鼻咽癌放射治療后遺癥及防治措施

　　作者：高學(xué)珍,賈艷慶,繩晉雅　　作者單位：山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原 030013

　　【關(guān)鍵詞】 鼻咽癌 放射治療 后遺癥 防治措施

　　目前鼻咽癌的有效性治療手段為放射治療或以放療為主的綜合治療[1]。隨著放療設(shè)備的更新及放射治療技術(shù)的不斷改進(jìn)，特別是調(diào)強(qiáng)適形放療技術(shù)、圖像引導(dǎo)放療技術(shù)等精確放療技術(shù)應(yīng)用于臨床以來(lái)，患者的生存率明顯提高。但是放射治療在治愈腫瘤的同時(shí)，不可避免地?fù)p傷正常組織和器官，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。鼻咽癌放療時(shí)照射體積大、放療療程長(zhǎng)，并發(fā)癥較多。為了提高患者的生活質(zhì)量，減輕或減少放射治療晚期損傷，放療中并發(fā)癥及時(shí)、正確的處理及放療后的功能鍛煉指導(dǎo)顯得更為重要[1]。下面就鼻咽癌的放療并發(fā)癥及防治措施總結(jié)如下。
　　1 聽(tīng)力下降、耳聾

　　1.1 臨床表現(xiàn)

　　鼻咽癌放射治療在改善由于腫瘤壓迫而引起的耳塞、耳鳴、聽(tīng)力減退等癥狀的同時(shí)，也可引起放射性中耳炎和中耳積液。特別是再次照射時(shí)其損傷更為嚴(yán)重，早期臨床表現(xiàn)主要為耳痛、耳悶及耳道滲液，合并感染者出現(xiàn)流膿液、耳鳴、平衡失調(diào)、對(duì)噪聲異常敏　感等。放射數(shù)月后至數(shù)年，隨著血管、結(jié)締組織的進(jìn)行性變性和纖維化，可導(dǎo)致鼓膜穿孔、耳道粘連閉鎖，耳蝸毛細(xì)胞逐漸壞死，聽(tīng)小骨硬化，故晚期臨床表現(xiàn)為感音性、傳導(dǎo)性或混合性耳聾。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道鼻咽癌性放療后2 年，耳聾發(fā)生率可達(dá)55%[2]。
　　1.2 防治措施

　　，盡量減少耳部的照射劑量。第二，放射性中耳炎穿破鼓膜溢液時(shí)，要保持引流通暢，避免進(jìn)臟水、臟物，早期使用抗菌類(lèi)滴耳液。第三，3%的過(guò)氧化氫行外耳道沖洗，保持局部清潔，切記壓力不可過(guò)大。第四，不要隨意自行掏挖耳道，減少中耳外源性感染。第五，放療中或放療后用1%麻黃素滴鼻和堅(jiān)持每天沖洗鼻咽腔，去除鼻咽分泌物，減少咽鼓管的阻塞[3]。第六，及時(shí)治療鼻咽部急慢性炎癥，以免細(xì)菌通過(guò)開(kāi)放的咽鼓管造成乳突感染。第七，保持外耳清潔，洗澡、游泳時(shí)用無(wú)菌棉球堵住外耳道，加強(qiáng)自身鍛煉，注意保暖，預(yù)防感冒，減少感染機(jī)會(huì)。
　　2 放射性脊髓病

　　2.1 臨床表現(xiàn)

　　多在放療后1～3 年內(nèi)出現(xiàn)，輕者表現(xiàn)為低頭或抬腿時(shí)從頸部向四肢放射性的觸電感或麻木感，嚴(yán)重者可自下向上發(fā)展，從感覺(jué)障礙到運(yùn)動(dòng)障礙，導(dǎo)致肢體癱瘓。
　　2.2 防治措施

　　，盡量使用放療新技術(shù)，如調(diào)強(qiáng)適形放療，減少脊髓的照射量。第二，一般持續(xù)4～6個(gè)月可自行消失。第三，放射性脊髓損傷治療常規(guī)采用類(lèi)固醇治療為主，輔以脫水(甘露醇)、維生素治療[4]。第四，中醫(yī)用活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)及滋補(bǔ)肝腎等中藥治療。
　　3 鼻腔粘連、萎縮性鼻炎
　　3.1 臨床表現(xiàn)

