腹膜后腹腔鏡在腎臟手術的應用

作者：張旭,李俊　　作者單位：1.中國人民解放軍總醫(yī)院，北京，100853;2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院

　　【關鍵詞】 腹膜后 腹腔鏡 腎臟手術

　　經(jīng)腹膜后途徑腹腔鏡手術具有手術創(chuàng)傷小，對腹腔臟器干擾少，較少引起并發(fā)癥及術后恢復快等優(yōu)點，后腹腔的建立，解決了腹腔鏡下腹膜后間隙解剖標志的界定、臟器的辨認和顯露等難題，為腹膜后腹腔鏡手術開辟了廣闊的應用前景。目前，腹膜后腹腔鏡手術不僅廣泛應用于腎臟手術，而且已基本涉及所有泌尿外科及其他腹膜后臟器手術。隨著科學技術的發(fā)展和經(jīng)驗的積累，腹膜后腹腔鏡手術已成為治療泌尿外科某些疾病的術式。

　　1 腹膜后腹腔鏡腎臟手術的入路

　　1.1 體位 腹腔鏡腎臟手術我們習慣使用健側臥位的腹膜后入路，常規(guī)采用完全健側臥位。

　　1.2 建立腹膜后腔和放置套管 腹腔后腔是位于腹膜后的一個潛在腔隙，手術時常需人工制備。我們較常用的建立和擴張后腹腔的方法主要是Hasson開放技術：腋后線十二肋緣下縱行切開皮膚2.0cm，長彎血管鉗鈍性分離肌層及腰背筋膜，自下向上、自后向前分離腹膜后腔，將腹膜向腹側推開。將自制擴張球囊放入腹膜后腔，充氣600～800ml，維持球囊擴張狀態(tài)3～5min后排氣拔除。在腋中線髂棘上穿刺10mm Trocar(放置腹腔鏡用)，在腋前線肋緣下穿刺第2個Trocar，腋后線12肋緣下放置第3個套管，并縫合以防漏氣。

　　2 腹膜后腹腔鏡腎囊腫去頂術

　　腎囊腫性疾病是一種常見病。腹膜后腹腔鏡腎囊腫去頂術的明顯優(yōu)勢包括創(chuàng)傷小且一次手術能處理各種類型的囊腫，已迅速發(fā)展成為一項成熟技術并得到普及。腹膜后腹腔鏡腎囊腫去頂術一般應用于：(1)單純性腎囊腫，直徑>4cm，對腎實質及集合系統(tǒng)造成壓迫影響腎功能者;(2)腎囊腫合并有高血壓、血尿及伴有發(fā)熱、腰痛者;(3)腎盂旁囊腫壓迫腎盂腎盞或向外突出引起腎盂輸尿管梗阻者;(4)多囊腎，顯性囊腫直徑>3cm以上，伴有腰痛或腹痛者。

　　手術要點:縱行切開腎周筋膜和腎周脂肪囊至腎臟表面，根據(jù)囊腫所在位置，沿腎實質表面鈍銳結合進行分離，暴露整個腎囊腫及部分腎實質; 距腎實質約0.5cm，環(huán)形切除囊腫壁，切緣止血。

　　3 腹膜后腹腔鏡單純性腎切除術

　　目前腹腔鏡單純性腎切除術已成為大多數(shù)無功能良性腎臟疾病的治療方法。腹膜后腹腔鏡手術明顯優(yōu)勢表現(xiàn)為并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率明顯降低，術后止痛藥用量少，住院時間短，康復快等。腹膜后腹腔鏡單純性腎切除主要是良性腎臟病變所致的患腎功能喪失，而對側腎臟功能正常。主要包括：(1)感染性腎臟疾病;(2)慢性梗阻性腎病或腎積水;(3)返流性腎病;(4)巨大腎結石;(5)腎血管性高血壓等。

