作者:朱明 編輯:studa090420
【摘要】 目的 比較不同的手術(shù)方法治療骨質(zhì)疏松脊柱骨折的臨床療效,探討手術(shù)策略的選擇。方法 從2005年3月-2009年3月手術(shù)治療骨質(zhì)疏松脊柱骨折病人65例。手術(shù)方法分為微創(chuàng)手術(shù)(A組)和開(kāi)放手術(shù)(B組)。微創(chuàng)手術(shù)包括,A1組:Sky手術(shù)組20例;A2組:球囊成形組22例。開(kāi)放手術(shù)組包括,B1組:雙皮質(zhì)固定組10例。B2組:骨水泥強(qiáng)化組13例。比較四組病人的手術(shù)前后的臨床癥狀,功能恢復(fù),脊柱后凸變化;對(duì)開(kāi)放手術(shù)組(B組)手術(shù)前后的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)比較;比較各組的手術(shù)并發(fā)癥的情況。結(jié)果 所有的病人均順利完成手術(shù)。隨訪(fǎng)時(shí)間8-45月,平均23個(gè)月。微創(chuàng)手術(shù)組的疼痛癥狀,功能狀態(tài)在手術(shù)后比開(kāi)放手術(shù)組改善迅速;開(kāi)放手術(shù)組在手術(shù)后一個(gè)月左右的疼痛評(píng)分,功能評(píng)分與微創(chuàng)手術(shù)組沒(méi)有明顯的差異(P>0.05);開(kāi)放手術(shù)組的脊柱后凸矯正較微創(chuàng)手術(shù)有明顯的優(yōu)勢(shì)(P<0.05);開(kāi)放手術(shù)組的脊髓功能評(píng)分在手術(shù)后有明顯的改善(P<0.05)。微創(chuàng)手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)組均出現(xiàn)了相鄰椎體的再骨折。結(jié)論 微創(chuàng)手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)都是治療骨質(zhì)疏松骨折的有效的方法,但兩者有不同的適應(yīng)癥;手術(shù)后相鄰節(jié)段的骨折是手術(shù)治療骨質(zhì)疏松骨折的主要并發(fā)癥。
【關(guān)鍵詞】 脊柱骨折 骨質(zhì)疏松 經(jīng)皮后凸成形術(shù) 骨折固定術(shù)
隨著人口的老齡化,骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生率不斷上升。脊柱骨質(zhì)疏松壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF)目前成為脊柱外科門(mén)診常見(jiàn)的疾患。目前對(duì)于可耐受手術(shù)的病人,多采用手術(shù)治療。本文回顧性分析我院從2005年3月-2009年3月手術(shù)治療骨質(zhì)疏松脊柱骨折病人65例。探討不同手術(shù)方法的適應(yīng)癥,臨床療效和并發(fā)癥等問(wèn)題。
材料與方法
一、一般資料
本組65例病人,男25例,女40例。年齡58歲-81歲,平均73歲。損傷節(jié)段:T10 5例,T11 8例, T12 14例,L1 15例, L2 13例, L3 10例。
手術(shù)前均經(jīng)X線(xiàn),CT掃描,MRI等影像學(xué)檢查以及常規(guī)的化驗(yàn)檢查,確立診斷并排除脊柱的腫瘤及其它原因引起的脊柱的病理骨折。所有病人的MRI均顯示骨折椎體T1W的低信號(hào),T2W高信號(hào)。手術(shù)前應(yīng)用雙光子骨密度測(cè)量?jī)x測(cè)定證實(shí)骨質(zhì)疏松的存在。從受傷到手術(shù)的時(shí)間為2-11天,平均為6天。手術(shù)方法分為微創(chuàng)手術(shù)(A組)和開(kāi)放手術(shù)(B組)。微創(chuàng)手術(shù)包括:Sky手術(shù)組(A1組)20例;球囊成形組(A2組)22例。開(kāi)放手術(shù)組包括:雙皮質(zhì)固定組(B1組)10例。骨水泥強(qiáng)化組(B2組)13例。
