治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位與鎖骨遠(yuǎn)端骨折的2種療法比較

　　作者：周雪松,金捷,范明宇　　作者單位：武漢市，武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院骨科
　　【摘要】 目的 比較2種方法治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位與鎖骨遠(yuǎn)端骨折。方法 回顧性分析比較鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折20例與喙鎖間螺釘加鋼絲固定治療22例的治療效果及并發(fā)癥。結(jié)果 隨訪12個(gè)月，按照Karlsson標(biāo)準(zhǔn)，2 組治療優(yōu)良率分別為95%和90%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 2種治療方法均很好的運(yùn)用了生物力學(xué)原理，治療效果滿意。
　　【關(guān)鍵詞】 肩鎖關(guān)節(jié)脫位;鎖骨遠(yuǎn)端骨折;治療

　　2000至2006年我院分別采用2種方法治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位與鎖骨遠(yuǎn)端骨折42例,療效顯著，報(bào)告如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料 42例中，男35例,女7例;年齡16～58歲,平均年齡30.6歲。致傷原因?yàn)檐嚨?、高處墜落等?dǎo)致肩部撞擊損傷。鎖骨遠(yuǎn)端骨折35例,按Rockwood[1]分型均為Ⅱ型骨折,其中Ⅱa型16例,Ⅱb型9例,均為斜形骨折，其中骨折遠(yuǎn)端粉碎3例。肩鎖關(guān)節(jié)脫位17例,均為AllmanⅢ型脫位。受傷至手術(shù)時(shí)間為1～7 d,平均3 d。隨機(jī)分為喙鎖間螺釘加鋼絲固定組(22例)和AO鎖骨鉤鋼板組(20例);2組一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。
　　1.2 手術(shù)方法

　　1.2.1 喙鎖間螺釘加鋼絲固定組:高位臂叢麻醉,仰臥位,傷肩墊高,頭頸偏向?qū)?cè)。手術(shù)切口自肩鎖關(guān)節(jié)沿鎖骨外側(cè)1/4向內(nèi)、弧形向下繞過喙突。將斜方肌和三角肌附著部推開,顯露肩鎖關(guān)節(jié)或骨折端,在鎖骨外側(cè)端下方觸及喙突,于喙突前方鈍性分離三角肌,顯露喙突和聯(lián)合腱。清除肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)破碎的關(guān)節(jié)盤殘余,或刮凈鎖骨遠(yuǎn)端骨折面。將鎖骨向下頂壓，巾鉗夾持至肩鎖關(guān)節(jié)或骨折復(fù)位,自鎖骨向喙突鉆孔,鎖骨鉆孔稍大,測深后選合適的松質(zhì)骨螺釘作喙鎖間固定,暫不擰緊;以直徑1 mm軟鋼絲雙股繞掛聯(lián)合腱和釘尖深面的喙突下緣,一邊以鋼絲兩頭繞鎖骨前后方于鎖骨上方反復(fù)抽緊后逐步結(jié)扎,螺釘和鋼絲加壓力度以恰能維持骨折或脫位解剖復(fù)位為宜;仔細(xì)修復(fù)肩鎖韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)囊,重疊縫合三角肌、斜方肌覆蓋肩鎖部。術(shù)后三角巾懸吊傷肢3周,肩關(guān)節(jié)適度活動(dòng),3周后中藥熏洗并逐步加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)鍛煉。肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后3個(gè)月、鎖骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后4～6個(gè)月取內(nèi)固定,無螺釘鋼絲松動(dòng)或疲勞斷裂,鎖骨下神經(jīng)、血管和肺尖組織損傷。
　　1.2.2 AO鎖骨鉤鋼板組:取肩鎖關(guān)節(jié)前上方弧形切口,長約12.0 cm。暴露鎖骨遠(yuǎn)端,肩鎖關(guān)節(jié)及肩峰,清除破碎軟骨,關(guān)節(jié)復(fù)位。合并鎖骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)同時(shí)復(fù)位,分左、右行鎖骨鉤鋼板固定,鉤鋼板尖部適當(dāng)預(yù)彎后插入肩峰下方,可避免近端固定后對肩峰下杠桿作用力過大而造成：①肩峰局部骨折(骨質(zhì)疏松者);②術(shù)后功能鍛煉時(shí)鉤鋼板尖部與肩峰下碰撞引發(fā)疼痛;③鉤鋼板尖部應(yīng)力過大造成的疲勞性斷裂。近端3～5枚螺絲釘固定,縫合關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶。術(shù)后3 d行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng) 并逐漸加大肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，少數(shù)病例在肩關(guān)節(jié)外展超過135°,鎖骨旋轉(zhuǎn)時(shí)鎖骨鉤鋼板尖部對肩峰下骨膜有碰撞而引發(fā)疼痛。術(shù)后6個(gè)月(關(guān)節(jié)囊、韌帶已完全愈合)取出內(nèi)固定器,可明顯緩解疼痛,增大肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,對于無疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常者可終生不取[2]。
　　1.3 療效評定 術(shù)后療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考Karlsson[3]術(shù)后療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。A級(jí)(優(yōu))：不痛，有正常肌力，肩可自由活動(dòng)，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，或 半脫位其間隙<5 mm;B級(jí)(良)：微痛，功能受限，肌力中等，肩關(guān)節(jié)前屈外展活動(dòng)范圍90°～180°，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)間隙在5～10 mm;C級(jí)(差)：疼痛并在夜間加劇，肌力不佳，肩活動(dòng)在任何方向皆<90°，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)仍脫位。
　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　2 結(jié)果