　　手術要點:靠近后腹膜返折背側縱行切開腎周筋膜和腎周脂肪，一般按照腹側、上極、下極和背側的順序以鈍銳結合法游離腎臟;在腰大肌深面腎門處識別腎動脈并顯露，直角鉗充分游離暴露，用HemOlock夾閉后離斷;進一步游離顯露深面的腎靜脈，用HemOlock夾閉后離斷;緊貼腰大肌表面游離顯露輸尿管，用鈦夾或HemOlock夾閉后離斷。

　　4 腹膜后腹腔鏡包膜下腎切除術

　　腎臟因長期感染和炎癥反應，如結核性膿腎、腎積膿或既往有腎臟手術史，累及腎周筋膜和腎周脂肪，引起病腎周圍組織嚴重粘連解剖不清時，銳性分離或強行剝離可能造成周圍重要臟器的損傷，采用包膜下切除則較為安全。

　　手術要點：腹膜后腹腔鏡包膜下腎切除通常采用“先由外到內，再由內到外”的技術路線。即在腎臟外側緣切開腎包膜，在腎包膜內游離腎實質至腎門處;再在腎竇平面環(huán)形切開腎包膜，于腎包膜外游離腎蒂，使之薄到足以用直線切割吻合器一并離斷。其中腎蒂的處理是關鍵也是難度大的步驟。

　　5 腹膜后腹腔鏡性腎切除術

　　目前歐美等國家甚至已將腹腔鏡手術作為治療腎癌的標準術式，國內多采用經(jīng)腹膜后途徑手術。腹膜后腹腔鏡性腎切除術適用于腫瘤局限于腎包膜內、無周圍組織侵犯以及無淋巴轉移及靜脈瘤栓的局限性腎癌患者(臨床分期為T1和T2期的腫瘤)，但應除外可行腎部分切除術的小腎癌。

　　手術要點：分離腎臟腹側，暴露出腎臟中下極的腎旁前間隙;分離背側，處理腎蒂，沿腰大肌向深面分離(右側常首先顯露下腔靜脈)，約平腎臟中段水平可見腎動脈搏動，游離出腎動脈，以HemOlock夾閉后離斷，繼續(xù)深面游離顯露腎靜脈及其分支以同法處理;在近髂血管水平將腎下極連接組織和輸尿管切斷，然后切斷腎上極與膈下筋膜相連的部分，根據(jù)病情決定是否切除腎上腺。

　　6 腹膜后腹腔鏡性腎輸尿管全長切除術

　　腹膜后腹腔鏡性腎輸尿管全長切除術局限于腎盂、輸尿管內的尿路上皮腫瘤。傳統(tǒng)上尿路上皮癌標準術式包括性腎輸尿管全長切除和輸尿管開口部位在內的膀胱袖套樣切除，腹腔鏡手術同樣遵循這一原則。

　　手術過程分兩步：(1)經(jīng)尿道袖套樣切除輸尿管開口部位的膀胱壁：行患側輸尿管逆行插管，在距輸尿管口約1cm處，用鉤形電刀環(huán)行切除壁內段輸尿管，切開膀胱全層，將游離的輸尿管末端外推，與周圍膀胱壁完全分離; (2)經(jīng)后腹腔途徑行性腎輸尿管全長切除術：在髂血管平面沿腰大肌表面向深處尋找輸尿管，用HemOlock夾閉阻斷尿液的引流，繼而切除腎臟，后提起輸尿管上段向遠端游離直至末端，將壁內段輸尿管“袖套狀”拉出。

　　7 腹膜后腹腔鏡保留腎單位手術

　　現(xiàn)代影像學檢查技術的廣泛應用使偶發(fā)腎腫瘤的檢出率增加，目前高達60%的腎臟惡性腫瘤是早期無意中發(fā)現(xiàn)的。這種偶發(fā)腎腫瘤往往具有體積較小(直徑<4cm)、增長速度慢和轉移潛能低等生物學特性。隨著腹腔鏡設備的迅速發(fā)展、完善以及術者手術技巧的不斷進步，腹腔鏡保留腎單位手術正在逐步發(fā)展成為一種比較成熟的技術，臨床上開展較多且比較成熟的腹膜后腹腔鏡保留腎單位手術，包括腫瘤剜除術和腎部分切除術。

