老年性肱骨近端骨折治療方法的選擇

作者：羅明鋒,劉進(jìn)顯,李金鄭　　作者單位：廣東省羅定市瀧州醫(yī)院骨科

　　【摘要】 目的：分析老年性肱骨近端骨折手術(shù)與保守治療的療效。方法　對47例老年性肱骨近端骨折患者，采用切開復(fù)位肱骨近端鎖定接骨板(LPHP)固定27例，手法復(fù)位肩肘固定帶懸吊固定治療20例。采用Constant評分法評定療效。47例患者獲得9～24個(gè)月隨訪，平均14個(gè)月。結(jié)果　取用切開復(fù)位LPHP內(nèi)固定二部分骨折11例，優(yōu)良率90.9%;手法復(fù)位二部分骨折11例，優(yōu)良率45.5%;切開復(fù)位LPHP內(nèi)固定三部分骨折13例，優(yōu)良率76.9%;手法復(fù)位三部分骨折9例，優(yōu)良率33.3%;切開復(fù)位LPHP內(nèi)固定四部分骨折3例，良2例，可1例。Neer二部分骨折行手術(shù)治療比保守治療效確切，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);Neer三部分骨折行手術(shù)治療療效明顯優(yōu)于保守治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。所有切開復(fù)位內(nèi)固定骨折X線片示無骨折不愈合。結(jié)論　老年性肱骨近端骨折，采用切開LPHP內(nèi)固定術(shù)，療效確切，明顯減少并發(fā)癥，是治療老年骨質(zhì)疏松的理想選擇。

　　【關(guān)鍵詞】 老年人;肱骨近端骨折;保守治療;手術(shù)治療;療效

　　肱骨近端骨折是比較常見，多發(fā)生于老年女性，近年來對其治療方法有許多觀點(diǎn)，主要爭論在于手術(shù)治療與保守治療誰更佳。肱骨近端骨折的不愈合率并不高，但治療不當(dāng)常導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限疼痛，患側(cè)上肢無力等情況。我科2006年6月至2009年9月共收該類骨折患者47例，選擇保守治療20例，手術(shù)治療27例，以下進(jìn)行回顧性分析。

　　1　資料與方法

　　1.1　一般資料

　　保守治療20例(保守組)，男4例，女16例;年齡55～76歲，平均年齡63歲;按Neer分型[1]，二部分骨折11例，三部分骨折9例，合并肩關(guān)節(jié)脫位2例。手術(shù)治療27例(手術(shù)組)，男7例，女20例;年齡54～77歲，平均年齡66歲;按Neer分型，二部分骨折11例，三部分骨折13例，四部分骨折3例，合并肩關(guān)節(jié)脫位4例。

　　1.2　方法

　　保守組治療給予肩肘固定帶懸吊固定，有骨折移位或脫位者先行手法復(fù)位，固定3周后再行功能鍛煉，有16例(二部分骨折9例，三部分骨折7例)固定治療過程中骨折均有不同程度移位，致使功能鍛煉時(shí)間延遲1～3周，住院時(shí)間28～51 d。手術(shù)組入院3～6 d予行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定處理。方法：予臂叢或全麻下，患者平臥位或沙灘椅位(術(shù)中利于X線C臂投照);選擇標(biāo)準(zhǔn)三角肌-胸大肌入路，保護(hù)靜脈，三角肌前1/3從止點(diǎn)翻轉(zhuǎn)，以更好暴露骨折部，盡量少剝離骨膜，術(shù)中以肱二頭肌長頭肌腱及結(jié)節(jié)溝作為標(biāo)志，確定大、小結(jié)節(jié)位置，牽引旋轉(zhuǎn)上臂后對合骨折塊，如骨折部分粉碎或嵌插嚴(yán)重，出現(xiàn)骨質(zhì)丟失明顯，應(yīng)取自體髂骨或人工骨植骨(本組共9例植入自體髂骨)，使大結(jié)節(jié)復(fù)回正常位置，復(fù)位后用克氏針作臨時(shí)固定，C臂X線機(jī)下確認(rèn)骨折復(fù)位良好，即將LPHP置于肱骨近端外側(cè)骨質(zhì)中央，高點(diǎn)在大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下約5 mm，可先選橢圓形板孔處，將螺釘部分?jǐn)Q入，再調(diào)整鋼板，鋼板高度合適再擰緊該螺釘，利用導(dǎo)向器及套管，擰入肱骨頭部鎖定螺釘2～3枚，再固定3枚以上螺釘或鎖定螺釘于骨折遠(yuǎn)端，檢肩袖，如有旋轉(zhuǎn)肩袖破裂或撕脫，崗上肌和肩胛下肌的肌腱可用5號線將其固定在接骨板的縫合孔上，引流、分層閉合切口。術(shù)后頸腕懸吊固定，術(shù)后3天開始腕肘關(guān)節(jié)鍛煉，術(shù)后2周肩關(guān)節(jié)擺動(dòng)鍛煉，術(shù)后3周肩關(guān)節(jié)上舉鍛煉，住院時(shí)間14～18 d。