微創(chuàng)手術(shù)的入選標(biāo)準(zhǔn): 單純的椎體壓縮骨折,CT掃描顯示椎體后緣完整,椎管沒(méi)有占位,病人有明顯的疼痛,但沒(méi)有神經(jīng)損傷的癥狀和體征。兩種微創(chuàng)方法的選擇沒(méi)有特殊的臨床標(biāo)準(zhǔn),早期根據(jù)器械出現(xiàn)的早晚,后期完全隨機(jī)。開(kāi)放手術(shù)的指征:嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松骨折,CT掃描顯示椎體后緣的破裂,椎管占位,神經(jīng)受壓;病人有神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn);病人沒(méi)有嚴(yán)重的內(nèi)科疾患,能夠耐受手術(shù)。兩種開(kāi)放手術(shù)方法的選擇沒(méi)有特殊的臨床指標(biāo),早期為雙皮質(zhì)固定,后期傾向于骨水泥的強(qiáng)化。
二、手術(shù)前處理和評(píng)估
手術(shù)前病人有2-11天的臥床時(shí)間,期間在對(duì)病人的一般情況進(jìn)行了解,對(duì)異常的全身狀況進(jìn)行調(diào)整的同時(shí),對(duì)病人進(jìn)行腰背部墊高的體位復(fù)位:應(yīng)用浴巾折成25cm的寬度墊在骨折背部,在病人能夠承受的情況下逐漸增加浴巾的數(shù)量達(dá)2-3條。手術(shù)前對(duì)所有病人進(jìn)行X線(xiàn)片的復(fù)查,了解骨折復(fù)位的情況,并作為手術(shù)后的參考和比較。
三、手術(shù)方法及手術(shù)后處理
微創(chuàng)手術(shù)組
病人全身麻醉(心肺功能較差,體質(zhì)弱的病人)或局部麻醉(1%利多卡因),俯臥位,腹部懸空。經(jīng)椎弓根入路單側(cè)穿刺,穿刺針達(dá)椎體后壁前方3mm,拔出針芯,進(jìn)入導(dǎo)針。沿導(dǎo)針進(jìn)入擴(kuò)張管和工作套管。拔出擴(kuò)張管,沿工作通道進(jìn)入導(dǎo)椎擴(kuò)大椎體內(nèi)通路。此時(shí),A組病人進(jìn)入Sky擴(kuò)張器(以色列Disc-O-TECH公司),B組進(jìn)入球囊擴(kuò)張器(上海凱利泰醫(yī)療科技有限公司)對(duì)椎體進(jìn)行擴(kuò)張。擴(kuò)張滿(mǎn)意后取出擴(kuò)張器,將處于粥狀期的骨水泥(PMMA)注入膨脹的空腔。
開(kāi)放手術(shù)組
病人全身麻醉,俯臥位,C形臂定位。部分椎板切除(傷椎的椎板上緣和上方椎板的下緣)減壓硬膜及神經(jīng)根。定位開(kāi)路上下方椎體的椎弓根。此時(shí),對(duì)B1組病人用球形探針探及椎體的前壁,用開(kāi)路錐仔細(xì)打破椎體的前壁。測(cè)量深度后選擇適當(dāng)長(zhǎng)度的椎弓根螺釘固定。安放后路的固定裝置(TSRH、CD2)。對(duì)于B2組病人,首先應(yīng)用相應(yīng)的椎弓根螺釘和適當(dāng)長(zhǎng)度和彎度的縱棒,對(duì)骨折進(jìn)行滿(mǎn)意的復(fù)位后將釘棒取出。將攪拌成糊狀的PMMA通過(guò)6個(gè)釘?shù)雷⑷?個(gè)椎體內(nèi),并迅速進(jìn)入椎弓根螺釘,安放縱棒,但不必急于擰緊螺帽。待骨水泥完全硬化后擰緊螺帽,安放橫連裝置。將減壓時(shí)咬除的椎板骨塊植于橫突間。
手術(shù)后處理
微創(chuàng)手術(shù)組手術(shù)后第2天即可下地活動(dòng)。開(kāi)放手術(shù)組病人臥床3周后可佩帶支具下地活動(dòng)。兩組病人均結(jié)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療,包括降鈣素、二磷酸鹽、維生素D和鈣劑。
四、隨訪(fǎng)及評(píng)估
