經(jīng)橈動脈途徑冠心病介入治療的安全性與有效性分析

　作者：陳躍武,李天發(fā),劉先霞,張光星　　作者單位：海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，海南 ?？凇?71100

　　【摘要】目的：評價冠心病患者經(jīng)橈動脈途徑冠狀動脈介入治療(PCI)的安全性和有效性。方法：選擇我院261例行PCI治療的冠心病患者， 按動脈穿刺途徑隨機分為經(jīng)橈動脈入徑組(139例)和經(jīng)股動脈入徑組(122例)，對比分析兩組間穿刺成功率與PCI成功率、手術(shù)操作時間及X線曝光時間、術(shù)中置入支架數(shù)、造影劑用量、局部及全身并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)等指標。結(jié)果：兩組穿刺成功率、手術(shù)成功率、手術(shù)操作時間、X線曝光時間、置入支架數(shù)、造影劑用量及住院天數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。經(jīng)橈動脈入徑組局部出血、血腫等并發(fā)癥明顯低于經(jīng)股動脈入徑組(5.70% vs. 11.48%，P<0.05)，術(shù)后臥床時間(12 h)明顯少于股動脈入徑組(26 h)(P<0.05)。結(jié)論：經(jīng)橈動脈入徑治療冠心病患者與股動脈入徑手術(shù)結(jié)果相似，局部并發(fā)癥明顯減少，患者術(shù)后不需臥床，患者痛苦減輕，具有較高的安全性及有效性。

　　【關(guān)鍵詞】 冠心病;經(jīng)皮冠狀動脈介入治療;橈動脈;股動脈

　　[ABSTRACT] ob[x]jective： To evaluate the safety and efficacy analysis of transradial coronary intervention therapy (PCI). Methods： A total of 261 hospitalized patients that underwent PCI were divided into the radial artery diameter group (139 cases) and femoral artery diameter group (122 cases). Success rate， PCI success rate， operation time， X-ray exposure time， the number of planted stenting， amount of consumed contrast agent， as well as incidence of both local and systemic complications， hospital stay and other indicators were observed and compared between the two groups. Results： There were no significant differences in Success rate， PCI success rate， operation time， X-ray exposure time， the number of planted stenting， amount of consumed contrast agent， as well as incidence of both local and systemic complications， hospital stay between the two groups (P>0.05). But the radial artery diameter group showed significant lower incidence of local bleeding， hematoma and other complications (5.7% vs. 11.48%， P<0.05)， it also showed shorter time lying on bed (12 h vs. 26 h， P<0.05). Conclusions： With great safety and efficacy， radial artery diameter shows similar treatment outcomes as femoral artery diameter for patients with coronary heart disease， while it can reduce local complications， and bed bounded-time.

　　[KEY WORDS] Coronary heart disease; Percutaneous coronary intervention; Radial artery; Femoral artery

　　經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)首先由Gruentzig于1977年應(yīng)用于臨床，之后又出現(xiàn)了冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)、經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)斑塊切除術(shù)、血管內(nèi)超聲技術(shù)及冠狀動脈旋磨技術(shù)等，這些技術(shù)統(tǒng)稱為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)[1]。初期都采用經(jīng)股動脈入徑行冠脈造影，術(shù)后臥床時間長，局部并發(fā)癥多。自1989年Campeau[2]成功經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影檢查，1993年Kiemeneij等[3]成功進行經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入治療( transradial coronary interventions，TCI)以來，國內(nèi)外臨床已相繼開展經(jīng)橈動脈冠脈介入診療。經(jīng)橈動脈途徑造影具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間短及術(shù)后無體位限制等優(yōu)點。本研究通過對照觀察經(jīng)橈動脈和經(jīng)股動脈不同入徑行冠脈造影和介入治療的方法，分析2種入徑術(shù)式的安全性及有效性。

　　1　資料與方法

　　1.1　臨床資料

　　選擇我科2008年1月～2009年12月因冠心病入院擇期行冠狀動脈介入治療患者261例，其中男性156例，女性105例，年齡38～82歲。261例隨機分為經(jīng)橈動脈入徑組(實驗組)139例和經(jīng)股動脈入徑組(對照組)122例。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)、手術(shù)時間等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2　方法

