可調(diào)節(jié)式后房型人工晶體植入的臨床觀察

　劉新泉 郭鳴華 楊秋菊 陳潔 陳潞 徐芳 200093 上海，上海市楊浦區(qū)眼病防治所
　　【關(guān)鍵詞】 超聲乳化;晶狀體,人工;前房深度;調(diào)節(jié)力;1CU
　　可調(diào)節(jié)式后房型人工晶體植入的臨床觀察 (pdf)
　　[摘要] 目的 探討可調(diào)節(jié)式后房型人工晶體植入術(shù)后的臨床療效及調(diào)節(jié)效果。方法 將11例(16眼)單純性白內(nèi)障用超聲乳化摘除并植入1CU可調(diào)節(jié)后房型人工晶體作為研究組，同時(shí)隨機(jī)選取同期植入SN60AT后房型人工晶體10例(13眼)作為對(duì)照組。手術(shù)后隨訪3個(gè)月以上，主要觀察遠(yuǎn)視力、佳矯正遠(yuǎn)視力;35cm近視力、佳矯正近視力;前房深度的變化及調(diào)節(jié)力的測(cè)定(分別用主觀法和客觀法)。結(jié)果 1CU可調(diào)節(jié)后房型人工晶體具有很好的組織耐受性,在囊袋中穩(wěn)定,居中性好。研究組與對(duì)照組裸眼遠(yuǎn)視力分別為0.87±0.22和0.6±0.23,差異有顯著性(t=3.068,P<0.05);佳矯正遠(yuǎn)視力分別為0.99±0.25和0.89±0.1,差異無顯著性(t=0.714,P>0.05)。35cm近視力分別為0.63±0.16和0.38±0.24,差異有顯著性(t=2.717,P<0.05);佳矯正近視力分別為0.99±0.25和0.86±0.14,差異有顯著性(t=2.553,P<0.05)。兩組調(diào)節(jié)幅度主觀法(D)分別為3.65±0.91和4.37±1.52,差異無顯著性(t=-1.787,P>0.05);客觀法(D)分別為0.88±0.22和0.27±0.08,差異有非常顯著性(t=-5.596,P<0.001)。在用2%毛果蕓香堿后前房深度變淺(mm)分別為0.90±0.23和0.34±0.26,差異有非常顯著性(t=4,P<0.001)。結(jié)論 這種可調(diào)式后房型人工晶體早期觀察的結(jié)果具有良好的術(shù)后視功能，比普通的人工晶體具有更大的調(diào)節(jié)范圍，但仍需要觀察隨著手術(shù)后的時(shí)間延長(zhǎng)其屈光狀態(tài)和調(diào)節(jié)能力的變異性及穩(wěn)定性情況。
　　[關(guān)鍵詞] 超聲乳化;晶狀體，人工;前房深度;調(diào)節(jié)力;1CU
　　Clinical effects of an accommodative PC-IOL after implantation
　　LIU Xinquan, GUO Minghua, YANG Qiuju,et al. Eye Institute of Yangpu, Shanghai 200093, China
　　[Abstract] ob[x]jective To evaluate the clinical effectiveness and accommodative range after implanting the 1CU accommodative PC-IOL (1CU).Methods 11 cases (16 eyes) had phacoemulsification and implantation of 1CU (HumanOptics). The other agematched 10 cases (13eyes) were implanted with conventional IOLs (SN60AT) as the control group. Naked and best corrected distant acuity,naked and best corrected near acuity at 35cm were determined and the change in the anterior chamber depth measured after 3 months and amplitude of accommodation was measured with subjective and ob[x]jective techniques.Results The 1CU accommodative PC-IOLs after implantation had good centered and stable and no IOL-specific complications. Naked distant acuity of the eyes with 1CU and with SN60AT were 0.87±0.22 and 0.6±0.23 respectively between which there was significantly statistical differences (t=3.068,P<0.05). The best corrected distant acuity of both groups was 0.99±0.25 and 0.89±0.1 respectively between which no statistically significant(t=0.714,P>0.05).The near acuity at 35cm was 0.63 0.16 and 0.38±0.25 between which there was significantly statistical different (t=2.717,P<0.05). The best corrected near acuity was 0.99±0.25 and 0.86±0.14 between which there was significantly statistical differences. The accommodative range was 3.65±0.91 and 4.37±1.52 between which there was no statistical significant (t=1.787,P>0.05). The diopter measured by ob[x]jective techniques was 0.88±0.22 and 0.28±0.08 respectively, there was significantly statistical difference. Decrease of anterior chamber depth after topical application of 2% pilocarpine eyedrops,when the depth was 0.90±0.23 and 0.34±0.26 respectively between which there was significantly statistical difference (t=4,P<0.001).Conclusion In the present study, the 1CU accommodative PC-IOL showed that the eyes with 1CU had good visual acuity and increased accommodative range more than the control group with conventional IOLs. Further research is necessary to observe the changes of refraction of 1CU with the time longer after operation.
