單孔腹腔鏡技術(shù)在腹部外科應(yīng)用的早期經(jīng)驗(yàn)

        微創(chuàng)技術(shù)越來越廣泛地運(yùn)用到外科各個(gè)領(lǐng)域。外科醫(yī)生正致力于如何減少和減小切口，直至終實(shí)現(xiàn)“無瘢痕”手術(shù)。單孔腹腔鏡由此應(yīng)運(yùn)而生。目前單孔腹腔鏡技術(shù)的開展尚處于早期階段，需要更多的探討和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。本文就我院開展的單孔腹腔鏡治療腹部良性疾病做一分析，總結(jié)早期經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)報(bào)告如下。 
        1資料與方法 
        1.1一般資料：2011年2月～2012年10月，我院53例腹部疾病患者接受單孔腹腔鏡手術(shù)，其中男21例，女32例，平均年齡(35.3±21.5)歲，體重指數(shù)(BMI)<28。其中急性闌尾炎13例，慢性闌尾炎10例，膽囊結(jié)石12例，膽囊息肉7例，上消化道穿孔14例。納入患者術(shù)前針對(duì)性的分別行彩超、CT、腹部X線檢查。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：急性炎癥超過48 h、腹部手術(shù)史、惡性疾病患者。 
        1.2手術(shù)方法：患者氣管插管全身麻醉。仰臥位，取大字體位。術(shù)者位于患者兩腿之間(膽囊切除術(shù)和穿孔修補(bǔ)術(shù))和患者左側(cè)(闌尾切除術(shù))，監(jiān)視器位于術(shù)者對(duì)側(cè)。常規(guī)消毒，首先經(jīng)臍下緣弧形切口約1 cm，建立氣腹導(dǎo)入10 mm trocar和腹腔鏡鏡頭觀察腹腔內(nèi)病變及組織粘連情況。然后弧形擴(kuò)大切口至20 mm，置入5 mm trocar在腹腔鏡套管兩側(cè)穿刺成功，放置電凝鉤、抓鉗。使其呈倒“品”字形，皮下三個(gè)孔道互不相通，保持前鞘完整。手術(shù)操作過程中，以右手持器械為主操作手，左手配合進(jìn)行輔助操作。手術(shù)操作方法同多孔腹腔鏡。標(biāo)本從10 mm戳孔取出。記錄手術(shù)時(shí)間、失血量、并發(fā)癥及是否轉(zhuǎn)傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。 
        1.3術(shù)后處理：術(shù)后患者常規(guī)使用抗生素。本組病例均在12～24 h下床活動(dòng)。24 h后膽囊切除術(shù)及闌尾切除術(shù)患者進(jìn)流質(zhì)。穿孔術(shù)后72 h后進(jìn)食。記錄胃腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后24 h VAS疼痛評(píng)分。VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(0～10分)：0分：無痛;3分以下：有輕微的疼痛，能忍受;4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。術(shù)后3～6個(gè)月隨訪患者手術(shù)滿意度和美容效果滿意度，分三級(jí)：滿意、一般、不滿意。 
        2結(jié)果

        本組病例中闌尾炎23例，僅2例因闌尾與周圍組織粘連較重，轉(zhuǎn)為三孔術(shù)式。膽囊切除病例19例，其中3例因膽囊三角區(qū)暴露困難中轉(zhuǎn)為3～4孔術(shù)式。上消化道穿孔患者均成功完成修補(bǔ)手術(shù)。本組病例無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中情況見表1。術(shù)后膽囊和闌尾病例未出現(xiàn)并發(fā)癥。僅1例穿孔修補(bǔ)術(shù)后，患者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，膈下膿腫形成，經(jīng)彩超引導(dǎo)下穿刺引流成功，治愈。術(shù)后相關(guān)指標(biāo)見表2。術(shù)后3～6個(gè)月隨訪，對(duì)于手術(shù)效果和美容效果滿意度，53例中47例滿意(88.68%)，5例表示一般(9.43%)，1例表示不滿意(1.89%)。術(shù)后隨訪未有膽道并發(fā)癥。無戳孔疝出現(xiàn)。 
        3 討論

        隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，外科醫(yī)生正致力于如何減少腹腔鏡戳孔數(shù)量來進(jìn)一步減輕創(chuàng)傷。經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)，其手術(shù)切口位于臍部，為臍部皮膚皺褶所遮蓋，所以能達(dá)到令人滿意的美容效果[1-2]。許多學(xué)者認(rèn)為，單孔腹腔鏡是通向無創(chuàng)手術(shù)的重要一步[3]。 
        單孔腹腔鏡技術(shù)早期經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，能夠使我們選擇適合的病例，制定合理的治療方案。本研究53例腹部良性疾病患者。筆者認(rèn)為，早期病例的選擇很重要。單孔腹腔鏡治療的適應(yīng)證為：①急性炎性反應(yīng)患者(包括膽囊炎、闌尾炎)，炎性反應(yīng)期不應(yīng)超過48 h。超過48 h的炎性反應(yīng)水腫、粘連明顯加重、甚至是包裹，不利于單孔腹腔鏡的分離、暴露。佳患者為非炎性反應(yīng)期患者;②BMI<28為好。肥胖患者應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)本應(yīng)得益頗多，比如可以得到術(shù)野良好的暴露、能夠明顯減少電刀使用帶來的脂肪液化、切口感染等。然而，由于腹腔鏡手術(shù)器械的限制，過于肥胖患者腹腔鏡器械根本達(dá)不到病變目標(biāo)。而且肥胖患者，臟器周圍脂肪組織發(fā)達(dá)，病變暴露對(duì)于單孔腹腔鏡有一定的難度;③無腹部開放性手術(shù)史。開腹手術(shù)帶來的病變周圍粘連會(huì)給手術(shù)增加難度。本組53例患者中，有5例中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，包括2例闌尾炎和3例膽囊結(jié)石合并膽囊炎患者。究其原因?yàn)檠仔苑磻?yīng)重、粘連包裹，術(shù)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)顯露不清晰。因此，適應(yīng)證的嚴(yán)格把握在單孔腹腔鏡早期應(yīng)用中至關(guān)重要。 
        通過對(duì)本組53例患者分析，筆者認(rèn)為，單孔腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)是臍部小切口，外觀隱蔽。本組53例患者術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，88.68%的患者對(duì)美容效果都是滿意的。術(shù)后VAS疼痛評(píng)分均在3分以下，顯示僅為輕微疼痛，未使用止痛藥。經(jīng)分析，筆者發(fā)現(xiàn)除手術(shù)時(shí)間外，其他指標(biāo)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相近。單孔腹腔鏡手術(shù)時(shí)間延長，筆者認(rèn)為與早期剛開展有關(guān)，相信隨著病例的增加，手術(shù)時(shí)間會(huì)逐漸降下來[4]。單孔腹腔鏡目前還存在頗多局限性。暴露不良和器械間的干擾為主要困難。術(shù)野的暴露和清晰非常重要，能夠避免損傷組織。筆者除通過左右手交叉器械外，適當(dāng)調(diào)整患者體位亦使困難降低。本組膽囊切除術(shù)病例中，由于器械置入部位集中在一個(gè)通道里以及筷子效應(yīng)，視覺上的差異，都給操作帶來了一些困難。和三孔法不同，分離膽囊后三角變的容易，但分離膽囊前三角困難許多。筆者在操作時(shí)可采用電凝鉤反挑的方法，解剖分離膽囊前三角。再者，由于是兩個(gè)5 mm和一個(gè)10 mm通道，夾必膽囊管成為一個(gè)問題。筆者使用小兒鈦夾鉗，順逆結(jié)合切除膽囊后，用小兒鈦夾鉗對(duì)口交錯(cuò)夾閉膽囊管取得良好效果。
        有研究建議，單孔膽囊切除術(shù)中膽囊三角顯露不清晰時(shí)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)[5]，本組膽囊中轉(zhuǎn)病例也遵循這一點(diǎn)。本組上消化道穿孔手術(shù)患者1例出現(xiàn)了術(shù)后感染和膿腫形成。分析原因?yàn)槠餍滴茨苓_(dá)到膈下，粘附膿苔未沖凈。因此，越來越多的學(xué)者都認(rèn)為，熟練的操作技術(shù)結(jié)合腹腔鏡設(shè)備和器械的改進(jìn)會(huì)使這些困難降低[6]。綜上所述，筆者早期的經(jīng)驗(yàn)顯示單孔腹腔鏡技術(shù)安全可行，美容效果令人滿意。而及時(shí)的轉(zhuǎn)傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，能夠避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。 
        4參考文獻(xiàn) 
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