透明帽在胃鏡下食管異物取出術(shù)中的作用

　　作者：朱季軍　　作者單位：223800 江蘇宿遷，宿遷市人民醫(yī)院

　　【摘要】目的 探討食管異物取出的方法、技巧及經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)118例食管異物，采用電子胃鏡進(jìn)行直視下直接取出或加用透明帽兩者結(jié)合處理異物。結(jié)果 88例直接成功取出異物，28例在透明帽下取出，2例失敗。結(jié)論 內(nèi)鏡治療食管異物安全、快捷、經(jīng)濟(jì)、成功率高，透明帽在銳利異物的取出中成功率更高、安全性更好。

　　【關(guān)鍵詞】 異物;食管;治療;透明帽

　　食管異物是消化系統(tǒng)疾病中一種常見急癥，部分患者需急診處理，其好發(fā)于小兒、犯人及食管病變的患者, 對(duì)于不能自行排出的異物，傳統(tǒng)方法以手術(shù)及全麻下硬式食管鏡治療為主,需住院治療,并發(fā)癥多且費(fèi)用高。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的日益發(fā)展和設(shè)備普及，消化內(nèi)鏡介入治療以其安全、快捷、經(jīng)濟(jì)、成功率高、病人痛苦小等特點(diǎn)，成為上消化道異物的治療方法[1]。但對(duì)于部分食管上端及銳利異物的取出仍然有較大的困難并易出現(xiàn)并發(fā)癥。我院自2005—2008年對(duì)118例患者施行內(nèi)鏡下食管異物取出術(shù)，88例直接成功取出異物，28例在透明帽下取出，2例失敗轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 本組共118例，男82例，女36例;年齡1～81歲，平均456歲，16歲以下12例。食管病變38例，犯人4例。異物種類為硬幣、雞骨、魚刺、義齒、食團(tuán)、鑰匙、戒指、筷子等。

　　1.2 異物取出方法

　　1.2.1 術(shù)前預(yù)備及用藥 術(shù)前通過具體詢問病史，了解吞入異物的時(shí)間、數(shù)量、性狀，初步判斷是否適合內(nèi)鏡取異物。結(jié)合體檢及常規(guī)X線透視或攝片，主要觀察三點(diǎn):一是判斷異物的位置，如異物到達(dá)十二指腸降段以下時(shí)，胃鏡無法接近異物,不應(yīng)再進(jìn)行內(nèi)鏡取異物的嘗試;二是判明異物嵌頓的狀態(tài)，如異物縱軸的方向、與消化道管壁的關(guān)系等;三是排除氣腹征，當(dāng)尖銳異物穿透消化道管壁或刺入管壁外組織、器官時(shí)，應(yīng)視為胃鏡取異物的禁忌證。X線檢查時(shí)盡量采取吞服泛影葡胺造影，大限度地減少因鋇劑覆蓋異物導(dǎo)致取異物時(shí)視野不清晰。明確患者無胃鏡檢查禁忌證。術(shù)者應(yīng)對(duì)患者做好解釋工作，解除患者思想顧慮。依異物的性狀預(yù)備好合適的鉗取器械。術(shù)前常規(guī)咽麻，依患者具體情況酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜、解痙劑;對(duì)不合作者，尤其小兒患者，可以使用短效麻醉劑如丙泊酚15～25mg/kg(3歲以下不使用該藥)全麻，術(shù)中監(jiān)測(cè)心電及血氧飽和度。術(shù)前常規(guī)備通暢氣道搶救設(shè)備，以防較小異物取出過程中滑入呼吸道。

　　1.2.2 治療方法 所有病例治療均在電子胃鏡直視下進(jìn)行，按常規(guī)插入胃鏡，發(fā)現(xiàn)異物后停止進(jìn)鏡，盡量顯露異物，根據(jù)異物的形狀、位置選用合適的異物鉗鉗夾住異物一端后隨胃鏡一起退出。對(duì)于異物銳利，易滑落的，嵌頓位置較高致視野不清晰的異物、取出危險(xiǎn)性大的異物使用透明帽下取出法。如已證實(shí)消化道穿孔或異物銳利、體積較大、無法有效鉗取的，不要勉強(qiáng)內(nèi)鏡試取，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療[2]。鉗取異物器械根據(jù)異物的性狀而定，如普通活檢鉗、鱷嘴鉗、鼠齒鉗、三爪鉗等。