　　[Key words] phacoemulsification;lenses, artificial;anterior chamber depth;accommodation;1CU
　　隨著現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)的進(jìn)步，患者在超聲乳化及人工晶體植入手術(shù)后能夠迅速恢復(fù)良好的視力，但是由于術(shù)眼調(diào)節(jié)力基本喪失，所以需要根據(jù)患者視遠(yuǎn)、視近時(shí)的不同需要而佩戴眼鏡加以矯正。而目前應(yīng)用的多焦點(diǎn)人工晶體雖然兼顧了遠(yuǎn)近視力，但其具有眩光、復(fù)視及對(duì)比敏感度降低的不足[1]。德國(guó)HumanOptics公司的1CU可調(diào)節(jié)人工晶體是一種能夠隨著晶狀體囊袋牽張和松弛而自動(dòng)變化焦點(diǎn)的人工晶體。楊浦區(qū)眼防所自2004年以來應(yīng)用1CU可調(diào)節(jié)式后房型人工晶體，并以SN60AT后房型人工晶體作為對(duì)照，現(xiàn)將臨床資料完整病例的觀察結(jié)果報(bào)告如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料 自2004年3月起在我院因單純老年性白內(nèi)障行超聲乳化及人工晶體植入術(shù)的患者中，植入可調(diào)節(jié)式后房型人工晶體1CU(HumanOptics)11例，其中男7例，女4例，共16眼,見表1;年齡58～76歲，平均68.2歲;同期對(duì)照組用隨機(jī)數(shù)字法選取植入SN60AT后房型人工晶體(Alcon)10例，男6例，女4例，共13眼,見表2;年齡61～77歲，平均72.7歲。術(shù)后隨訪3個(gè)月以上。
　　1.2 人工晶體 本文應(yīng)用的1CU可調(diào)節(jié)式后房型人工晶體是由吸收紫外線的親水性丙烯酸酯材料制成的可折疊一片式人工晶體，光學(xué)部直徑5.5mm，全長(zhǎng)9.8mm，屈光指數(shù)1.46。它采用獨(dú)特的可調(diào)節(jié)四襻設(shè)計(jì)，大限度地維持囊袋的形狀，使囊袋完全張開，將懸韌帶和睫狀肌的力量通過囊袋均勻地傳遞到4個(gè)襻，再傳遞到光學(xué)部使人工晶體在囊袋內(nèi)前后移動(dòng)，達(dá)到均勻調(diào)節(jié)的目的。植入人工晶體后，光學(xué)區(qū)的后囊膜沒有發(fā)現(xiàn)有后囊膜皺褶，說明在360°范圍內(nèi)表面的壓力是均勻的。表1 1CU可調(diào)節(jié)式后房型人工晶體植入患者的相應(yīng)臨床資料表2 SN60AT后房型人工晶體植入患者的相應(yīng)臨床資料
　　1.3 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一位術(shù)者完成。眼部局部麻醉后，上方透明角膜緣作3.2mm切口，前房注入黏彈劑，做直徑5～5.5mm連續(xù)環(huán)形撕囊，盡可能做到正圓及正中。水分離晶狀體核后，在囊袋內(nèi)進(jìn)行超聲乳化，利用自動(dòng)灌注/抽吸系統(tǒng)吸凈晶狀體皮質(zhì)，前、后囊拋光后，囊袋內(nèi)注入黏彈劑，將1CU人工晶體通過推注器植入到囊袋內(nèi)，用晶狀體調(diào)位鉤將1CU人工晶體的4個(gè)襻展開于晶狀體囊袋的周邊部。吸凈黏彈劑，恢復(fù)前房。所有病例手術(shù)順利，無并發(fā)癥發(fā)生。