　　經(jīng)橈動脈介入的所有患者術(shù)前行Allen試驗， 均選擇右橈動脈進行穿刺。選取日本TERUMO公司的橈動脈專用穿刺包，并采用橈動脈穿透方法進行穿刺。一般選擇橈骨莖突近心端1 cm處或橈動脈搏動強處作為穿刺點，用適量1%利多卡因?qū)Υ┐厅c局部麻醉。穿刺針進針方向與橈動脈走行一致，以30°～ 45°緩慢進針，確定進入血管腔后繼續(xù)進針穿透血管，固定針鞘，退出內(nèi)針，緩慢退針鞘，當血液噴出時放入導絲，之后送入6F橈動脈鞘(日本TERUMO公司)。鞘內(nèi)常規(guī)給予肝素2 000 U后，在150 cm泥鰍導絲循徑下引入5F TERUMO左右共用冠脈造影導管行選擇性左右冠脈造影及冠脈介入治療。經(jīng)股動脈介入的患者，雙側(cè)腹股溝常規(guī)消毒鋪巾， 選擇右股動脈常規(guī)穿刺，取股橫紋下約2 cm、股動脈搏動正下方為穿刺點。導管選用6F JL4、6F JR4，先行左冠脈造影后行右冠脈造影。需行介入治療者，器械據(jù)病變情況選擇。

　　1.3　觀察指標

　　觀察兩組穿刺成功率、手術(shù)成功率、橈動脈痙攣、手術(shù)操作時間、X線曝光時間、術(shù)中置入支架數(shù)、造影劑用量、術(shù)后臥床時間、住院天數(shù)、局部及全身并發(fā)癥發(fā)生情況(包括出血、局部血腫、穿刺處感染、橈動脈閉塞、股動脈假性動脈瘤、動靜脈瘺等)。

　　1.4　統(tǒng)計學處理

　　采用SPSS 12.0軟件包對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，計量資料的比較采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

　　2　結(jié)果

　　橈動脈、股動脈入徑穿刺成功率(98.56%、)、手術(shù)成功率(97.10%、99.18%)、手術(shù)操作時間(89、95 min)、X線曝光時間(65、72 min)、置入支架數(shù)(1.5、1.8個)、造影劑用量(160、185 mL)及住院天數(shù)(7、9 d)等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。其中，橈動脈穿刺失敗2例，橈動脈扭曲畸形送入導管失敗2例，橈動脈痙攣3例，均改穿刺股動脈入徑成功;橈動脈入徑組手術(shù)失敗4例，主要原因是冠脈病變呈分叉病變，需要對吻球囊擴張而改股動脈入徑手術(shù)成功。

　　橈動脈入徑組術(shù)后局部及全身并發(fā)癥明顯低于股動脈入徑組(5.70% vs.11.48%，P<0.05)，并發(fā)癥主要是出血、血腫、橈動脈閉塞、股動脈假性動脈瘤、動靜脈瘺。橈動脈入徑組發(fā)生前臂出血1例，原因為血小板減少所致術(shù)后24 h內(nèi)出血，引起前臂腫脹并劇烈疼痛，經(jīng)及時止血、止痛及輸注血小板后出血停止，腫脹減輕;另發(fā)生橈動脈閉塞2例，超聲證實橈動脈內(nèi)血栓形成，主要表現(xiàn)為橈動脈搏動消失，沿橈動脈脹痛及紅腫，經(jīng)抗凝、抗炎治療后癥狀緩解;術(shù)后發(fā)生橈動脈血腫2例，經(jīng)局部壓迫后血腫消失;橈動脈穿刺點局部感染1例，經(jīng)局部抗感染處理后。股動脈入徑組發(fā)生腹膜后出血致失血性休克1例，經(jīng)積極抗休克治療及外科切開止血后恢復;股動靜脈瘺2例，假性動脈瘤2例，均經(jīng)超聲證實后行外科處理;股動脈穿刺點血腫5例，經(jīng)局部壓迫后血腫消失;穿刺點淋巴結(jié)腫大3例，給予適當抗炎治療后好轉(zhuǎn);術(shù)后肺部感染2例，其中1例為急性廣泛前壁心梗并發(fā)肺部真菌感染，在術(shù)后多次發(fā)生心衰及惡性心律失常經(jīng)搶救無效死亡，另1例經(jīng)積極抗感染治療后出院。橈動脈入徑組術(shù)后臥床時間(12 h)明顯少于股動脈入徑組(26 h)(P<0.05)。

　　3　討論

　　近年來隨著臨床技術(shù)的不斷發(fā)展，冠心病介入診療已經(jīng)成為省級醫(yī)院、甚至是市級醫(yī)院心內(nèi)科的常規(guī)診療技術(shù)，但如何選擇更為理想簡便的介入途徑對臨床醫(yī)生開展此項技術(shù)顯得尤為重要。經(jīng)股動脈入徑是心臟介入檢查和治療的傳統(tǒng)方法，血管并發(fā)癥多，難以止血，易形成皮下血腫，拔鞘管后易出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，發(fā)生低血壓，心率緩慢，甚至心臟驟停。而且術(shù)后還需平臥24 h以上，下肢制動，給患者帶來諸多不便。特別是高齡患者，臥床時間長會導致下肢靜脈血栓等嚴重后果。經(jīng)橈動脈穿刺與經(jīng)股動脈穿刺介入治療冠心病，療效相似，但經(jīng)橈動脈路徑穿刺的患者穿刺部位出血少，術(shù)后體位自由，住院時間短，費用少，穿刺點便于加壓包扎，傷口不易感染，更容易被老年人特別是在床上排尿困難而需導尿的患者所接受，也特別適用于股動脈狹窄者，所以經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影術(shù)是經(jīng)股動脈造影很好的替代途徑，目前在臨床上已被國內(nèi)大醫(yī)院普遍采用[4]。

