高血壓腦出血第Ⅲ、Ⅳ腦室鑄型的個性化置管治療

　　作者：吳德權(quán),邵君飛,姚建社,孫駿,唐永峰　　作者單位：214001 南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院神經(jīng)外科

　　目前治療高血壓腦室內(nèi)出血鑄型的病人大多采用雙側(cè)腦室額角鉆孔置管外引流，并結(jié)合尿激酶灌注和蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液置換方法，排空血腫恢復(fù)腦脊液循環(huán)[2~6]。但伴有第Ⅲ、Ⅳ腦室鑄型時，在治療上有其特殊性。近3年來我科治療該類典型患者30例，報告如下。
　　1 資料和方法
　　1.1 臨床資料 男18例，女12例;年齡32~75歲，GCS評分8分10例，4~7分20例。CT檢查：單純腦室出血血腫8例，基底節(jié)，丘腦血腫破入腦室15例，小腦出血破入第Ⅳ腦室7例。雙側(cè)腦室為主，第Ⅲ、Ⅳ腦室不完全鑄型10例;大量血腫破入第Ⅲ腦室造成第Ⅲ腦室極度擴(kuò)張并流入側(cè)腦室和第Ⅳ腦室13例，小腦出血大量破入第Ⅳ腦室完全鑄型并逆流入第Ⅲ腦室7例。
　　1.2 治療方法 30例病人入院后根據(jù)不同的出血部位采取不同的個性化置管方式進(jìn)行手術(shù)，對10例雙側(cè)腦室血腫為主，少量流入第Ⅲ、Ⅳ腦室患者局麻下行雙側(cè)腦室額角置管，術(shù)中對側(cè)腦室血腫較多的采取先抽吸一部分血腫的方法;對13例丘腦，基底節(jié)出血大量血腫破入第Ⅲ腦室患者行一側(cè)額角+貫穿血腫并達(dá)第Ⅲ腦室置管，術(shù)中要求第二根引流管必須穿過腦內(nèi)血腫并到達(dá)第Ⅲ腦室內(nèi)。對7例小腦出血大量血腫破入第Ⅳ腦室患者全麻下先行一側(cè)額角穿刺置管解決腦積水問題，然后行后顱窩開顱，清除小腦血腫，直視下打開第Ⅳ腦室，輕柔吸掉部分血腫后置管關(guān)顱。術(shù)后天開始在血腫一根引流管內(nèi)注入尿激酶2萬單位(一根注入夾閉時另一根開放)，連續(xù)3 d后CT復(fù)查，腦室內(nèi)血腫基本排空25例，大部排空5例，沒有再出血現(xiàn)象。平均4 d后拔除第Ⅲ、Ⅳ腦室引流管，側(cè)腦室引流管暫保留并抬高。側(cè)腦室拔管時間較長，短10 d，長的30 d。平均20 d左右。對昏迷的病人則行氣管切開，同時給予吸痰，脫水，抗炎等措施。
　　2 結(jié) 果
　　30例病人中有9例拔管后因顱高壓需再次置外引流管(有一例家屬放棄再引流救急死于腦積水)，8例再次外引流病人中后期有6例因拔管困難行V-P術(shù)。存活28例中隨訪一年GOSⅠ級7例，Ⅱ級16例，Ⅲ~Ⅳ級5例。
　　3 討 論
　　由于第Ⅲ、Ⅳ腦室解剖位置關(guān)系，引流管不能直接到達(dá)，因此必須先盡快排空雙側(cè)腦室內(nèi)血腫，尿激酶才有可能進(jìn)入第Ⅲ、Ⅳ腦室溶解血塊。丘腦血腫常直接破入并壓迫第Ⅲ腦室造成鑄型和移位，是第Ⅲ腦室不通暢的主要原因。故采取靶點(diǎn)穿刺引流管貫穿血腫并直接到達(dá)第Ⅲ腦室的方法，第Ⅳ腦室巨大血腫，直接后顱窩開顱血腫清除手術(shù)風(fēng)險很大，死亡率很高。主要是菱形窩底部隱有重要神經(jīng)核團(tuán)的腦橋和延髓，在清除血腫過程中很容易由于手術(shù)操作的副損傷和雙極電凝的熱傳導(dǎo)作用，加重對這些重要結(jié)構(gòu)的損害。國內(nèi)有人通過立體定向技術(shù)行第Ⅳ腦室直接穿刺置管引流取得了良好的效果[1]。受此啟發(fā)，我們認(rèn)為后顱窩開顱，直視下第Ⅳ腦室置管不失為一種較好的方法，一方面可以使后顱窩得到減壓，另一方面可以很輕柔地吸除部分血腫，減少對第Ⅳ腦室周圍重要結(jié)構(gòu)的騷擾和損傷。另外相比較顱外直接穿刺而言，在直視下置管可以減少盲目性，可以防止直接穿刺誤傷腦干和靜脈竇，引起顱內(nèi)出血風(fēng)險。
　　有文獻(xiàn)認(rèn)為除了外引流腦脊液色清，CT復(fù)查腦室內(nèi)血腫已經(jīng)清除外，僅夾管24 h臨床癥狀無變化即可拔管。[2~6]。本組有8例患者符合上述條件，并加做奎根試驗(yàn)顯示椎管通暢，夾管達(dá)48 h后臨床癥狀無變化拔管，結(jié)果拔管2~3 d后意識開始改變而再次行外引流。本組拔管后曾經(jīng)有9例再次外引流，其中6例拔管困難做V-P分流術(shù)才解決問題。究其原因，大多因?yàn)榈冖?、Ⅳ腦室鑄型嚴(yán)重，積血后的第Ⅲ、Ⅳ腦室很容易產(chǎn)生粘連，從而導(dǎo)致腦脊液循環(huán)通而不暢所致。所以為安全起見，我們認(rèn)為拔管前適當(dāng)延長夾管時間和及時復(fù)查CT甚為重要。拔管后仍然需要密切觀察神志情況，不排除還有緩慢發(fā)生的吸收不良性腦積水，需要以后的V-P分流解決問題。