　　1.4 手術(shù)后檢查 除對(duì)兩組病例進(jìn)行眼前節(jié)裂隙燈、角膜曲率、眼壓、裸眼及矯正遠(yuǎn)、近視力的檢查外，還進(jìn)行調(diào)節(jié)幅度的檢查。調(diào)節(jié)幅度用主觀法、客觀法和點(diǎn)2%毛果蕓香堿縮瞳后測(cè)量前房深度。主觀法是通過調(diào)節(jié)近點(diǎn)的測(cè)量確定眼的調(diào)節(jié)能力。在矯正遠(yuǎn)視力的狀態(tài)下，囑手術(shù)眼看近視力表中的0.5視標(biāo)，由遠(yuǎn)處向眼前移動(dòng)直至視標(biāo)模糊為止。再進(jìn)行調(diào)節(jié)幅度的換算[調(diào)節(jié)幅度=100/距離(cm)-視遠(yuǎn)的屈光度]?？陀^法即動(dòng)態(tài)的視網(wǎng)膜檢影。使用德國(guó)產(chǎn)HEINE BETA 200帶狀光檢影鏡。所有病例的檢查均由同一醫(yī)師進(jìn)行。分別測(cè)量手術(shù)眼注視35cm和5m處視標(biāo)時(shí)的屈光狀態(tài)，取兩者屈光之差作為調(diào)節(jié)范圍。前房深度測(cè)量：在患者手術(shù)后3個(gè)月以上復(fù)診時(shí)，用Alcon公司的Ultrascan A/B超，先在未使用影響瞳孔大小和睫狀肌狀態(tài)藥物的情況下，測(cè)量前房深度;然后用2%毛果蕓香堿點(diǎn)眼，5min 1次，共3次，30min后再測(cè)量前房深度。用藥前與用藥后前房變淺數(shù)值之差為前房深度變化。
　　1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 組間比較用t檢驗(yàn)、方差分析。
　　2 結(jié)果
　　2.1 手術(shù)的安全性及視力情況 所有病例手術(shù)過程順利，在手術(shù)中及手術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。人工晶體均植入囊袋內(nèi)，居中，無移位。囊膜未見鈣化及皺縮，未觀察到囊袋口縮小，無后囊膜混濁。手術(shù)后3個(gè)月兩組裸眼遠(yuǎn)視力研究組與對(duì)照組分別為0.87±0.22和0.6±0.23,兩組間差異有顯著性(t=3.068,P<0.05);佳矯正遠(yuǎn)視力分別為0.99±0.25和0.89±0.1,兩組間差異無顯著性(t=0.714,P>0.05)，見表3。兩組裸眼近視力(35cm)分別為0.63±0.16和0.38±0.24,差異具有顯著性(t=2.717,P<0.05);佳矯正近視力分別為0.99±0.25和0.86±0.14,差異具有顯著性(t=2.553,P<0.05)，見表4 表3 兩組遠(yuǎn)視力比較表4 兩組近視力比較
　　2.2 調(diào)節(jié)幅度 主觀法在研究組與對(duì)照組間調(diào)節(jié)幅度分別為3.65±0.91和4.37±1.52,差異無顯著性(t=1.787,P>0.05);客觀法分別為0.88±0.22和0.27±0.08,兩組間差異有非常顯著性(t=5.596,P<0.001)，見表5。用2%毛果蕓香堿縮瞳后，兩組病例前房深度變化分別為0.90±0.23和0.34±0.26,差異具有非常顯著性(t=4,P<0.001),見表6。 表5 兩組調(diào)節(jié)幅度比較 表6 兩組前房深度變化比較
　　3 討論