記錄手術(shù)時(shí)間;出血量;手術(shù)前,手術(shù)后1周,手術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪(fǎng)時(shí)的視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS);Oswestry傷殘指數(shù)評(píng)定(ODI);脊柱后凸角度(Cobb角)。對(duì)開(kāi)放手術(shù)組的神經(jīng)損傷進(jìn)行美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)(ASIA)分級(jí)評(píng)估[1],I級(jí)評(píng)1分,II級(jí)評(píng)2分,依此類(lèi)推。
五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS11.0對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。各組間不同時(shí)段之間的比較應(yīng)用配對(duì)T檢驗(yàn);相同時(shí)段不同組別之間的比較應(yīng)用單因素方差分析。設(shè)定P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
結(jié) 果
所有的病人均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間:A1組30-50min(平均35min);A2組25-55min(33min);B1組70-100min(85min);B2組80-120min( 平均95min)。出血量:A1組5-15ml (平均10ml);A2組5-20 ml(平均10ml);B1組200-850ml(平均455ml);B2組350-800ml(平均465ml)。微創(chuàng)手術(shù)組骨水泥注入量2-6ml,平均3.5ml。骨水泥強(qiáng)化組每個(gè)釘?shù)雷⑷牍撬?.5-2ml(平均1.7ml),病椎注入骨水泥3-5ml(平均3.6ml)。隨訪(fǎng)時(shí)間8-45月,平均23個(gè)月。
四組病人的VAS,ODI,后凸角度結(jié)果比較見(jiàn)表1,2,3。開(kāi)放手術(shù)組的ASIA評(píng)分見(jiàn)表4。
并發(fā)癥:Sky組5例出現(xiàn)骨水泥滲漏(5/20), 球囊組2例出現(xiàn)骨水泥滲漏(2/22)。差異有顯著性(P<0.05)。滲漏均出現(xiàn)在椎間隙和椎旁,病人沒(méi)有出現(xiàn)臨床癥狀。球囊組1例手術(shù)后1小時(shí)出現(xiàn)輕度的呼吸困難,應(yīng)用10mg氟美松后癥狀很快緩解,考慮為輕度的肺栓塞癥狀。球囊組和Sky組各兩例病人分別在手術(shù)后6個(gè)月和8個(gè)月出現(xiàn)了相鄰節(jié)段的骨折。微創(chuàng)手術(shù)組沒(méi)有感染,神經(jīng)損傷,死亡等并發(fā)癥。開(kāi)放手術(shù)B2組1例出現(xiàn)刀口深部滲液,經(jīng)穿刺抽液,輸入血漿,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),刀口按期愈合。B1組1例病人在手術(shù)后6月出現(xiàn)了相鄰節(jié)段的椎體骨折。三例相鄰節(jié)段的骨折都沒(méi)有椎體后壁的破裂,兩例采取保守治療,一例采用PKP微創(chuàng)治療。隨訪(fǎng)期內(nèi)開(kāi)放手術(shù)病人沒(méi)有發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng),脫出等并發(fā)癥。
討 論
骨質(zhì)疏松骨折手術(shù)治療的方法主要分為兩大類(lèi):開(kāi)放手術(shù)和微創(chuàng)介入手術(shù)。由于此類(lèi)病人的骨量低,對(duì)內(nèi)固定的把持力較弱,常規(guī)的椎弓根螺釘技術(shù)不能保證內(nèi)固定的可靠性,螺釘?shù)乃蓜?dòng)和脫出十分常見(jiàn)。我們?cè)谂R床中主要采用了兩種特殊的技術(shù):雙皮質(zhì)椎弓根螺釘技術(shù)和骨水泥強(qiáng)化的螺釘技術(shù)。其中骨水泥強(qiáng)化的螺釘技術(shù)不要求打破椎體的前壁。微創(chuàng)介入治療是近年來(lái)興起的一種新的技術(shù),我們先后采用了兩種PKP技術(shù):Sky手術(shù)和球囊撐開(kāi)技術(shù)。
