保留變性真皮自體皮移植后皮膚附件炎五例分析

          深I(lǐng)I度燒傷削痂創(chuàng)面上保留變性真皮行自體刃厚皮移植術(shù),能盡量保留真皮厚度,有效控制醫(yī)源性損傷,改善創(chuàng)面外觀及功能.2007年11月至20l1年6月,對怕例深I(lǐng)I度燒傷患者行保留變性真皮自體刃厚皮移植術(shù),m例術(shù)后隨訪0Od至乃個月,有5例發(fā)生不同程度皮膚附件炎,現(xiàn)將資料分析如下.
          一、臨床資料 5例均為熱燒傷患者,其中男3例、女2例,年齡夕~弱歲,傷后3d內(nèi)人院,燒傷面積為2%~12%總體表面積(TBSA),其中深I(lǐng)I度為1%~6%TBSA;致傷原因:火焰燒傷3例,熱蒸汽燙傷1例,接觸熾熱金屬1例.皮膚附件炎的部位:背部2例,臀部1例,前臂伸側(cè)1例,手背1例.均無糖尿病及其他代謝性疾病、血液病、嚴重低蛋白血癥、皮膚病等特殊疾病史c早期深I(lǐng)I度燒傷手術(shù)在全麻或局部麻醉下進行,在無止血帶狀態(tài)下,用滾軸刀保守削除表層壞死組織,至創(chuàng)面基底濕潤,偶見滲血點,用手術(shù)刀垂直皮面縱橫交錯無序劃"#"形至滲血.生理鹽水沖洗3遍,溫生理鹽水紗布覆蓋等待植皮.用電動取皮刀切取后部軀干或下肢正常皮膚(厚度為0.25-0.30mm)均勻移植于待植皮區(qū)創(chuàng)面,適壓包扎c4~5d后啟視創(chuàng)面,每口換藥,至創(chuàng)面愈合.5例患者在創(chuàng)面愈合后1~2個月內(nèi)出現(xiàn)植皮區(qū)表現(xiàn)不同程度皮膚附件反應(yīng),可見l至數(shù)個0.1cm×01cm~10cm×10cm大的點片狀潰破,4例經(jīng)換藥于1個月內(nèi)愈合,但后期局部瘢痕稍重,1例表皮反復(fù)潰破,奇癢難忍,應(yīng)患者要求于次術(shù)后12個月再次人院切除病變組織,行復(fù)合皮膚移植后治愈出院.
          典型病例:女性,37歲.I作中熱鋼板接觸臀部致傷,傷后2h人院,燒傷總面積約2%TBSA、深I(lǐng)I度,人院后應(yīng)用頭孢呋辛鈉20g、每12小時1次靜脈滴注,創(chuàng)面應(yīng)用05%碘伏包扎,傷后第3天局麻下行保留變性真皮自體皮移植術(shù)(圖1、2),術(shù)后第10天創(chuàng)面愈合.但患者自訴植皮區(qū)似"蟲爬行",奇癢難忍,影響睡眠,術(shù)后弱d創(chuàng)面出現(xiàn)多個點片狀潰瘍,遷延不愈,傷后12個月(圖3)因患者強烈要求再次手術(shù).手術(shù)切除病變組織行冰凍組織切片檢查,鏡下可見大量汗腺,結(jié)構(gòu)完整,周圍有炎性細胞浸潤(圖4),應(yīng)用人工真皮商品名皮能快愈敷料,日本GUNZE株式會社產(chǎn)品)覆蓋缺損區(qū)(圖5),術(shù)后第7天應(yīng)用自體薄、中厚皮移植,創(chuàng)面愈合,住院20.d出院,自訴瘙癢癥狀明顯減輕,隨診13個月(圖6),創(chuàng)面穩(wěn)定,植皮區(qū)瘙癢癥狀消失.
          二、討論 人類真皮在保持皮膚的完整性方面發(fā)揮著極其重要的作用,真皮丟失,其再生復(fù)原的可能性較小.近年來.不少學(xué)者圍繞減輕真皮損傷問題做了深人的基礎(chǔ)和臨床研究:2001年黃曉元等T報道保留變性真皮與白體皮移植修復(fù)手部深度燒傷,王一兵等「2對面部深I(lǐng)I度燒傷創(chuàng)面行削刮手術(shù),保留了部分變性真皮,隨后對深I(lǐng)I度燒傷創(chuàng)面又進行了磨痂嘗試,周洪春等4在休克期用微創(chuàng)磨痂的方法治療大面積燒傷創(chuàng)面等,均獲得了較好的臨床效果.作者近4年來共進行了俑例保留變性真皮白體皮移植的臨床觀察,總體效果滿意,個別病例形成附件炎,可能跟創(chuàng)面燒傷深度誤判和處理不當(dāng)有關(guān).目前判斷燒傷深度的方法較多,但肉眼判斷仍為實用簡單的方法,加之燒傷病變的顯現(xiàn)有隨時問而變化的特點,故要準(zhǔn)確判斷有一定難度、存在誤差c由于身體不同部位的真皮層厚度不同,皮膚附件所在層面不一,肉眼判斷為深I(lǐng)I度燒傷其真皮內(nèi)及皮下的皮膚附件的受傷程度也不同,尤其是后部軀干、臀部等汗腺、皮脂腺等密集區(qū)域,因皮膚附件所在層面較深,同樣的熱力傷及皮膚的外觀可能相似,但不同部位皮膚附件被損傷程度卻不一樣.對于真皮層較厚、皮膚附件密集區(qū),保留變性真皮削痂后,可用生物敷料覆蓋待其自然愈合,確定難愈合時再行自體皮移植,否則,若較深部位皮膚附件未遭破壞而行保留變性真皮白體皮移植,較多皮膚附件被埋皮下,附件的代謝物排泄通道被阻塞’,可能會刺激周圍神經(jīng)產(chǎn)生類似于"蟲爬樣"瘙癢.并引起移植薄皮的反復(fù)潰破,而患者癥狀體征明顯的則需切除昕植皮膚及其下方的皮膚附件重新植皮,經(jīng)濟條件允許的可考慮進行復(fù)合皮移植,以減輕對供皮區(qū)的繼發(fā)損傷.如果被埋皮下附件較少,則皮膚覆蓋下附件會逐漸萎縮0l,至于病變區(qū)經(jīng)移植復(fù)合皮處理后瘙癢癥狀明顯減輕,除跟手術(shù)切除皮膚附件及變性真皮中的活性細胞成分有關(guān)外,可能還存在其他機制,有待進一步研究.
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