　　近10年來，隨著小切口白內(nèi)障超聲乳化及折疊式人工晶體植入在臨床應(yīng)用以來，由于其手術(shù)后散光小、視力恢復(fù)快而在臨床上迅速普及，但是由于人工晶體沒有調(diào)節(jié)能力，一般在手術(shù)后人為地保留-0.5～-1.0D，以使患者在手術(shù)后取得較好遠(yuǎn)視力的同時(shí)，對(duì)視近也有一定的幫助，但是效果并不理想。盡管多焦點(diǎn)人工晶體可以在白內(nèi)障手術(shù)后無需配戴矯正眼鏡而兼顧視遠(yuǎn)及視近的需要，但它具有對(duì)比敏感度下降、眩光和光暈等視力并發(fā)癥[2]，使其在臨床的應(yīng)用中受到了一定的限制。近年來，一種全新概念的人工晶體――1CU后房型可調(diào)節(jié)人工晶體在臨床上已經(jīng)應(yīng)用，它與多焦點(diǎn)人工晶體的調(diào)節(jié)只是被動(dòng)的接受和適應(yīng)不同，是通過人體自身的調(diào)節(jié)力量的改變而使人工晶體的屈光度發(fā)生改變。它通過在視遠(yuǎn)、視近時(shí)睫狀肌放松與收縮而使睫狀環(huán)擴(kuò)大與縮小，從而使人工晶體光學(xué)部前后移位，產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用。視遠(yuǎn)時(shí)睫狀肌舒張，懸韌帶收縮，人工晶體光學(xué)部后移;視近時(shí)睫狀肌收縮，懸韌帶舒張，人工晶體光學(xué)部前移，增加屈光力。在臨床隨訪中我們觀察到，研究組和試驗(yàn)組兩組裸眼遠(yuǎn)視力之間對(duì)比差異有顯著性，在佳矯正遠(yuǎn)視力之間，兩組差異無顯著性。盡管兩組同樣保留手術(shù)后-0.5～-1.00D的近視狀態(tài)，但是1CU后房型可調(diào)節(jié)人工晶體組的裸眼遠(yuǎn)視力明顯優(yōu)于SN60AT后房型折疊式人工晶體組，發(fā)生以上結(jié)果的原因可能與1CU可調(diào)節(jié)型人工晶體的光學(xué)面比SN60AT后房型折疊式人工晶體的光學(xué)面更近眼球的節(jié)點(diǎn)，而有利于看遠(yuǎn)有關(guān)。除以上因素外，還可能與可調(diào)節(jié)型人工晶體具有獨(dú)特的4襻設(shè)計(jì)，其光學(xué)居中性要優(yōu)于2襻設(shè)計(jì)的折疊式人工晶體有關(guān)。兩組裸眼近視力(35cm)和佳矯正近視力之間差異均有顯著性，研究組近視力明顯優(yōu)于對(duì)照組，這可能與1CU后房型可調(diào)節(jié)式人工晶體手術(shù)眼視近時(shí)睫狀肌發(fā)生收縮，使懸韌帶舒張、人工晶體光學(xué)部前移，增加屈光力，而獲得較好的近視力有關(guān)。本組臨床資料表明，應(yīng)用主觀法進(jìn)行兩組調(diào)節(jié)幅度的比較，差異無顯著性。單焦人工晶體眼可以利用假性調(diào)節(jié)[3]來幫助提高視近能力，它是在沒有眼球聚焦作用的情況下，使不同距離的物像在視網(wǎng)膜上聚焦成像而獲得較好的近視力，由于增加了聚焦深度而可以獲得大1.5D的假性調(diào)節(jié)幅度，這與小瞳孔、對(duì)稱性斜散光、近視散光、角膜多焦點(diǎn)或者球面像差等作用有關(guān)。應(yīng)用客觀法進(jìn)行兩組調(diào)節(jié)幅度的比較，差異具有非常顯著性。調(diào)節(jié)幅度分別為(0.89±0.11)D(范圍從0.5～1.5D)和(0.27±0.08)D(范圍從0～0.75D)。1CU后房型可調(diào)節(jié)式人工晶體手術(shù)眼的調(diào)節(jié)幅度明顯優(yōu)于SN60AT后房型折疊式人工晶體手術(shù)眼。這說明1CU可調(diào)節(jié)人工晶體是依賴于睫狀肌、懸韌帶、晶狀體囊袋和人工晶體的相互作用而產(chǎn)生的動(dòng)態(tài)屈光改變，而不像單焦人工晶體的假性調(diào)節(jié)(不依賴睫狀肌收縮的靜態(tài)光學(xué)特性)。為了觀察1CU可調(diào)節(jié)人工晶體的光學(xué)部在囊袋中的移位情況，故本組設(shè)計(jì)通過點(diǎn)2%毛果蕓香堿的方法，用A超測(cè)量用藥前后的前房深度。