　　2組手術(shù)效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。 表1 2組手術(shù)效果比較例

　　3 討論

　　3.1 肩鎖關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn) 肩鎖關(guān)節(jié)是由鎖骨遠(yuǎn)端與肩峰內(nèi)側(cè)面構(gòu)成的微動(dòng)關(guān)節(jié)，其作用是當(dāng)上肢外展時(shí)肩胛骨環(huán)繞鎖骨轉(zhuǎn)動(dòng)。鎖骨關(guān)節(jié)面斜臥于肩峰關(guān)節(jié)面上，關(guān)節(jié)間隙自外上向內(nèi)下有一傾斜角。其穩(wěn)定性除了靠關(guān)節(jié)囊及其加厚的部分形成的肩鎖韌帶、喙鎖韌帶外， 尚有三角肌和斜方肌的部分腱性組織參與，共同組成一個(gè)穩(wěn)定的動(dòng)力結(jié)構(gòu)系統(tǒng)。喙鎖韌帶是穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)的主要組織，而肩鎖韌帶提供90%鎖骨后脫位阻力。鎖骨遠(yuǎn)端骨折與肩鎖關(guān)節(jié)脫位多為直接暴力引起,因此鎖骨遠(yuǎn)端骨折在治療和預(yù)后方面均有特殊性。Rockwood[1]認(rèn)為在成人Ⅱa型、Ⅱb型骨折為防止延遲愈合、不愈合,需考慮手術(shù)治療。RockwoodⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折與AllmanⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的損傷機(jī)制、移位形式類似,喙鎖韌帶的聯(lián)結(jié)均遭到破壞,肩峰及遠(yuǎn)端鎖骨骨折塊受上肢重力作用向下移位,而近端鎖骨則由于受胸鎖乳突肌、頸闊肌及斜方肌的牽拉向上移位,目前一致主張手術(shù)治療。
　　3.2 修復(fù)重建喙鎖韌帶 鎖骨遠(yuǎn)端Ⅱ型骨折不穩(wěn)定的原因是近側(cè)骨折端失去了鎖骨的完整性而引起喙鎖韌帶的聯(lián)結(jié)破壞,而遠(yuǎn)端骨折塊靠肩鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊完整與肩峰相連,因此治療的關(guān)鍵在于解決骨折的愈合問題。有文獻(xiàn)報(bào)道對Ⅱ型骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)中不必做特殊的暴露與修復(fù)韌帶而加重其損傷,在實(shí)際操作中也難以進(jìn)行滿意的修復(fù),一旦骨折脫位得到復(fù)位并有持久可靠的固定后,損傷的組織自然對合,由瘢痕形成而得到修復(fù)[4]。本組肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療,2種方法均未修復(fù)或重建喙鎖韌帶,雖然兩者均允許肩鎖關(guān)節(jié)存在微動(dòng),但穩(wěn)定性良好，術(shù)中以三角肌、斜方肌重疊縫合覆蓋肩鎖關(guān)節(jié),為肩鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊的修復(fù)提供條件,以求軟組織的終愈合而獲得肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。