作者:黃世俊 作者單位:廣西平果縣人民醫(yī)院外一科,廣西平果
【關(guān)鍵詞】 上尿路結(jié)石;腎功能衰竭;腎后性
雙側(cè)上尿路結(jié)石是導(dǎo)致腎后性腎功能衰竭的常見原因,需及時(shí)診斷和治療,若處理不及時(shí)和不恰當(dāng),可危及生命。我院自2000年以來,共收治22例雙側(cè)上尿路結(jié)石致腎后性腎功能衰竭,取得了較好治療效果,現(xiàn)報(bào)告如下。
資料與方法
1.一般資料 本組男8例,女14例;年齡26~68歲,平均45.2歲。發(fā)現(xiàn)結(jié)石1個(gè)月~5年,少尿5~28 d,平均14 d。血肌酐362.8~1728.5 μmol/L,平均535.3 μmol/L。腹部X線平片中20例為陽性結(jié)石,2例為陰性結(jié)石。
2.檢查方法 B超提示雙側(cè)輸尿管或/和雙側(cè)腎盂有輕至重度積水,伴一側(cè)或雙側(cè)腎有多發(fā)結(jié)石或鑄型結(jié)石17例。X線腹部平片(KUB)顯示20例陽性結(jié)石,2例陰性結(jié)石。陰性結(jié)石采用逆行插管造影確定診斷。22例行靜脈腎盂造影(IVP)檢查示雙側(cè)腎盂及輸尿管顯示不佳或不顯影。
3.治療方法 采用膀胱鏡經(jīng)輸尿管逆行插管引流通過結(jié)石梗阻部位5例(均為單側(cè)通過)并放置雙J管,在一周內(nèi)切開取石,雙側(cè)輸尿管切開取石術(shù)3例。單純腎造瘺3例。對(duì)重度積水、嚴(yán)重感染、結(jié)石嵌頓處水腫明顯、伴腎多發(fā)或鑄型結(jié)石者,均放置輸尿管支架或造瘺3例。一側(cè)腎輸尿管或輸尿管切開取石術(shù)6例。2例全身情況差者先行血液透析,待腎功能好轉(zhuǎn)及全身情況改善后再手術(shù)取石。其余均在入院1~3 d內(nèi)行手術(shù)取石。
結(jié)果
本組20例術(shù)后4~18 d腎功能基本恢復(fù)正常,平均9.1 d治愈出院,2例腎功能未完全恢復(fù)正常,癥狀好轉(zhuǎn)后出院,無尿瘺,無死亡。17例獲6個(gè)月~18個(gè)月隨訪,腎功能損害未加重。
討論
雙側(cè)上尿路結(jié)石導(dǎo)致腎功能衰竭,結(jié)石梗阻輸尿管是重要原因。B超和KUB加IVP兩種檢查是診斷上尿路結(jié)石的方法。陰性結(jié)石者,除B超外,逆行插管造影也是一種重要的檢查方法。此二項(xiàng)無損傷檢查可使90%以上初步診斷病因。對(duì)診斷困難者,特別是陰性結(jié)石,逆行插管造影仍不失為重要的診斷手段。我們的治療原則為:首先引流尿液,腎功能損害較重者則先行輸尿管逆行插管引流或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù),腎功能恢復(fù)后行病因治療,如輸尿管切開取石等[1]。本組22例經(jīng)手術(shù)后均恢復(fù)良好,無一例死亡。手術(shù)處理為好方法,應(yīng)根據(jù)患者當(dāng)時(shí)全身情況,選擇不同治療方法:①輸尿管插管引流術(shù)。作為上尿路結(jié)石的一種術(shù)前檢查確診依據(jù),更重要的是能作為急癥解除梗阻的方法,若輸尿管導(dǎo)管能通過結(jié)石部位,則可以放置雙“J”管引流,待腎功能明顯好轉(zhuǎn),全身情況改善,手術(shù)取石。本組逆行插管成功5例,置雙J管4例,腎功恢復(fù)后,手術(shù)取石,均治愈。 ②經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)。全身情況差,不適合開放性手術(shù),逆行插管失敗情況下,尤其對(duì)腎積水明顯,可在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù),待病情穩(wěn)定后,擇期手術(shù)。本組3例患者結(jié)石引起的巨大腎積水,采用此法,均治愈。③單純?cè)殳浶g(shù)。對(duì)病情危重,估計(jì)手術(shù)取石難度較大,逆行插管,經(jīng)皮腎穿刺造瘺失敗者,先行簡單造瘺,達(dá)到迅速尿流改道,挽救腎功能,擇期手術(shù)取石。④雙側(cè)切開取石術(shù)或一側(cè)切開取石術(shù)一側(cè)造瘺術(shù)。患者一般情況好,估計(jì)取石手術(shù)無困難,好手術(shù)取出雙側(cè)結(jié)石;不適應(yīng)一次取石則先行腎功能較好的一側(cè),急性梗阻側(cè),容易手術(shù)的一側(cè)做取石術(shù),另側(cè)二期手術(shù)。對(duì)重度積水嚴(yán)重感染,尿液混濁,結(jié)石嵌頓處水腫明顯者,均應(yīng)腎盂造瘺或輸尿管支架。本組3例雙側(cè)切開取石術(shù),3例一側(cè)經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù),另側(cè)切開取石術(shù),均取得良好效果,故好根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇術(shù)式。⑤對(duì)急性腎功能衰竭尿毒癥患者,病情重,不能耐受手術(shù)者,先行血液透析,待情況好轉(zhuǎn)后再手術(shù)取石,可取得較好效果[3]。輸尿管插管引流和經(jīng)皮腎穿刺造瘺損傷小,并發(fā)癥少,對(duì)全身情況差的患者應(yīng),輸尿管逆行插管能立即引流尿液,但易引起感染,置管時(shí)間一般在一周為宜。經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)對(duì)于腎盂擴(kuò)張大于2 cm的患者,穿刺難度明顯增加。若在B超引導(dǎo)下進(jìn)行,則超聲波檢查的準(zhǔn)確性與操作醫(yī)師的水平有關(guān)。腎后性腎功能衰竭患者,術(shù)前無尿或少尿,要注意補(bǔ)液量;此外,高鉀血癥易引起心跳驟停,也是值得注意的一點(diǎn)。術(shù)后注意保持水電解質(zhì)酸堿平衡,應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。本組2例患者腎功能未完全恢復(fù),可能與梗阻時(shí)間的長短相關(guān)[4,5]。我們認(rèn)為雖然梗阻解除后腎功能恢復(fù)難以估計(jì),但臨床上還是應(yīng)該解除梗阻,盡可能地恢復(fù)腎功能。
【參考文獻(xiàn)】
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