雙側(cè)上尿路結(jié)石致腎后性腎功能衰竭22例

　　作者：黃世俊　　作者單位：廣西平果縣人民醫(yī)院外一科，廣西平果

　　【關(guān)鍵詞】 上尿路結(jié)石;腎功能衰竭;腎后性
　　雙側(cè)上尿路結(jié)石是導致腎后性腎功能衰竭的常見原因，需及時診斷和治療，若處理不及時和不恰當，可危及生命。我院自2000年以來，共收治22例雙側(cè)上尿路結(jié)石致腎后性腎功能衰竭，取得了較好治療效果，現(xiàn)報告如下。
　　資料與方法
　　1.一般資料 本組男8例，女14例;年齡26～68歲，平均45.2歲。發(fā)現(xiàn)結(jié)石1個月～5年，少尿5～28 d，平均14 d。血肌酐362.8～1728.5 μmol/L，平均535.3 μmol/L。腹部X線平片中20例為陽性結(jié)石，2例為陰性結(jié)石。
　　2.檢查方法 B超提示雙側(cè)輸尿管或/和雙側(cè)腎盂有輕至重度積水，伴一側(cè)或雙側(cè)腎有多發(fā)結(jié)石或鑄型結(jié)石17例。X線腹部平片(KUB)顯示20例陽性結(jié)石，2例陰性結(jié)石。陰性結(jié)石采用逆行插管造影確定診斷。22例行靜脈腎盂造影(IVP)檢查示雙側(cè)腎盂及輸尿管顯示不佳或不顯影。
　　3.治療方法 采用膀胱鏡經(jīng)輸尿管逆行插管引流通過結(jié)石梗阻部位5例(均為單側(cè)通過)并放置雙J管，在一周內(nèi)切開取石，雙側(cè)輸尿管切開取石術(shù)3例。單純腎造瘺3例。對重度積水、嚴重感染、結(jié)石嵌頓處水腫明顯、伴腎多發(fā)或鑄型結(jié)石者，均放置輸尿管支架或造瘺3例。一側(cè)腎輸尿管或輸尿管切開取石術(shù)6例。2例全身情況差者先行血液透析，待腎功能好轉(zhuǎn)及全身情況改善后再手術(shù)取石。其余均在入院1～3 d內(nèi)行手術(shù)取石。
　　結(jié)果

　　本組20例術(shù)后4～18 d腎功能基本恢復正常，平均9.1 d治愈出院，2例腎功能未完全恢復正常，癥狀好轉(zhuǎn)后出院，無尿瘺，無死亡。17例獲6個月～18個月隨訪，腎功能損害未加重。
　　討論

　　雙側(cè)上尿路結(jié)石導致腎功能衰竭，結(jié)石梗阻輸尿管是重要原因。B超和KUB加IVP兩種檢查是診斷上尿路結(jié)石的方法。陰性結(jié)石者，除B超外，逆行插管造影也是一種重要的檢查方法。此二項無損傷檢查可使90%以上初步診斷病因。對診斷困難者，特別是陰性結(jié)石，逆行插管造影仍不失為重要的診斷手段。我們的治療原則為：首先引流尿液，腎功能損害較重者則先行輸尿管逆行插管引流或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，腎功能恢復后行病因治療，如輸尿管切開取石等[1]。本組22例經(jīng)手術(shù)后均恢復良好，無一例死亡。手術(shù)處理為好方法，應(yīng)根據(jù)患者當時全身情況，選擇不同治療方法：①輸尿管插管引流術(shù)。作為上尿路結(jié)石的一種術(shù)前檢查確診依據(jù)，更重要的是能作為急癥解除梗阻的方法，若輸尿管導管能通過結(jié)石部位，則可以放置雙“J”管引流，待腎功能明顯好轉(zhuǎn)，全身情況改善，手術(shù)取石。本組逆行插管成功5例，置雙J管4例，腎功恢復后，手術(shù)取石，均治愈。 ②經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)。全身情況差，不適合開放性手術(shù)，逆行插管失敗情況下，尤其對腎積水明顯，可在B超引導下行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，待病情穩(wěn)定后，擇期手術(shù)。本組3例患者結(jié)石引起的巨大腎積水，采用此法，均治愈。③單純造瘺術(shù)。對病情危重，估計手術(shù)取石難度較大，逆行插管，經(jīng)皮腎穿刺造瘺失敗者，先行簡單造瘺，達到迅速尿流改道，挽救腎功能，擇期手術(shù)取石。④雙側(cè)切開取石術(shù)或一側(cè)切開取石術(shù)一側(cè)造瘺術(shù)?；颊咭话闱闆r好，估計取石手術(shù)無困難，好手術(shù)取出雙側(cè)結(jié)石;不適應(yīng)一次取石則先行腎功能較好的一側(cè)，急性梗阻側(cè)，容易手術(shù)的一側(cè)做取石術(shù)，另側(cè)二期手術(shù)。對重度積水嚴重感染，尿液混濁，結(jié)石嵌頓處水腫明顯者，均應(yīng)腎盂造瘺或輸尿管支架。本組3例雙側(cè)切開取石術(shù)，3例一側(cè)經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，另側(cè)切開取石術(shù)，均取得良好效果，故好根據(jù)患者的實際情況選擇術(shù)式。⑤對急性腎功能衰竭尿毒癥患者，病情重，不能耐受手術(shù)者，先行血液透析，待情況好轉(zhuǎn)后再手術(shù)取石，可取得較好效果[3]。輸尿管插管引流和經(jīng)皮腎穿刺造瘺損傷小，并發(fā)癥少，對全身情況差的患者應(yīng)，輸尿管逆行插管能立即引流尿液，但易引起感染，置管時間一般在一周為宜。經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)對于腎盂擴張大于2 cm的患者，穿刺難度明顯增加。若在B超引導下進行，則超聲波檢查的準確性與操作醫(yī)師的水平有關(guān)。腎后性腎功能衰竭患者，術(shù)前無尿或少尿，要注意補液量;此外，高鉀血癥易引起心跳驟停，也是值得注意的一點。術(shù)后注意保持水電解質(zhì)酸堿平衡，應(yīng)用抗生素預防感染。本組2例患者腎功能未完全恢復，可能與梗阻時間的長短相關(guān)[4，5]。我們認為雖然梗阻解除后腎功能恢復難以估計，但臨床上還是應(yīng)該解除梗阻，盡可能地恢復腎功能。
　　【參考文獻】
　　[1]李麗萍.20例雙側(cè)上尿路結(jié)石致腎后性腎功能衰竭的臨床處理[J].臨床泌尿外科雜志，2001,16(4):151-152.

　　[2]Liapis H，Yu H，steinhardt GF.Cell proliferation，apoptosis，Bcl-2 and Bax ex[x]pression in obstructed opossum erly me[x]tanephroi[J].J Urol，2000，164:511-517.

　　[3]盧國平,高 新,邱劍光,等.超聲引導下經(jīng)皮腎鏡一期手術(shù)治療雙側(cè)復雜性尿路結(jié)石的療效觀察-附67例報告[J].新醫(yī)學，2006,37(12):797-798.

　　[4]林善錟.當代腎臟病學[M].上海:科技教育出版社，2001，502.

　　[5]雷 鳴,李 遜,曾國華,等. 同期微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)治療雙側(cè)上尿路結(jié)石(附54例報告)[J].第十二屆全國、第七屆全球華人泌尿外科學術(shù)會議論文匯編(中冊)，2005，376