去骨瓣減壓在大腦中動(dòng)脈腦梗死治療中的應(yīng)用

【關(guān)鍵詞】  動(dòng)脈腦梗死

　　大腦中動(dòng)脈梗死的病理生理
     
　　多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，高血壓動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管狹窄、閉塞是引起大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死的主要原因。動(dòng)脈粥樣硬化致腦缺血或梗死的病理生理機(jī)制主要有血液動(dòng)力學(xué)所致低灌注、動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞、血栓形成、粥樣硬化斑塊堵塞動(dòng)脈入口部位等，是缺血性腦卒中的常見(jiàn)原因。盧林等總結(jié)MCAI病例中以心源性栓塞為多。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)出現(xiàn)了通過(guò)腦梗死模式推測(cè)大腦中動(dòng)脈梗死的病理生理機(jī)制的報(bào)道，其發(fā)病機(jī)制有待于進(jìn)一步探討。  MCA為頸內(nèi)動(dòng)脈的終末支，大腦半球血液的80％來(lái)自此動(dòng)脈。大腦中動(dòng)脈梗死，致幕上組織血流低下、組織缺血缺氧，血管痙攣，形成大片腦梗死和繼發(fā)腦水腫；同時(shí)病灶周?chē)捎谌毖⑷毖跏咕植垦軘U(kuò)張，形成腦內(nèi)盜血，使缺血病灶進(jìn)一步擴(kuò)大。局部血管擴(kuò)張又可加重腦水腫及顱高壓癥狀，由此惡性循環(huán)，使患者癥狀體征呈進(jìn)行性加重。

    去骨瓣減壓的目的和方法

    MCAI除內(nèi)科常規(guī)治療外，關(guān)鍵還在于控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓。內(nèi)科治療常不能遏止腦水腫，去骨瓣減壓作為一個(gè)有效降低顱內(nèi)高壓的方法越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視。減壓手術(shù)的基本原理是允許水腫腦組織膨脹，使顱內(nèi)壓下降，打破其惡性循環(huán)，增加軟腦膜的側(cè)支循環(huán)，進(jìn)而增加腦灌注壓，提高腦灌注，增加軟腦膜的側(cè)支循環(huán)，改善腦血流供應(yīng)，從而進(jìn)一步降低升高的顱內(nèi)壓。此手術(shù)治療主要有4個(gè)目的：①降低顱內(nèi)壓，保存生命；②阻止梗死范圍進(jìn)一步擴(kuò)大；③防止出現(xiàn)其他系統(tǒng)并發(fā)癥；④有利于神經(jīng)功能康復(fù)。要達(dá)到充分減壓的目的要注意以下幾點(diǎn)：a.骨窗要足夠大，一般12～14cm2,前至發(fā)際中線，后達(dá)頂結(jié)節(jié)，下方必須到顳窩底。b.暴露顱中窩，咬除并磨平蝶骨嵴，防止顱高壓時(shí)蝶骨嵴對(duì)外側(cè)裂血管的卡壓。c.硬腦膜星形切開(kāi)并擴(kuò)大減張縫合。劉正言等報(bào)道，手術(shù)后個(gè)別患者效果差的原因與去骨瓣范圍沒(méi)有達(dá)中顱底有關(guān)，并強(qiáng)調(diào)去骨瓣范圍要大。王宏盛等報(bào)道，并發(fā)腦實(shí)質(zhì)出血與骨窗直徑間存在顯著相關(guān)性，骨瓣直徑越小（<10cm）越有可能發(fā)生實(shí)質(zhì)出血。至于術(shù)中是否切除缺血失活的腦組織仍有爭(zhēng)議，但有人應(yīng)用功能MRI對(duì)術(shù)后病例進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，病灶旁和對(duì)側(cè)均出現(xiàn)功能活動(dòng)增強(qiáng)區(qū)，提示切除梗死灶可能對(duì)功能恢復(fù)不利。由于目前尚無(wú)有效方法確定缺血壞死區(qū)和半暗區(qū)，故選擇不作病變腦組織切除。
       
