漿細(xì)胞性乳腺炎診療臨床探討

　作者：石岳,楊小紅,郭娜　　作者單位：山西太原，山西省中醫(yī)院乳腺科

　　【摘要】 本文通過總結(jié)近十年來漿細(xì)胞性乳腺炎的相關(guān)文獻及我院治療該病的臨床經(jīng)驗，對本病診療概況進行總結(jié)，探討本病臨床診療規(guī)律。

　　【關(guān)鍵詞】 漿細(xì)胞性乳腺炎;發(fā)病機制; 診療規(guī)律

　　漿細(xì)胞性乳腺炎(plasma cell mastitis，PCM)是一種以乳腺導(dǎo)管擴張、漿細(xì)胞浸潤為病變基礎(chǔ)的慢性非細(xì)菌性感染的乳腺良性疾病。該病發(fā)病率占乳腺疾病的4.1%~5.5%[1],好發(fā)于30~50歲的非哺乳期婦女，病程較長且易反復(fù)，以乳頭排出粉渣樣物、乳管擴張及大量漿細(xì)胞浸潤為特征。本文收集近十年的相關(guān)文獻，并結(jié)合我科治療特點，將本病的診療概況探討如下。

　　1 命名

　　漿細(xì)胞性乳腺炎在1923年由Bloodgood命名為脈管曲張腫瘤[2]，1925年Ewing在鏡下發(fā)現(xiàn)病灶中有大量的漿細(xì)胞浸潤，將本病稱之為漿細(xì)胞性乳腺炎[3]。歷代中醫(yī)文獻中未查到與本病相類似的病證記載，1958年顧伯華[4]在國內(nèi)首先將本病瘺管期命名為“慢性復(fù)發(fā)性乳腺漏管伴有乳頭內(nèi)縮”,至1986年《實用中醫(yī)外科學(xué)》將本病收入并命名為“粉刺性乳癰”,并對其病因病機、臨床表現(xiàn)及中醫(yī)治療方式作了較詳細(xì)的闡述。目前有學(xué)者[5]認(rèn)為，漿細(xì)胞性乳腺炎和乳腺導(dǎo)管擴張癥是同一疾病發(fā)展過程中的不同病理階段，乳腺導(dǎo)管擴張導(dǎo)致分泌物潴留淤積、脂質(zhì)物外溢，刺激管周組織產(chǎn)生炎癥，但后者并非前者的必然結(jié)果，兩者各有其獨立性，因而應(yīng)采取不同的治療方法[6]。

　　2 發(fā)病機理

　　本病的病因目前尚不明確，其發(fā)生可能為先天性乳頭或乳管發(fā)育不良或炎癥、損傷等導(dǎo)致導(dǎo)管上皮增生、過度角化或化纖內(nèi)衣纖維造成乳管阻塞和分泌物潴留，導(dǎo)管擴張、乳管炎和慢性肉芽腫性乳腺炎乃至繼發(fā)膿腫和瘺管是本病不同程度的病變過程[7]。管腔內(nèi)脂質(zhì)物刺激管壁使纖維組織增生，進而破壞管壁進入間質(zhì)引起無菌性炎癥反應(yīng)。本病后期可繼發(fā)細(xì)菌感染尤其是厭氧菌感染。其他如吸煙、卵巢功能減退等因素也都被證實為引起本病發(fā)作和復(fù)發(fā)的重要原因[8]，此外尚與內(nèi)分泌失調(diào)致異常激素刺激、乳腺退行性變、自身免疫功能障礙等因素有關(guān)[9]。