　　1.3　療效評定標(biāo)準(zhǔn)

　　采用Constant評分法[1]，滿分100分，有無疼痛15分，日?；顒?dòng)20分，活動(dòng)范圍40分，力量25分;將90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

　　1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

　　計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2　結(jié)果

　　2.1　療效比較

　　全部患者獲得9～24個(gè)月隨訪，平均14個(gè)月，隨訪內(nèi)容包括骨折愈合情況及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況;肱骨近端二、三部分骨折治療情況見表1、2。四部分骨折3例采用手術(shù)治療，2例良，1例可，療效滿意。表1　2組Neer二部分骨折肱骨近端骨折療效比較表2　2組Neer三部分骨折肱骨近端骨折療效比較

　　2.2　愈合時(shí)間比較

　　手術(shù)組X線骨折愈合時(shí)間為8～15周，平均10周，無延遲愈合及骨不愈合，骨折無移位，鋼板螺釘無拔出、松動(dòng);7.4%(2/27)肱骨頭早期出現(xiàn)吸收或縮小，傷口無感染。保守治療組X線骨折愈合時(shí)間為8～14周，平均10周，75.0%(15/20)均有不同程度畸形愈合，而15例中合并大結(jié)節(jié)移位或單純大結(jié)節(jié)移位，移位大于1 cm 12例;有20.0%(4/20)肱骨頭早期出現(xiàn)部分吸收或縮少。

　　3　討論

　　3.1　肱骨近端骨折的分型與治療

　　肱骨近端骨折比較常見，約占骨折總數(shù)的2.5%，特別易發(fā)于老年骨質(zhì)疏松者;因隨年齡增長，肱骨大結(jié)節(jié)空洞，干骺端松質(zhì)骨缺失、皮質(zhì)變薄，骨強(qiáng)度減弱，使肱骨大結(jié)節(jié)及肱骨頭以下為骨折易發(fā)生。肱骨近端骨折治療的目的是恢復(fù)一個(gè)無痛性的，活動(dòng)范圍正?；虮M可能接近正常的肩關(guān)節(jié)，骨折治療的選擇是否得當(dāng)，直接影響到肩關(guān)節(jié)的功能性恢復(fù)。Neer依據(jù)肱骨近端的四部分解剖結(jié)構(gòu)(大、小結(jié)節(jié)，肱骨頭及干骺端)將四部分骨折移位程度各成角大小(即移位大于1 cm，成角大于45度)作為骨折分型依據(jù)，現(xiàn)臨床普遍采用，臨床上Neer分型對選擇治療方法和估計(jì)預(yù)后有較好的價(jià)值，對一部分骨折和部分無移位二部分骨折以保守治療為主，二部分骨折中單純小結(jié)節(jié)和單純解剖頸骨折極少見，而老年人受較輕暴力，易引起大結(jié)節(jié)和外科頸骨折，由于骨折后肩袖的牽引，常致使骨塊向上移位和翻轉(zhuǎn)，手法復(fù)位難以成功，應(yīng)手術(shù)治療，以免骨折愈合后影響肩袖的功能和產(chǎn)生撞擊。而肱骨外科頸骨折后受三角肌及胸大肌牽引，亦易成角畸形，而保守治療難以做到理想復(fù)位及固定，且不能進(jìn)行早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。對于三、四部分骨折，因骨折移位部分多且骨折后常有骨缺損存在，只要情況允許，應(yīng)早期行手術(shù)治療[1]。Hintermun等[2,3]指出對于老年患者肱骨近端移位骨折用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定獲得足夠穩(wěn)定以便早期進(jìn)行功能鍛煉，排除年齡因素，對三、四部分骨折提倡一期切開復(fù)位內(nèi)固定，隨訪結(jié)果肱骨頭無菌性壞死和骨不連發(fā)生率低?？梢娛中g(shù)組患者優(yōu)良率明顯高于保守治療組。所以對老年患者及骨質(zhì)疏松者手術(shù)治療是必要的，即使無移位骨折手術(shù)效果仍比保守治療效果佳[4]。