開(kāi)放手術(shù)主要針對(duì)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松骨折造成了椎管的占位并引起神經(jīng)功能障礙的病人。而PKP主要適用于單純的骨質(zhì)疏松骨折。兩種手術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥有所不同,在神經(jīng)損傷的改善方面沒(méi)有可比性。但應(yīng)該看到開(kāi)放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的目的都是為了穩(wěn)定脊柱,早日康復(fù)。所以在矯正畸形,減少疼痛,早日下床,減少并發(fā)癥方面進(jìn)行兩類(lèi)手術(shù)的比較是十分有意義的。
開(kāi)放手術(shù)包括前路和后路手術(shù)。對(duì)于骨折疏松骨折的前路手術(shù)治療國(guó)內(nèi)外均有文獻(xiàn)報(bào)道[2,3,4,5]。龍后清等[6]認(rèn)為前路手術(shù)可以保留后柱結(jié)構(gòu)的完整性,減壓充分,但在矯正后凸方面效果稍差,且容易丟失。同時(shí)前路手術(shù)創(chuàng)傷較大,出血較多,對(duì)胸腹腔的影響較大,因此選擇前路手術(shù)應(yīng)該謹(jǐn)慎。由于我們這組病例均為新鮮的骨折,我們沒(méi)有選擇前路手術(shù)。我們經(jīng)驗(yàn)性的認(rèn)為對(duì)于新鮮的骨折,后路手術(shù)減壓,復(fù)位和固定方面均較前路手術(shù)有明顯的優(yōu)勢(shì)。
椎弓根螺釘?shù)乃蓜?dòng)是骨質(zhì)疏松骨折開(kāi)放手術(shù)的主要憂(yōu)慮。為了防止此并發(fā)癥的發(fā)生,通常采用加大固定范圍的方法[7]。加大固定范圍存在很多的問(wèn)題:
1. 手術(shù)創(chuàng)傷大,老年病人有時(shí)難于耐受。
2. 減少手術(shù)后的活動(dòng)范圍,產(chǎn)生相鄰節(jié)段繼發(fā)的病變。
3. 增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為了解決這個(gè)矛盾,我們采用了雙皮質(zhì)固定技術(shù)和骨水泥強(qiáng)化技術(shù)。雙皮質(zhì)固定的生物力學(xué)基礎(chǔ)是通過(guò)延長(zhǎng)螺釘?shù)拈L(zhǎng)度以協(xié)同增加固定的強(qiáng)度[8]。同時(shí)前側(cè)皮質(zhì)對(duì)螺釘?shù)陌殉衷诠琴|(zhì)疏松椎體中顯得十分重要。骨水泥強(qiáng)化的椎弓根螺釘技術(shù)是近年來(lái)興起的新的技術(shù)。它是通過(guò)改善骨螺釘界面來(lái)增加骨對(duì)螺釘?shù)陌殉至Γ@已經(jīng)得到了生物力學(xué)基礎(chǔ)研究的證實(shí)[9,10,11]。本研究中我們均采用了短節(jié)段的固定方式,盡管出現(xiàn)了相鄰節(jié)段的繼發(fā)骨折問(wèn)題,但均未沒(méi)有出現(xiàn)螺釘?shù)乃蓜?dòng),病椎的再骨折現(xiàn)象。
盡管從理論上骨水泥強(qiáng)化比沒(méi)有強(qiáng)化的固定要可靠,但我們的兩個(gè)開(kāi)放手術(shù)亞組間無(wú)論在手術(shù)效果及并發(fā)癥方面都沒(méi)有明顯的差異。我們將這種結(jié)果歸因于雙皮質(zhì)固定的確定性。也就是說(shuō),雙皮質(zhì)固定要達(dá)到較好的效果需要較好的手術(shù)技巧,而骨水泥強(qiáng)化技術(shù)相對(duì)容易掌握。理論上,隨著骨質(zhì)疏松程度的加重,螺釘?shù)乃蓜?dòng)似乎在所難免。但目前對(duì)于骨質(zhì)疏松到什么程度內(nèi)固定必然失敗目前尚無(wú)確切的標(biāo)準(zhǔn)[12]。我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,對(duì)于骨折疏松嚴(yán)重的病人應(yīng)用骨水泥強(qiáng)化較為可靠;對(duì)于骨質(zhì)疏松相對(duì)較輕的病人應(yīng)用雙皮質(zhì)固定是可行的,結(jié)果也是有保證的,但要求手術(shù)技術(shù)的可靠。一旦手術(shù)中發(fā)現(xiàn)前側(cè)皮質(zhì)沒(méi)有可靠的固定,或其它原因造成了螺釘?shù)乃蓜?dòng),應(yīng)該及時(shí)更改成骨水泥強(qiáng)化固定術(shù)。