　　2 結(jié)果

　　118例患者中，其中88例直接取出;28例患者食管異物位于食管入口處，多為魚刺、雞骨或硬幣，胃鏡直視下視野不清晰，異物鉗操作空間小，加用透明帽后視野清晰，順利取出異物;2例未成功，其中1例魚刺兩端深入食管壁中伴有食管黏膜糜爛水腫，且X線檢查提示位于主動(dòng)脈弓水平，術(shù)中發(fā)現(xiàn)其固定較緊,考慮容易出現(xiàn)大出血轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療;1例患者為犯人，吞入一雙竹筷，取出一支，另一支筷子表面較滑，圓端位于食管近端，反復(fù)以圈套器套取后在回拉過程中滑落，后轉(zhuǎn)外科手術(shù)。取出異物種類分別是：(1)食物：包括雞骨、魚刺、食物團(tuán)等;(2)玩具：包括硬幣、金屬釘?shù)?(3)義齒;(4)故意吞入的異物,如筷子、鑰匙等。本組經(jīng)內(nèi)鏡取上消化道異物病例中主要的并發(fā)癥為食管及咽部黏膜擦傷,術(shù)后一般可不予處理,部分病例可予黏膜保護(hù)劑口服,本組病例未出現(xiàn)大出血、穿孔、臨近器官損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

　　3 討論

　　3.1 上消化道異物內(nèi)鏡處理的安全性 上消化道異物，尤其位于食管的異物，國(guó)內(nèi)外學(xué)者多主張盡早取出。本組118例食管異物患者，116例經(jīng)消化內(nèi)鏡下安全取出成功率983%，未出現(xiàn)大出血、穿孔、鄰近臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，其中因位置較高，視野不清晰，或常規(guī)鉗取易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥的患者28例使用透明帽后成功取出異物，占241%，未因使用透明帽而增加內(nèi)鏡治療并發(fā)癥。

　　3.2 影響上消化道異物內(nèi)鏡處理成敗的因素 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前通過具體的病史了解患者對(duì)內(nèi)鏡操作的耐受程度及心理狀態(tài)，給患者做好解釋工作，告知患者異物在食管內(nèi)的危害及異物取出過程是安全的，對(duì)部分患者要給予一定鎮(zhèn)靜藥物，或采取全身麻醉的方法以減少因患者不能配合，導(dǎo)致操作過程中的意外發(fā)生。此外，結(jié)合X線透視，判定異物的數(shù)量、性狀、位置、異物縱軸方向與消化道管壁的關(guān)系，銳利異物更應(yīng)了解異物嵌頓的位置與周圍臟器的關(guān)系，依此預(yù)備好合適的鉗取器械。術(shù)者應(yīng)具備豐富的消化內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)，技術(shù)嫻熟，動(dòng)作準(zhǔn)確、輕柔，遇到意外情況要冷靜，反應(yīng)迅速，及時(shí)采取合適的處理方法。食管異物應(yīng)行內(nèi)鏡下急診治療已經(jīng)得到大家的認(rèn)同并積極開展，食管硬幣即使可能經(jīng)胃腸道排除，但國(guó)外學(xué)者近年研究證實(shí)了其危害性，現(xiàn)主張對(duì)于誤吞的硬幣也應(yīng)盡早用消化內(nèi)鏡取出[3]。對(duì)于大多數(shù)的食管異物取出多不太困難，此技術(shù)已經(jīng)得到廣泛的推廣和應(yīng)用。但筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)有三類食管異物在取出過程中較為困難或風(fēng)險(xiǎn)較大：(1)食管入口處異物，內(nèi)鏡下觀察不清晰，異物鉗不易打開，鉗取異物的過程困難;(2)兩端銳利且較長(zhǎng)的異物，容易雙雙刺入食管壁，鉗取過程中容易導(dǎo)致食管穿孔;(3)部分異物在鉗取回拉過程中容易滑落，特別是在食管入口處，且容易誤吸導(dǎo)致更嚴(yán)重中的氣管異物。近年來由于透明帽在內(nèi)鏡下黏膜病變治療過程中廣泛應(yīng)用，其安全性得到認(rèn)同。對(duì)于食管上端異物，使用透明帽后可以使食管壁擴(kuò)張，視野清晰，異物鉗可以在透明帽內(nèi)張開并鉗取異物，大大減輕操作難度，減少操作時(shí)間;對(duì)于兩端均刺入食管的硬質(zhì)魚刺等異物，使用透明帽盡量靠近異物，鉗夾器械抓牢異物中間段后，將其拉入透明帽，使異物呈倒“V”形拉出食管壁，可有效避免對(duì)鄰近組織的醫(yī)源性損傷。邊緣鋒利、尖銳且易滑落的小異物可以鉗住后透明帽內(nèi)，有利于順利取出異物并大限度地避免并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

　　總之，食管異物的內(nèi)鏡治療，具有安全、快捷、經(jīng)濟(jì)、成功率高、病人痛苦小等特點(diǎn)，透明帽的應(yīng)用在食管上端異物，鉗取易滑落的異物以及雙側(cè)刺入食管壁的銳利異物取出中應(yīng)用能更大地提高成功率，減輕患者痛苦，減少操作的并發(fā)癥。

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