　　超早期行去骨瓣減壓能有效降低死亡率，減低神經(jīng)功能缺損。國(guó)內(nèi)盧林等報(bào)道，惡性大腦中動(dòng)脈梗死31例，其中去骨瓣減壓術(shù)組與非手術(shù)組死亡率無(wú)明顯差異。主要是因?yàn)槟X水腫進(jìn)展到高峰期已形成腦疝，且腦干已發(fā)生缺血性損傷，故手術(shù)難以達(dá)到理想的效果。Kuroki等報(bào)道16例大腦中動(dòng)脈梗死病人，8例內(nèi)科保守治療，病死率為85%～17%，8例手術(shù)治療，病死率為12%～15％，生活能力評(píng)分為3～4分，有一定的語(yǔ)言和交流能力。Cho等對(duì)52例大腦中動(dòng)脈梗死病人進(jìn)行不同時(shí)間段的手術(shù)分組，提出超早期時(shí)間窗的概念，6小時(shí)內(nèi)手術(shù)者為超早期治療組，與6小時(shí)后手術(shù)的晚期治療組對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，超早期組死亡率為8．7％，晚期組為36．7％。7天后GCS評(píng)分超早期組平均為11．2分，晚期組為5分。30天后評(píng)分前者明顯優(yōu)于后者。Doerfler發(fā)現(xiàn)去骨瓣減壓術(shù)也存在一定的時(shí)間窗，晚期手術(shù)對(duì)增加皮質(zhì)灌注、減少梗死面積并無(wú)幫助。晚期手術(shù)后，雖然實(shí)驗(yàn)動(dòng)物仍然存活，但神經(jīng)功能預(yù)后明顯低于早期手術(shù)組。提示對(duì)大腦中動(dòng)脈梗死患者在超早期實(shí)施手術(shù)不但能降低患者死亡率，而且能減低神經(jīng)功能缺損程度。國(guó)內(nèi)張均等也提出超早期時(shí)間窗是去骨瓣減壓術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)。由此可見(jiàn)，大腦中動(dòng)脈梗死手術(shù)效果和術(shù)后功能恢復(fù)的一個(gè)關(guān)鍵因素是手術(shù)時(shí)機(jī)的把握，故早期判斷MCAI的發(fā)生非常重要。

    MCAI早期影像學(xué)表現(xiàn)
     
　　病后1～3小時(shí)做頭顱MRI彌散加權(quán)像(DWI)檢查提示大范圍水聚集區(qū)域可早期確診。Oppenheim等報(bào)道DWI提示水腫體積>125 cm3是有意義的預(yù)測(cè)因子，敏感度為100％，特異度為94％。CT早期如有以下改變要特別注意：①M(fèi)CA高密度征：MCA主干發(fā)生新鮮血栓時(shí)，病側(cè)X線吸收值輕度增高，在梗死30分鐘后即可見(jiàn)到，示高密度征。發(fā)病6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)率可達(dá)20％～63％，發(fā)病1～7小時(shí)消失。②早期低密度改變：在梗死區(qū)灰白質(zhì)呈很淡的低密度，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)率可達(dá)60％。③腦結(jié)構(gòu)界面不清：是指島葉、外囊、屏狀核灰白質(zhì)界線不清，皮層與白質(zhì)的界面呈現(xiàn)模糊均一的低密度影。④間接占位效應(yīng)：梗死24小時(shí)內(nèi)因缺血性腦水腫，一側(cè)腦溝、裂縮窄或消失，中線移位，側(cè)腦室、側(cè)裂池受壓變形等改變。DwI檢查可早期確診，且結(jié)果準(zhǔn)確可靠，因其費(fèi)用昂貴難以推廣。CT雖不能作為可靠的量化指標(biāo)，但其具有價(jià)廉且普及等優(yōu)點(diǎn)。故要重視對(duì)早期可疑病變區(qū)CT值的測(cè)定。

    早期去骨瓣減壓術(shù)所面臨的問(wèn)題
     
　　當(dāng)然，MCAI非單一的病程發(fā)展，故不能靠一種治療方法。重癥監(jiān)護(hù)是搶救危重患者的重要措施，其能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)、瞳孔及神經(jīng)功能改變，進(jìn)行有效的血氧分壓及血氧飽和度監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓及血糖變化，防止電解質(zhì)紊亂及心腎功能損害等。掌握手術(shù)適應(yīng)證和把握手術(shù)時(shí)機(jī)，不但可以挽救大部分患者的生命，而且可以使多數(shù)存活患者獲得較好的生存質(zhì)量。去骨瓣減壓術(shù)術(shù)式簡(jiǎn)單，手術(shù)中無(wú)需特殊設(shè)備，易于在各級(jí)醫(yī)院應(yīng)用。但早期去骨瓣減壓術(shù)也面臨一些問(wèn)題，臨床上超早期手術(shù)的概念通常不被病人及家屬甚至醫(yī)師所接受，關(guān)鍵是沒(méi)有強(qiáng)有力的客觀手術(shù)指征。病人的一般狀態(tài)、GCS評(píng)分、腦卒中量表評(píng)分、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)等，經(jīng)證實(shí)均不能作為超早期手術(shù)指征。以上有待于臨床醫(yī)生進(jìn)一步探索，發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)的可行性指征。

【參考文獻(xiàn)】
  　　1 黃如訓(xùn)，蘇鎮(zhèn)培．腦卒中．第1版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：90-107.

　　2 邵素君，劉文宏．頸內(nèi)和大腦中動(dòng)脈狹窄與閉塞的梗死類(lèi)型及卒中機(jī)制的研究 ．中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2007，24(2)： 212-214.

　　3 盧林，李義召，曾進(jìn)勝．惡性大腦中動(dòng)脈梗死患者不同治療方法及其預(yù)后觀察．山東醫(yī)藥，2006，46(1)：10-12.

作者：李梅笑 董廣宇

作者單位：518172廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院