通過(guò)比較我們發(fā)現(xiàn)開(kāi)放手術(shù)在矯正脊柱后凸方面比微創(chuàng)手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)。這種優(yōu)勢(shì)一方面來(lái)源于內(nèi)固定技術(shù)的完善,另一方面也提示微創(chuàng)手術(shù)在矯正和維持脊柱后凸方面存在一定的先天不足。我們一個(gè)更有趣的發(fā)現(xiàn)是,Sky手術(shù)對(duì)脊柱后凸的矯正能力很弱,與同類(lèi)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果有一定差異[13,14,15]。分析原因在于:1. 我們的病人在手術(shù)前均進(jìn)行了一定程度的體位復(fù)位,達(dá)到了骨折椎體的初期撐開(kāi)。由于設(shè)計(jì)上的原因,Sky對(duì)于中后期的椎體撐開(kāi)能力相當(dāng)局限。2. Sky器械不象球囊一樣是一個(gè)整體同時(shí)的上抬,而是一種局部的逐步的撐開(kāi),所以在瞬間可能產(chǎn)生一個(gè)局部銳利的上抬力量。這種局部的力量很可能對(duì)骨折疏松椎體造成一些局部的骨小梁的斷裂,從而失去對(duì)終板高度的回復(fù)作用。球囊撐開(kāi)組的后凸矯形能力相對(duì)較好,矯正率在25%左右,但仍舊低于文獻(xiàn)報(bào)道[16,17]。這可能也與我們的手術(shù)前的體位復(fù)位有關(guān)。
無(wú)論開(kāi)放手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù),手術(shù)后相鄰節(jié)段再骨折問(wèn)題都是難于避免的一個(gè)中長(zhǎng)期的并發(fā)癥。相鄰節(jié)段的椎體骨折大多沒(méi)有后壁的破裂,一般可以采用保守治療和PKP微創(chuàng)治療,不需要再次開(kāi)放手術(shù)。相鄰節(jié)段椎體再骨折的原因一方面是由于病人自身的骨質(zhì)疏松,另一方面是由于手術(shù)椎體的硬度和強(qiáng)度超過(guò)了相鄰椎體,使相鄰椎體的負(fù)荷加大。所以要避免相鄰節(jié)段骨折的發(fā)生只有兩條途徑:1. 治療骨質(zhì)疏松。2. 尋找強(qiáng)度和硬度更適合骨質(zhì)疏松病人的內(nèi)置物。
我們通過(guò)對(duì)照研究認(rèn)為:開(kāi)放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)都是治療骨質(zhì)疏松脊柱骨折的有效方法。微創(chuàng)手術(shù)的短期效果更為明顯;開(kāi)放手術(shù)在大約1個(gè)月左右在多個(gè)方面能夠達(dá)到微創(chuàng)手術(shù)的療效;同時(shí),在治療神經(jīng)損傷方面,開(kāi)放手術(shù)有不可替代的作用。
參 考 文 獻(xiàn)
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附表
表1 四組病例的VAS比較(x±s)
注:#與手術(shù)前比較,P<0.05
表2 四組病例的ODI(%)比較(x±s)
注:#與手術(shù)前比較,P<0.05
表3 四組病例后凸角的比較(x±s)
注:#與手術(shù)前比較,P<0.05
表4 開(kāi)放手術(shù)組(B組)手術(shù)前后ASIA分級(jí)變化。
注:#與手術(shù)前比較,P<0.05轉(zhuǎn)