透明帽在胃鏡下食管異物取出術中的作用

　　作者：朱季軍　　作者單位：223800 江蘇宿遷，宿遷市人民醫(yī)院

　　【摘要】目的 探討食管異物取出的方法、技巧及經(jīng)驗。方法 對118例食管異物，采用電子胃鏡進行直視下直接取出或加用透明帽兩者結合處理異物。結果 88例直接成功取出異物，28例在透明帽下取出，2例失敗。結論 內(nèi)鏡治療食管異物安全、快捷、經(jīng)濟、成功率高，透明帽在銳利異物的取出中成功率更高、安全性更好。

　　【關鍵詞】 異物;食管;治療;透明帽

　　食管異物是消化系統(tǒng)疾病中一種常見急癥，部分患者需急診處理，其好發(fā)于小兒、犯人及食管病變的患者, 對于不能自行排出的異物，傳統(tǒng)方法以手術及全麻下硬式食管鏡治療為主,需住院治療,并發(fā)癥多且費用高。隨著內(nèi)鏡技術的日益發(fā)展和設備普及，消化內(nèi)鏡介入治療以其安全、快捷、經(jīng)濟、成功率高、病人痛苦小等特點，成為上消化道異物的治療方法[1]。但對于部分食管上端及銳利異物的取出仍然有較大的困難并易出現(xiàn)并發(fā)癥。我院自2005—2008年對118例患者施行內(nèi)鏡下食管異物取出術，88例直接成功取出異物，28例在透明帽下取出，2例失敗轉外科手術治療?，F(xiàn)總結報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 本組共118例，男82例，女36例;年齡1～81歲，平均456歲，16歲以下12例。食管病變38例，犯人4例。異物種類為硬幣、雞骨、魚刺、義齒、食團、鑰匙、戒指、筷子等。

　　1.2 異物取出方法

　　1.2.1 術前預備及用藥 術前通過具體詢問病史，了解吞入異物的時間、數(shù)量、性狀，初步判斷是否適合內(nèi)鏡取異物。結合體檢及常規(guī)X線透視或攝片，主要觀察三點:一是判斷異物的位置，如異物到達十二指腸降段以下時，胃鏡無法接近異物,不應再進行內(nèi)鏡取異物的嘗試;二是判明異物嵌頓的狀態(tài)，如異物縱軸的方向、與消化道管壁的關系等;三是排除氣腹征，當尖銳異物穿透消化道管壁或刺入管壁外組織、器官時，應視為胃鏡取異物的禁忌證。X線檢查時盡量采取吞服泛影葡胺造影，大限度地減少因鋇劑覆蓋異物導致取異物時視野不清晰。明確患者無胃鏡檢查禁忌證。術者應對患者做好解釋工作，解除患者思想顧慮。依異物的性狀預備好合適的鉗取器械。術前常規(guī)咽麻，依患者具體情況酌情應用鎮(zhèn)靜、解痙劑;對不合作者，尤其小兒患者，可以使用短效麻醉劑如丙泊酚15～25mg/kg(3歲以下不使用該藥)全麻，術中監(jiān)測心電及血氧飽和度。術前常規(guī)備通暢氣道搶救設備，以防較小異物取出過程中滑入呼吸道。

　　1.2.2 治療方法 所有病例治療均在電子胃鏡直視下進行，按常規(guī)插入胃鏡，發(fā)現(xiàn)異物后停止進鏡，盡量顯露異物，根據(jù)異物的形狀、位置選用合適的異物鉗鉗夾住異物一端后隨胃鏡一起退出。對于異物銳利，易滑落的，嵌頓位置較高致視野不清晰的異物、取出危險性大的異物使用透明帽下取出法。如已證實消化道穿孔或異物銳利、體積較大、無法有效鉗取的，不要勉強內(nèi)鏡試取，轉外科手術治療[2]。鉗取異物器械根據(jù)異物的性狀而定，如普通活檢鉗、鱷嘴鉗、鼠齒鉗、三爪鉗等。