　　3 臨床表現(xiàn)及診斷

　　3.1 本病的發(fā)病特點 乳頭溢液常為早期癥狀，溢液多為淡黃色漿液性，血性、膿性者少見，溢液涂片可見大量炎性細(xì)胞。隨病情發(fā)展，乳管內(nèi)脂質(zhì)性分泌物侵蝕并滲出到導(dǎo)管外乳腺間質(zhì)區(qū)，合并急性感染時，患側(cè)乳房皮膚紅、腫、熱、痛，可有膿腫形成或潰破，類似急性乳腺炎表現(xiàn)，腋下可捫及腫大的淋巴結(jié)。此為本病急性期表現(xiàn)，可伴有畏寒發(fā)熱等全身癥狀，抗生素治療效果不理想，易被誤診為炎性乳癌。乳房腫塊常為首診原因，腫塊多位于乳暈深部，其長軸與乳管走行一致，質(zhì)偏硬、邊界不清、固定或少活動，有時有壓痛，可與皮膚粘連。急性期腫塊較大，亞急性期及慢性期持續(xù)縮小成硬結(jié)，乳房紅腫消退或膿成潰破淋漓流膿血水，或在原有炎癥改變的基礎(chǔ)上，發(fā)生纖維組織增生，在乳暈區(qū)內(nèi)形成具有壓痛、邊緣不清的硬結(jié)或腫塊，為亞急性期表現(xiàn)。慢性期：乳房內(nèi)有單個或多個邊界不清的腫塊或硬結(jié)，如與表皮粘連，則局部皮膚呈桔皮樣改變;或潰破處膿水淋漓，可出現(xiàn)乳頭凹陷，嚴(yán)重者乳房變形，可伴有腋窩淋巴結(jié)腫大，此型易被誤診為乳癌。因此，臨床上首先應(yīng)與乳腺癌相鑒別。

　　3.2 本病病理診斷 漿細(xì)胞性乳腺炎的大體標(biāo)本中，肉眼可見乳暈下組織中有許多擴張的乳腺導(dǎo)管和小囊，可擠出棕黃色液體或乳白色豆腐渣樣物質(zhì)。擴張導(dǎo)管周圍增生的纖維組織常發(fā)生透明變性，形成灰白色半透明的纖維性厚壁，相鄰的纖維性厚壁互相粘連呈黃白相間、邊界不清的腫塊[8]。鏡下表現(xiàn)：本病病理表現(xiàn)為乳暈區(qū)輸乳管上皮細(xì)胞萎縮、分泌功能喪失的一種退行性變化。急性炎癥階段，主要表現(xiàn)為嗜中性白細(xì)胞浸潤;亞急性炎癥階段，導(dǎo)管上皮不規(guī)則增生，導(dǎo)管擴張，管腔擴大，管腔內(nèi)有大量上皮細(xì)胞碎屑及含脂質(zhì)的分泌物積聚，導(dǎo)管周圍組織纖維化，并伴有淋巴細(xì)胞浸潤;后期病變可見導(dǎo)管壁增厚、纖維化，導(dǎo)管周圍出現(xiàn)小灶性脂肪壞死，周圍可有大量組織細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，尤以漿細(xì)胞顯著。有時還可見少量泡沫細(xì)胞、多核巨細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞等形成的肉芽腫，但無干酪樣壞死和結(jié)核桿菌[10]。乳頭溢液與腫塊針吸細(xì)胞學(xué)檢查亦有助于本病診斷，但仍須經(jīng)病理切片確診，以除外乳腺結(jié)核、乳腺癌、非特異性肉芽腫性乳腺炎、乳腺脂肪壞死等疾病。