　　鼻腔和鼻竇照射后黏膜充血、腫脹、腐爛出血及白膜形成，引起鼻甲與鼻中隔緊貼，加上鼻道充滿黏稠膿性或膿血性分泌物，致使竇口阻塞，從而導(dǎo)致鼻腔粘連、鼻孔閉鎖、鼻竇炎、萎縮性鼻炎等放療后并發(fā)癥。鼻咽癌放療后鼻腔粘連和鼻竇炎一年半的累積發(fā)病率約為30%和90%[2]。臨床表現(xiàn)為放療后持續(xù)鼻塞伴流涕、嗅覺(jué)減退或喪失，放療后鼻腔粘　　連雖不直接影響其預(yù)后，卻明顯降低其生存質(zhì)量，發(fā)生如張口呼吸、頭昏、精神萎靡、失眠、疲乏等癥狀。
　　3.2 防治措施

　　，放療中、放療后堅(jiān)持用0.3%的雙氧水和生理鹽水交替沖洗鼻咽腔，每日2 次。第二，適當(dāng)使用血管收縮藥滴鼻改善鼻腔引流。
　　4 放射性口腔干燥癥

　　4.1 臨床表現(xiàn)

　　鼻咽癌性放療后，涎腺(包括腮腺、頜下腺、舌下腺、口腔及口咽的小涎腺)受到不同程度的損傷，唾液分泌量顯著性減少且變得黏稠，患者自訴有持續(xù)性的口干，有時(shí)產(chǎn)生燒灼感，味覺(jué)減退，唾液不足不但直接影響口腔正常功能(如說(shuō)話、咀嚼、吞咽、睡眠等)，并可改變口腔內(nèi)正常菌群叢，易致牙周病和齲齒、念珠菌感染或者是潰瘍性口角炎以及不常見(jiàn)的急性假膜性白色珠菌感染。
　　4.2 防治措施

　　，使用放療新技術(shù)，減少唾液腺照射體積及劑量，吳柳青和王伯鈞[5]研究鼻咽癌患者調(diào)強(qiáng)適形放療后2 年腮腺分泌指數(shù)可恢復(fù)到原來(lái)的95.2%，而常規(guī)放療后發(fā)生性腮腺功能損傷，基本喪失分泌功能。第二，當(dāng)唾液分泌減少時(shí)，口腔很容易感染，此時(shí)特別要注意口腔的清潔衛(wèi)生，堅(jiān)持漱口，每日6～8 次，使用含氟牙膏刷牙[6]。第三，吸煙、喝酒會(huì)加重口干的癥狀，因此患者應(yīng)戒煙、戒酒。第四，平時(shí)可以咀嚼口香糖、含花旗參、山楂等來(lái)刺激唾液分泌。第五，用金銀花、菊花、麥冬等中藥泡水喝，減輕口干、咽干不適癥狀并采用活血化瘀、養(yǎng)陰生津的中藥輔助治療。第六，盡量避免飲用太甜或含咖啡因的飲料，如可樂(lè)。第七，用餐時(shí)可以小口地喝一些湯或水以代替唾液，幫助吞咽?？梢赃x擇一些質(zhì)地較軟、較細(xì)、容易吞咽的點(diǎn)心，如布丁、果凍、蒸蛋等。第八，放療過(guò)程中聯(lián)合使用保護(hù)劑氨磷汀治療可以明顯減少放療引起唾液腺實(shí)質(zhì)的損害，提高患者的生活質(zhì)量[7]。
　　5 放射性齲齒
　　5.1 臨床表現(xiàn)

　　放射治療后唾液分泌量減少，使口腔自潔功能減弱，細(xì)菌數(shù)量增加，從而導(dǎo)致齲齒發(fā)生。據(jù)報(bào)道鼻咽癌放射治療后放射性齲齒的發(fā)生率為49.2%，而且距放療后時(shí)間越長(zhǎng)，出現(xiàn)放射性齲齒的機(jī)會(huì)越大[2]。
　　5.2 防治措施

　　，放療前一定要潔牙、修補(bǔ)齲齒，拔除病牙，包括殘根牙、死髓牙、部分阻生或萌生不全牙，盡量治療各種口腔疾病，如牙周炎及牙齦炎。放療前拔牙應(yīng)允許牙床有一定時(shí)間的愈合，一般以拔牙后1周左右放療為宜。文獻(xiàn)報(bào)道放療前做過(guò)口腔處理的患者放射性齲齒的發(fā)生率為17.2%～48.7%，明顯低于未做口腔處理者(88%)[1]。第二，放療中及放療后必須保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，堅(jiān)持漱口，每日至少6～8 次，清除食物殘?jiān)?。含漱劑可選用朵貝爾溶液、洗必泰液、5%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水含漱。第三，早晚用含氟牙膏刷牙。氟有促進(jìn)牙齒再礦化、提高牙組織的硬度和抗酸蝕作用，增加牙齒的抗病功能，對(duì)預(yù)　防放射性齲齒有顯著的療效。張燕群和元萍[8]報(bào)道由于放療引起的涎腺破壞多不可逆，口干常常持續(xù)存在，因此，接受放射治療的頭頸部腫瘤患者，需要終身采用防齲措施。第四，注意合理的營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)，少吃糖類(lèi)甜食，忌食辛辣食物，戒煙、戒酒。
　　6 放射性骨髓炎(放射性頜骨壞死)