　　2 結果

　　118例患者中，其中88例直接取出;28例患者食管異物位于食管入口處，多為魚刺、雞骨或硬幣，胃鏡直視下視野不清晰，異物鉗操作空間小，加用透明帽后視野清晰，順利取出異物;2例未成功，其中1例魚刺兩端深入食管壁中伴有食管黏膜糜爛水腫，且X線檢查提示位于主動脈弓水平，術中發(fā)現(xiàn)其固定較緊,考慮容易出現(xiàn)大出血轉上級醫(yī)院治療;1例患者為犯人，吞入一雙竹筷，取出一支，另一支筷子表面較滑，圓端位于食管近端，反復以圈套器套取后在回拉過程中滑落，后轉外科手術。取出異物種類分別是：(1)食物：包括雞骨、魚刺、食物團等;(2)玩具：包括硬幣、金屬釘?shù)?(3)義齒;(4)故意吞入的異物,如筷子、鑰匙等。本組經(jīng)內(nèi)鏡取上消化道異物病例中主要的并發(fā)癥為食管及咽部黏膜擦傷,術后一般可不予處理,部分病例可予黏膜保護劑口服,本組病例未出現(xiàn)大出血、穿孔、臨近器官損傷等嚴重并發(fā)癥。

　　3 討論

　　3.1 上消化道異物內(nèi)鏡處理的安全性 上消化道異物，尤其位于食管的異物，國內(nèi)外學者多主張盡早取出。本組118例食管異物患者，116例經(jīng)消化內(nèi)鏡下安全取出成功率983%，未出現(xiàn)大出血、穿孔、鄰近臟器損傷等嚴重并發(fā)癥，其中因位置較高，視野不清晰，或常規(guī)鉗取易出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥的患者28例使用透明帽后成功取出異物，占241%，未因使用透明帽而增加內(nèi)鏡治療并發(fā)癥。

　　3.2 影響上消化道異物內(nèi)鏡處理成敗的因素 術前準備：術前通過具體的病史了解患者對內(nèi)鏡操作的耐受程度及心理狀態(tài)，給患者做好解釋工作，告知患者異物在食管內(nèi)的危害及異物取出過程是安全的，對部分患者要給予一定鎮(zhèn)靜藥物，或采取全身麻醉的方法以減少因患者不能配合，導致操作過程中的意外發(fā)生。此外，結合X線透視，判定異物的數(shù)量、性狀、位置、異物縱軸方向與消化道管壁的關系，銳利異物更應了解異物嵌頓的位置與周圍臟器的關系，依此預備好合適的鉗取器械。術者應具備豐富的消化內(nèi)鏡操作經(jīng)驗，技術嫻熟，動作準確、輕柔，遇到意外情況要冷靜，反應迅速，及時采取合適的處理方法。食管異物應行內(nèi)鏡下急診治療已經(jīng)得到大家的認同并積極開展，食管硬幣即使可能經(jīng)胃腸道排除，但國外學者近年研究證實了其危害性，現(xiàn)主張對于誤吞的硬幣也應盡早用消化內(nèi)鏡取出[3]。對于大多數(shù)的食管異物取出多不太困難，此技術已經(jīng)得到廣泛的推廣和應用。但筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)有三類食管異物在取出過程中較為困難或風險較大：(1)食管入口處異物，內(nèi)鏡下觀察不清晰，異物鉗不易打開，鉗取異物的過程困難;(2)兩端銳利且較長的異物，容易雙雙刺入食管壁，鉗取過程中容易導致食管穿孔;(3)部分異物在鉗取回拉過程中容易滑落，特別是在食管入口處，且容易誤吸導致更嚴重中的氣管異物。近年來由于透明帽在內(nèi)鏡下黏膜病變治療過程中廣泛應用，其安全性得到認同。對于食管上端異物，使用透明帽后可以使食管壁擴張，視野清晰，異物鉗可以在透明帽內(nèi)張開并鉗取異物，大大減輕操作難度，減少操作時間;對于兩端均刺入食管的硬質魚刺等異物，使用透明帽盡量靠近異物，鉗夾器械抓牢異物中間段后，將其拉入透明帽，使異物呈倒“V”形拉出食管壁，可有效避免對鄰近組織的醫(yī)源性損傷。邊緣鋒利、尖銳且易滑落的小異物可以鉗住后透明帽內(nèi)，有利于順利取出異物并大限度地避免并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

　　總之，食管異物的內(nèi)鏡治療，具有安全、快捷、經(jīng)濟、成功率高、病人痛苦小等特點，透明帽的應用在食管上端異物，鉗取易滑落的異物以及雙側刺入食管壁的銳利異物取出中應用能更大地提高成功率，減輕患者痛苦，減少操作的并發(fā)癥。

　　【參考文獻】

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