證實(shí)了通過點(diǎn)2%毛果蕓香堿使手術(shù)眼睫狀肌收縮，導(dǎo)致人工晶體光學(xué)部前移使前房變淺而產(chǎn)生調(diào)節(jié)，即1CU可調(diào)節(jié)人工晶體可以把睫狀肌的收縮力轉(zhuǎn)化為使人工晶體光學(xué)部向前的運(yùn)動(dòng)，以達(dá)到假晶狀體眼的調(diào)節(jié)。其光學(xué)部每移動(dòng)1mm可發(fā)生1.6～1.9的調(diào)節(jié)[4]。兩組間前房深度的變化差異有非常顯著性，分別為(0.90±0.23)mm(范圍0.08～1.39mm)和(0.34±0.26)mm(范圍0～0.83mm)。1CU可調(diào)節(jié)人工晶體的光學(xué)部具有明顯移動(dòng)幅度?？烧{(diào)節(jié)后房型人工晶體的植入手術(shù)，具有良好的安全性和可靠性。人工晶體居中性好，沒有發(fā)現(xiàn)與人工晶體有關(guān)的相關(guān)并發(fā)癥，患者手術(shù)后具有更大的調(diào)節(jié)范圍?？梢赃_(dá)到預(yù)期的視遠(yuǎn)與視近的良好效果。沒有眩光、復(fù)視的主訴。對(duì)不需要精細(xì)工作的患者，其調(diào)節(jié)力基本可以滿足視遠(yuǎn)與視近的視覺要求。由于手術(shù)例數(shù)較少、隨訪時(shí)間較短，仍需要繼續(xù)觀察調(diào)節(jié)能力是否會(huì)隨著患者年齡的增加、手術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)而變化。眾所周知，可調(diào)節(jié)后房型人工晶體植入后的晶狀體囊袋硬化失去彈性是調(diào)節(jié)幅度下降的重要的因素，它的調(diào)節(jié)機(jī)制是建立在繼發(fā)于睫狀肌收縮引起真正的囊袋收縮的基礎(chǔ)上，因此晶狀體前后囊隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而發(fā)生纖維化和皺縮是否會(huì)潛在干擾可調(diào)節(jié)后房型人工晶體的焦點(diǎn)移動(dòng);后囊膜渾濁行手術(shù)切開后是否會(huì)影響可調(diào)節(jié)后房型人工晶體調(diào)節(jié)幅度等，有待我們進(jìn)一步觀察。
　　[參考文獻(xiàn)]
　　1 Javitt JC,Steinert RF. Cataract extraction with multifocal intraocular lens implantation: a multifocal clinical trial evaluating clinical, functional, and qualityoflife outcomes. Ophthalmology,2000,107:2040-2048.
　　2 Bellucci R, Giardini P. Pseudoaccommodation with the 3M diffractive multifocal intraocular lens: a refraction study of 52 subjects. J Cataract Refractive Surg, 1993,9:32-35.
　　3 Sugitani Y, Komori R, Katoch R, et al. Apparent accommodation(pseudoaccommodation) on psudophakia. Floia Ophthalmol Jpn, 1979,30:326.
　　4 Leyland M，Bloom P. Intraocular lens design for pseudoaccommodation. J Cataract Refract Surg,1999，25:1038-1039.