　　本研究中經(jīng)橈動脈入徑組穿刺成功率98.56%，相對于傳統(tǒng)的股動脈入徑組的穿刺成功率差異無統(tǒng)計學意義，與Saito等[5]報道的橈動脈穿刺成功率(99.6%)相一致。臨床體會采用日本TERUMO公司的橈動脈專用穿刺包進行橈動脈穿透后再退針鞘的方法相比于Cordis公司穿刺包直接穿刺法要相對簡便、并且穿刺成功率高。術(shù)中3例出現(xiàn)橈動脈痙攣，由于操作導管困難而改股動脈入徑，分析其原因可能是橈動脈相對細小，在受到導管及血管鞘等的刺激時易發(fā)生痙攣，此種情況下應(yīng)謹慎細致操作，切勿粗暴行事。根據(jù)國內(nèi)外經(jīng)驗，一般在橈動脈大可放置6F血管擴張鞘，而在股動脈大可放置8F血管擴張鞘。此外在橈動脈入徑過程中盡量在泥鰍導絲循徑并在透視下引入導管可提高成功率[6]。在其他方面如手術(shù)成功率、手術(shù)操作時間、X線曝光時間、置入支架數(shù)、造影劑用量及住院天數(shù)等方面均與股動脈入徑操作相當，說明經(jīng)橈動脈入徑行冠狀動脈介入治療的可行性。結(jié)合分析經(jīng)橈動脈穿刺患者術(shù)后恢復快，無需臥床休息，避免了因臥床給患者帶來的不適和痛苦(如腰痛和排尿困難)，術(shù)后易觀察，同時還有如下優(yōu)點：(1)橈動脈相對表淺，周圍無重要的神經(jīng)和軟組織，因而容易壓迫止血，出血和血腫并發(fā)癥的發(fā)生率很低;(2)減輕了介入醫(yī)師的勞動強度;(3)術(shù)后即刻拔管，不需限制患者活動，避免了股動脈途徑長時間臥床痛苦和靜脈血栓發(fā)生。但經(jīng)橈動脈途徑的PCI也有不足之處。首先由于橈動脈的血管直徑明顯小于股動脈直徑，因此穿刺技術(shù)要求相對較高，且需要使用相對細小的穿刺器械和導管;其次，由于穿刺、導絲及導管操作刺激等均可引起橈動脈痙攣而導致手術(shù)操作困難。臨床體會在橈動脈穿刺及入徑過程中細致而輕柔的操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在，一旦發(fā)生橈動脈痙攣可局部使用硝酸甘油、利多卡因，往往可緩解痙攣。據(jù)報道橈動脈介入發(fā)生動脈閉塞概率低，本組中2例閉塞，考慮可能與術(shù)后橈動脈氣囊止血器壓迫局部時間太長及未及時減壓、穿刺致血管內(nèi)膜損傷等因素有關(guān)。但術(shù)后總體并發(fā)癥橈動脈入徑組要比股動脈入徑組明顯降低，說明經(jīng)橈動脈入徑行冠狀動脈介入治療的安全性。

　　綜上所述，橈動脈途徑行冠脈造影和介入治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間縮短等優(yōu)點，安全性及有效性較高。由于其術(shù)后無需臥床，亦可作為門診患者行冠脈造影的理想入徑選擇。

　　【參考文獻】

　　1　沈耀兵，劉鴻濤.急性ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克行立即直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的意義[J].實用臨床醫(yī)藥雜志， 2008,12(3)：80-81.

　　2　Campeau L. Percutaneous radial artery approach for coronary angiography[J]. Cathet Cardiovasc Diagn,1989,26(1)：3-7.

　　3　Kiemeneij F， Laarman GJ. Percutaneous transradial artery approach for coronary stent implantation [J].Cathet Cardiovasc Diagn， 1993,30(4)：173-178.

　　4　Louvard Y， Fevere T， Llain A， et al. Coronary angiography through the radial or the femoral approach： The CARAFE study [J]. Catheter Cardiovasc Interv， 2001,52(2)：181.

　　5　Saito S， Mitake S， Hosokawa G， et al. Transradial coronary intervention in Japanese patients[J]. Catheter Cardiovasc Interv， 1999， 46(1)：37-41.

　　6　喬樹賓，高潤霖.經(jīng)橈動脈途徑進行冠狀動脈內(nèi)成形術(shù)和支架術(shù)[J].中華心血管雜志， 2002,30(增)：63-