　　6.1 臨床表現(xiàn)

　　頜骨受到一定量的照射后，可使頜骨內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生炎癥反應(yīng)，內(nèi)膜腫脹，血管栓塞，骨膜纖維性變，導(dǎo)致局部血供和營(yíng)養(yǎng)障礙，骨的活力降低，易于發(fā)生無(wú)菌性放射性骨壞死。下頜骨因其有較高的骨密度和較少的血管供應(yīng)，90%以上的放射性骨壞死發(fā)生在下頜骨。一般多發(fā)生在放療后的2～3年。初期有持續(xù)性刺痛或劇痛，牙齦腫脹，牙槽溢膿，牙齒松動(dòng)、脫落。嚴(yán)重時(shí)有頜骨缺損，頜面畸形。后期表現(xiàn)為慢性骨髓炎，有骨面暴露，在口腔黏膜及面部皮膚形成瘺管，長(zhǎng)期流膿，久治不愈。并可同時(shí)伴有張口困難，甚至牙關(guān)緊閉。部分患者可發(fā)生病理性骨折、口腔上頜竇瘺。
　　6.2 防治措施

　　，制訂合理的放療計(jì)劃，避免各照射野間的劑量重疊，盡量減少靶區(qū)周?chē)＝M織的放射劑量。第二，放療前潔牙、修補(bǔ)齲齒，對(duì)不能修補(bǔ)的齲齒或殘根應(yīng)拔除，拔牙和放療之間的間隔應(yīng)不少于1周。第三，行高壓氧和全身支持治療，并適當(dāng)使用抗生素。高壓氧治療，現(xiàn)已被為放射性骨壞死的有效的常規(guī)輔助治療方法[1]。
　　7 張口困難

　　7.1 臨床表現(xiàn)

　　多因顳頜關(guān)節(jié)障礙及咬肌纖維化引起。臨床主要表現(xiàn)為張口時(shí)顳頜關(guān)節(jié)處發(fā)緊、疼痛、門(mén)齒距逐漸縮小，甚至牙關(guān)緊閉，言語(yǔ)和進(jìn)食困難，不能進(jìn)行口腔及咽部檢查。關(guān)鍵在于預(yù)防。
　　7.2 防治措施

　　，使用調(diào)強(qiáng)適形放射治療技術(shù)，可以減輕顳頜關(guān)節(jié)的損傷，鼻咽癌外照射劑量應(yīng)掌握在70 Gy左右為宜。第二，在放療前、中、后，及時(shí)、有效地預(yù)防和治療相關(guān)部位的各種炎癥病灶，可以減少放射性顳頜關(guān)節(jié)障礙的發(fā)生。第三，囑患者在放療期間和放療后每天堅(jiān)持開(kāi)、閉口腔練習(xí)，每日至少3 次，每次20 個(gè)，進(jìn)行雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)部位按摩等[9]。第　　四，用木制開(kāi)口器練習(xí)張口動(dòng)作。
　　8 放射性頭、頸部軟組織纖維化
　　8.1 臨床表現(xiàn)

　　照射野內(nèi)的軟組織受到一定量的照射后可以發(fā)生退行性變，出現(xiàn)肌肉萎縮和纖維化變硬，從而引起一系列的癥狀。臨床表現(xiàn)為放射治療1～2 年后，患者可出現(xiàn)頸部、峽部、軟腭、會(huì)厭等硬化，頸部活動(dòng)障礙，頭面部腫脹，嗆咳，誤咽嗆入氣管，不能自主的陣發(fā)性頸肌、舌肌、咬肌痙攣抽搐，因而出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的一過(guò)性斜頸縮舌、牙關(guān)緊閉。放射性頭、頸部軟組織纖維化一旦發(fā)生，治療起來(lái)難度大，效果差，因此，重在預(yù)防。
　　8.2 防治措施

