞氣腹針充入1.8L二氧化碳氣體,待充氣完成后,拔出氣腹針遞5mm戳卡,用碘伏棉球清潔鏡頭,置入5mm 30°胸腔鏡,監(jiān)視引導(dǎo)器前行。引導(dǎo)器從右側(cè)切口進入遞大凱利鉗協(xié)助從左側(cè)切口導(dǎo)出,把支撐鋼板用紗條連到引導(dǎo)器上,引導(dǎo)支撐鋼板凸面朝后拖過胸骨后方,觀察5min后遞翻轉(zhuǎn)器將其翻轉(zhuǎn),漏斗胸得到矯正,遞鋼絲持針器夾持鋼絲把鋼板右側(cè)與橫骨定器固定,用愛惜邦2號線將橫固定器縫合在肋骨骨膜上，與巡回護士清點器械敷料無誤后,用1/0滌綸編織線縫合肌肉組織,絲線縫合皮下組織,皮內(nèi)美容縫合,戳卡拔出置入腹腔引流管,絲線固定切口,接上負壓引流瓶,敷料貼加蓋［5］。4討論胸腔鏡下NUSS手術(shù)治療漏斗胸,創(chuàng)傷小,時間短,出血少,術(shù)后恢復(fù)快,且切口隱蔽,美容效果佳。本組病人術(shù)后胸廓飽滿,改善了對心肺功能的影響,而且很大程度上減輕了病人的精神壓力。為了保證手術(shù)順利進行,術(shù)前要充分訪視病人建立良好的溝通合作關(guān)系,重視物品的準(zhǔn)備工作,保證胸腔鏡性能良好,防止因器械和設(shè)備的準(zhǔn)備不足而延長手術(shù)和麻醉的時間。鋼板為置入物，嚴(yán)格無菌操作，防止因鋼板污染而導(dǎo)致手術(shù)失敗，做好與醫(yī)生的手術(shù)配合，縮短手術(shù)的時間。做好腔鏡器械的清洗、保養(yǎng)、維修，妥善保管鏡頭以及各種導(dǎo)線，以延長使用壽命。

【參考文獻】
1孫玉鶚.胸外科手術(shù)學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社,2004.

2Nuss D，Kely RE，Croitoru,et al.A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus execavatum.Pediatr sury,1998,33:545-552.

3彭紅,張邯紅.腹腔鏡下肝臟切除術(shù)的手術(shù)配合.中華護理雜志,2004,39（3）：218-219.

4張冬青.胸腔鏡下微創(chuàng)胸骨抬舉術(shù)治療漏斗胸的手術(shù)配合.護理學(xué)雜志,2006,21（2）：47-48.

5劉潔,蔣素英.手術(shù)體位的擺放與并發(fā)癥的預(yù)防.護理論壇,2006,28（1）：42.