　　3.2　內(nèi)固定物的選擇

　　目前關(guān)于治療肱骨近端骨折的手術(shù)方法方式有多種(有骨縫合固定，閉合復(fù)位針經(jīng)皮固定，鋼絲張力帶固定，T型、三葉鋼板固定及半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)等)，但沒有任何可一種方法可以定為標(biāo)準(zhǔn)式，近年我科對老年性肱骨近端骨折，均采用切開復(fù)位肱骨近端鎖定接骨板(LPHP)固定，可以運(yùn)用新MIPO技術(shù)固定更符合生物力學(xué)原則[5]，在LPHP上可以進(jìn)行兩種內(nèi)固定技術(shù)選擇，用標(biāo)準(zhǔn)螺釘可以動(dòng)力加壓，使用鎖定螺釘，達(dá)到穩(wěn)定的成角固定，成角穩(wěn)定可以避免螺釘松動(dòng)及Ⅰ、Ⅱ期骨折復(fù)位的丟失;LPHP是一種內(nèi)固定支架，可避免鋼板直接加壓于骨折部位，并能維持骨折穩(wěn)定固定，從而大程度保留肱骨頭的血供及骨折愈合有更好的生物學(xué)環(huán)境;在骨質(zhì)疏松的骨折和粉碎骨折鎖定螺釘固定能夠有較好的錨合和抗拉力，肱骨頭的支持固定較其他內(nèi)固定物得到明顯的加強(qiáng)[6]。LPHP近端邊緣帶有縫合孔，可以在大結(jié)節(jié)肌腱附部位用鋼絲或縫線行軟組織縫合，維持復(fù)位固定與旋轉(zhuǎn)肩袖的修復(fù);且LPHP內(nèi)固定手術(shù)操作簡單，為解剖型接骨板，術(shù)中無需預(yù)彎，體積較少減少肩峰撞擊危險(xiǎn)，彈性可靠固定為肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后的早期功能鍛煉，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能起到相當(dāng)重要作用。

　　3.3　并發(fā)癥與康復(fù)

　　老年肱骨近端骨折不管保守治療還是手術(shù)治療，繼發(fā)肩關(guān)節(jié)攣縮，關(guān)節(jié)僵硬是常見并發(fā)癥，繼發(fā)并發(fā)癥的輕重與該部位損傷程度，手術(shù)方式的選擇因素亦有關(guān)，而能否給予盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，對肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有關(guān)鍵意義;老年人骨質(zhì)一般較疏松，若內(nèi)固定物固定不牢靠，限制了早期進(jìn)行功能鍛煉，當(dāng)骨折部骨質(zhì)疏松嚴(yán)重選用普通鋼板或張力帶固定不可靠時(shí)，術(shù)后常規(guī)吊帶3周后再開始鍛煉，且吊帶保護(hù)8周左右，而過早功能鍛煉會影響骨折愈合和造成骨折再移位，保守治療同樣遇到相同問題;我科采用LPHP內(nèi)固定，因此技術(shù)對骨折固定可靠，對疏松骨質(zhì)優(yōu)勢明顯，術(shù)后3 d行腕、肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后2周行肩關(guān)節(jié)擺動(dòng)鍛煉，術(shù)后3周肩關(guān)節(jié)上舉鍛煉，肩關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)期盡可在術(shù)后8～12周完成。骨折不愈合和肱骨頭壞死也是肱骨近端骨折并發(fā)癥;兩組病例無發(fā)現(xiàn)骨折不愈合，肱骨解剖頸骨折及四部分骨折，肱骨頭常受到破壞，如復(fù)位不滿意，缺損不植骨，固定不可靠，更易出現(xiàn)骨不愈合或肱骨頭壞死。對嚴(yán)重粉碎骨折合并骨質(zhì)疏松的復(fù)雜型骨折，如肱骨頭劈裂骨折，預(yù)期術(shù)后壞死吸收可能性大，采用I期人工關(guān)節(jié)置換可取得較好效果，但人工關(guān)節(jié)也面臨結(jié)節(jié)骨折的重建等問題，所以采用切開解剖復(fù)位LHPH內(nèi)固定后，結(jié)節(jié)骨折愈合良好，早期功能鍛煉滿意者，術(shù)后雖發(fā)生肱骨頭壞死吸收，如程度不嚴(yán)重也能滿足老年人的生活自理功能需要。Gerber等[7]對25例肱骨近端骨折治療后出現(xiàn)肱骨頭壞死的病例進(jìn)行分析，其將病例分成兩組，一組為解剖或接近解剖復(fù)位(13例)，另一組至少有一部分畸形愈合(12例);結(jié)果發(fā)現(xiàn)復(fù)位良好一組雖然肱骨頭壞死、塌陷，但肩關(guān)節(jié)功能同I期肱骨頭置換相似。

　　總之，臨床中治療老年肱骨近端骨折，掌握手術(shù)適應(yīng)癥，選擇創(chuàng)傷少，固定可靠，術(shù)后功能保留好、康復(fù)快，根據(jù)老年人骨質(zhì)條件差，骨強(qiáng)度弱的特點(diǎn)選擇LHPH內(nèi)固定。但此內(nèi)固定系統(tǒng)價(jià)格較昂貴，推廣未能普及。從以上回顧性分析，選擇LHPH治療老年肱骨近端骨折比保守治療臨床療效明顯優(yōu)勝。

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