　　4 治療

　　本病發(fā)病機制目前尚不明確?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療常行腫塊或區(qū)段切除或單純?nèi)榉壳谐?。手術(shù)原則：切除病灶必須完整充分，特別是必須清除乳暈下大乳管內(nèi)的病灶，否則極易復(fù)發(fā)[11]。手術(shù)時機選擇：一般乳房無明顯疼痛、腫塊比較穩(wěn)定、創(chuàng)口或乳頭滲出較少時進行,此時病灶邊界較明確，手術(shù)成功率高。但本病多有復(fù)發(fā)或遷延難愈之慮，對患者的身心造成了極大的損害。本科治療本病有著獨特見解，認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療本病療效顯著。秉承傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)整體觀念、辨證論治，乳頭屬肝，乳房屬胃，本病患者多素有乳頭凹陷畸形，兼因肝氣郁滯、營氣不和、氣滯血瘀、郁久成塊，或血敗肉腐成膿，亦或潰破成瘺[12]。治療上初期采用疏肝解郁為主;中期以活血消腫、清熱透膿;后期以溫陽散結(jié)為主，輔以祛腐生肌之法，以達疏通乳絡(luò)，促進炎性物吸收，促使腫塊消散之目的。藥選柴胡、郁金、當(dāng)歸、赤芍、丹參、夏枯草、桃仁疏肝清熱、活血消腫;蒲公英、蛇舌草清熱解毒，抑制炎癥發(fā)展;王不留行、路路通、生山楂疏通乳絡(luò)，促進乳管排泄通暢;熟地、鹿角霜、穿山甲片、皂角刺溫陽軟堅散結(jié)，促進腫塊消散。因此，手術(shù)同時輔以中草藥治療為本病的有效方法。本科提倡手術(shù)治療同時加用祛腐生肌換藥來治療漿細(xì)胞性乳腺炎。早期膿腫形成時，依據(jù)彩超引導(dǎo)下，動態(tài)觀察膿腔的大小變化，正確了解膿腔在乳腺的深度、走行，以明確恰當(dāng)手術(shù)位置，及時行膿腫切開引流術(shù)。術(shù)中將膿液抽吸、刮去后，用慶大霉素生理鹽水稀釋液反復(fù)沖洗膿腔，通過對殘腔的不斷沖洗，將殘腔壁滲出的漿液及炎性壞死物質(zhì)沖出體外，殘腔不予縫合，紗布填塞創(chuàng)腔;腔深者可留置引流管，棉墊加壓、繃帶固定，術(shù)后1~2天內(nèi)一般不予換藥，紗布浸透者除外。瘺管或竇道期患者，首先用探針探查清楚瘺管及竇道的走行，自淺層至深層切開所有的壞死空腔，切除變性壞死組織及乳頭下的全部受累大導(dǎo)管，擴大切除瘺管或竇道及其周圍炎性組織，直至正常乳腺組織，同時可予行乳頭外翻矯形術(shù)，予殘腔置管沖洗引流，殘腔不予縫合，余操作具體方法同前。術(shù)后創(chuàng)面敞開換藥，用拔毒生肌散祛除創(chuàng)面膿腐，待膿腐漸祛，改用凡士林油紗蘸生肌膏填塞腔內(nèi)，使創(chuàng)面肉芽組織從基底部長起，避免橋形愈合。本療法具有損傷小，治療，愈后瘢痕小，能完整保持乳房外形等優(yōu)點。若有多個瘺口或瘺口與乳房皮膚嚴(yán)重粘連致乳房嚴(yán)重變形者，在征得患者同意的情況下，可做單純?nèi)榉壳谐?。筆者認(rèn)為，漿細(xì)胞性乳腺炎是一種慢性自身免疫性疾病，不會影響患者的長期生存。乳房是女性重要的生理器官，如本病處理不當(dāng)，會導(dǎo)致乳房外形千瘡百孔，給廣大女性心理上造成極大的創(chuàng)傷。本科隨訪近3年來治療患者41例，均無復(fù)發(fā)，給予很大的鼓舞與啟迪。當(dāng)然，手術(shù)設(shè)計治療方案需依據(jù)患者臨床表現(xiàn)而終確定，且尚須考慮病變距乳頭的距離，局部皮膚是否保留以及是否需要游離乳頭或同時行乳頭外翻矯形術(shù)等。要靈活運用中西醫(yī)結(jié)合治療本病，以達佳治療效果。