　　腹腔鏡保留腎單位手術的適應證和開放手術相似?？煞譃?類：(1)適應證為孤獨腎、雙腎惡性腫瘤或腎功能不全的腎腫瘤患者;(2)相對適應證為遺傳性腎癌，或同時患有可能影響腎功能的疾病如糖尿病、高血壓等腎腫瘤患者;(3)選擇適應證為對側腎臟完全正常的腎腫瘤患者。目前絕大多數(shù)文獻報道都把位置表淺、以外生為主、位于腎周和直徑<4cm的腎臟腫瘤作為腹腔鏡保留腎單位手術的選擇標準。

　　手術要點：沿腎實質表面鈍銳性結合分離腎實質與腎周脂肪之間的間隙，充分顯露腫瘤和周圍腎實質，在腰大肌和腎臟背側的脂肪囊之間盡量分離腎門處脂肪組織，并充分游離、暴露腎動脈，Bulldog血管夾阻斷腎動脈。疑為惡性腫瘤時，距瘤體邊緣約0.5cm用超聲刀從正常腎實質切割;明確為良性腫瘤時，因其一般有明顯的包膜且術中大多清晰可見，要緊貼瘤體包膜分離直至完全切除腫瘤， 用20可吸收線“8”字縫合腎實質缺損處，移走Bulldog血管夾，恢復腎臟血供。

　　8 腹膜后腹腔鏡腎蒂周圍淋巴管結扎術

　　乳糜尿是因淋巴系統(tǒng)與集合系統(tǒng)之間發(fā)生病理性交通導致尿中混有乳糜，使尿液呈乳白色或米湯樣外觀。腎蒂淋巴管結扎術可有效阻斷迂曲擴張的淋巴管與腎集合系統(tǒng)的交通，是目前治療嚴重乳糜尿有效的方法。腹膜后腹腔鏡術中可清晰辨認腎蒂及其周圍細小淋巴管，發(fā)生漏扎幾率低，手術效果肯定。腹膜后腹腔鏡腎蒂周圍淋巴管結扎術適用于乳糜尿長期反復發(fā)作，伴或不伴肉眼血尿;或伴以下表現(xiàn)之一者：(1)長期腰痛或多次發(fā)作腎絞痛;(2)貧血和/或體重減輕;(3)乳糜凝塊堵塞尿路出現(xiàn)排尿困難、尿潴留等。

　　手術要點：“四步法”腹腔鏡腎蒂周圍淋巴管結扎術，即：(1)腎周圍淋巴管離斷：遇有條索狀組織仔細凝扎，自腎背側開始分離，依次為腎上極、下極，后分離腎臟腹側，直至腎門處;(2)腎盂及輸尿管上段周圍淋巴管離斷：游離腎盂及輸尿管上段3～4cm，將其周圍擴張迂曲淋巴管離斷;(3)腎蒂血管周圍淋巴管離斷：完全結扎腎動靜脈周圍及存留于腎動、靜脈之間的淋巴管;(4)以20絲線將腎上極包膜與腰肌筋膜縫合固定。

　　9 其他腹膜后腹腔鏡腎臟手術

　　腹膜后腹腔鏡腎臟手術還可應用于重復腎切除術和活體供腎切取術等。重復腎畸形多發(fā)生在上位腎，當伴有輸尿管異位開口、輸尿管囊腫或腎積水出現(xiàn)臨床癥狀時，則需手術治療，我們近幾年已完成腹膜后腹腔鏡重復腎切除術30余例。腹膜后腹腔鏡活體供腎切取術對腹腔內臟器干擾輕微， 隨著腎蒂處理技巧的不斷完善，移植腎存活率更高、功能更好，使該技術得到迅速應用和普及。