觀察治療效果,本組病例去除內(nèi)固定后無再脫位,因此認(rèn)為對新鮮肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療,術(shù)中不必強(qiáng)求修復(fù)或重建喙鎖韌帶,在肩鎖關(guān)節(jié)得到解剖復(fù)位及牢固固定的基礎(chǔ)上仔細(xì)修復(fù)肩鎖韌帶即可獲得優(yōu)良的效果。
　　3.3 喙鎖間螺釘鋼絲帶固定方法 通過滑動(dòng)加壓螺釘和鋼絲組成張力帶,軸向?qū)辜珂i關(guān)節(jié)部分離應(yīng)力,從而維持骨折和脫位的復(fù)位與固定。喙鎖間螺釘加鋼絲固定后肩鎖關(guān)節(jié)存在各方面微動(dòng)和旋轉(zhuǎn),不損傷動(dòng)力肌結(jié)構(gòu),不直接干擾破壞鎖骨遠(yuǎn)端骨折塊和肩鎖關(guān)節(jié),符合微創(chuàng)和固定原理。本方法術(shù)后肩關(guān)節(jié)需短時(shí)相對性制動(dòng)，功能康復(fù)需時(shí)較長。
　　3.4 鎖骨鉤鋼板治療方法特點(diǎn) AO鎖骨鉤鋼板依照肩鎖關(guān)節(jié)部位解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)，與鎖骨外側(cè)形態(tài)相符并能與骨質(zhì)良好貼附，鈦質(zhì)鋼板，組織相容性好，鉤部可直接插入肩峰下，體部設(shè)計(jì)釘孔，可擰入螺釘固定，使用方便。鋼板一端的彎鉤鉤入肩峰中，另一端鋼板固定在鎖骨上，利用杠桿原理將鎖骨維持在復(fù)位位置，在鎖骨遠(yuǎn)端、骨折兩端產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定的壓力，為肩鎖、喙鎖韌帶和軟組織愈合提供一個(gè)穩(wěn)定無張力的環(huán)境，提高了韌帶愈合的質(zhì)量[5]。早期功能鍛煉，可使患者早期的關(guān)節(jié)活動(dòng)達(dá)正常范圍，避免了長時(shí)間固定造成的關(guān)節(jié)廢用和關(guān)節(jié)僵硬。該鋼板對于合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位的鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折可同時(shí)復(fù)位、固定，不損傷肩鎖關(guān)節(jié)面，比常規(guī)治療方法具有明顯的優(yōu)越性。AO鎖骨鉤鋼板鉤部置入肩峰下時(shí)，如鉤進(jìn)的軟組織較多，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)時(shí)，因鉤部對軟組織和骨膜的反復(fù)壓迫可引起疼痛，本組有幾例患者在術(shù)后出現(xiàn)肩部疼痛可能是基于此原因。因此，術(shù)中須剝離骨膜，使鋼板鉤部盡量置入肩峰骨膜下。
　　【參考文獻(xiàn)】
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