　　，放療中或放療后保護(hù)照射野皮膚，穿純棉衣服，避免化學(xué)(局部涂抹或敷貼刺激性化學(xué)藥物、清潔劑、化妝品)及物理(烈日暴曬、冷熱敷、衣領(lǐng)摩擦、搔抓)刺激等。第二，放療中或放療后堅(jiān)持做頭頸部功能保健操，進(jìn)行張閉口練習(xí)、頸部肌肉轉(zhuǎn)動(dòng)、顳頜關(guān)節(jié)按摩等。
　　9 神經(jīng)系統(tǒng)的放射性損傷
　　9.1 臨床表現(xiàn)

　　鼻咽癌放射治療時(shí)部分大腦顳葉、腦干、顱神經(jīng)等均遭受放射線或輻射影響，出現(xiàn)不同程度的損傷，常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)如下。
　　9.1.1 神經(jīng)精神性癥狀
　　記憶力減退、遲鈍、失眠、短暫的思維停頓或意識(shí)喪失，部分患者表現(xiàn)異常興奮，講話多，近于激動(dòng)情緒。
　　9.1.2 內(nèi)分泌紊亂癥狀
　　月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、性欲減退、陽(yáng)萎、乏力、畏寒等癥狀。
　　9.1.3 外周神經(jīng)性損傷癥狀
　　某一支顱神經(jīng)麻痹，如舌肌萎縮，吞咽困難，眼外展神經(jīng)麻痹。
　　9.2 防治措施

　　，使用調(diào)強(qiáng)適形放射治療技術(shù)，減少照射野周?chē)＝M織照射量。第二，使用神經(jīng)細(xì)胞輔助藥物，常用的有腦活素、腦復(fù)康、胞二磷膽酯、維生素B1、B6、B12及維生　素E等。第三，有條件的地方可行高壓氧治療，每周2～3次，每次1～2 h，對(duì)腦細(xì)胞的恢復(fù)　　很有幫助。
　　10 放射性皮膚損傷
　　10.1 臨床表現(xiàn)

　　皮膚晚期反應(yīng)延遲至數(shù)月或數(shù)年才表現(xiàn)出來(lái)，主要是真皮發(fā)生延遲反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚干燥、變脆、變薄，輕微的損傷即可造成難以愈合的潰瘍，血管與淋巴管壁增厚甚至閉塞。
　　10.2 防治措施

　　放療結(jié)束后繼續(xù)保持放療區(qū)皮膚清潔，穿純棉衣服，避免化學(xué)(局部涂抹或敷貼刺激性化學(xué)藥物、清潔劑、化妝品)及物理(烈日暴曬、冷熱敷、衣領(lǐng)摩擦、搔抓)等因素刺激[10]。
　　11 放射性面部、頸部皮下水腫
　　由于面頸部組織受照射后淋巴回流不暢，深部毛細(xì)血管水腫閉塞、受阻引起面部、頜下部、頸部水腫，局部不紅、不痛、不熱，無(wú)功能障礙，水腫隨體位而變化，早晨起床較重，活動(dòng)后減輕，一般不需特殊處理，在發(fā)生后10 個(gè)月左右開(kāi)始緩解，1～2 年左右癥狀可消失。若水腫較重并誘發(fā)感染，引起急性蜂窩織炎時(shí)則應(yīng)積極處理，好靜脈給予大劑量抗生素。
　　12 小 結(jié)
　　調(diào)強(qiáng)適形放療可以對(duì)腫瘤靶區(qū)進(jìn)行高劑量精確的照射，而腫瘤周?chē)＝M織的照射量顯著減少，很好地保護(hù)了正常組織器官，從而提高局部控制率，減輕放射治療帶來(lái)的并發(fā)癥，提高患者的生存率及生活質(zhì)量。由于鼻咽癌解剖位置和周?chē)馨徒Y(jié)分布形式以及其周?chē)性S多重要組織器官(如脊髓、垂體、腮腺、顳下頜關(guān)節(jié)、眼球等)，使射野設(shè)計(jì)在頭頸部腫瘤中為復(fù)雜和困難，是適宜應(yīng)用調(diào)強(qiáng)放療治療的惡性腫瘤[11]。行調(diào)強(qiáng)適形放療及正確地處理放療中的并發(fā)癥、堅(jiān)持功能鍛煉可減輕或減少鼻咽癌患者放射治療的晚期損傷，減輕鼻咽癌的放療后遺癥，提高患者的生活質(zhì)量[12]。
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