合并心血管疾病的老年患者68例圍麻醉期處理

　作者：顧穎紅 周期 李敏仙
　　【關(guān)鍵詞】 老年;麻醉;心血管疾病
　　老年人臟器功能隨增齡逐年下降，機(jī)體代償能力較差，手術(shù)患者多伴有心、腦、肺等重要臟器功能減退及器質(zhì)性病變，對(duì)突然發(fā)生的血流動(dòng)力學(xué)改變耐受性差，且麻醉藥物代謝緩慢，從而增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。因此，改善老年手術(shù)患者術(shù)前心功能，控制血壓和心律失常，維持麻醉期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和足夠氧合是麻醉安全的關(guān)鍵〔1〕。本文擬回顧分析合并心血管疾病的老年患者的麻醉選擇及圍麻醉期處理，旨在為老年患者的臨床麻醉安全提供依據(jù)。
　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 2007年1月至2009年10月我院手術(shù)患者68例，年齡60～89歲，其中男43例，女25例，急診手術(shù)13例，擇期手術(shù)55例;其中既往有手術(shù)史者 8例。其中1例麻醉誘導(dǎo)期曾出現(xiàn)心搏驟停。ASA Ⅲ～Ⅳ，心功能3～4級(jí)者16例;體重40～85 kg。其中并發(fā)高血壓45例，冠心病25例，術(shù)前安放冠狀動(dòng)脈支架者3例，冠脈搭橋者1例。心臟瓣膜病31例，房顫6例，房早4例，室早9例，心電圖ST 段發(fā)生改變者49例。術(shù)前電解質(zhì)失常15例。射血分?jǐn)?shù)(EF)40%～50%者6例，左室舒張功能減退者38例。竇性心動(dòng)過緩者11例，術(shù)前安放起搏器者 4例。合并慢性支氣管炎者9例，哮喘4例，腎功能不全3例。低蛋白37例，貧血13例。既往有腦梗死史者5例、肺栓塞1例，糖尿病6例。手術(shù)時(shí)間 90～340 min。術(shù)前應(yīng)用極化液治療1 w，改善心臟儲(chǔ)備者11例。
　　1.2 麻醉方法 68例患者中，10例應(yīng)用術(shù)前藥嗎啡0.05～0.2 mg/kg,東莨菪堿0.3 mg，其余未用術(shù)前藥。麻醉方式：靜吸復(fù)合全身麻醉40例，全身麻醉復(fù)合硬外麻醉13例，硬膜外麻醉15例。入手術(shù)室常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血壓、動(dòng)脈血氧飽和度(SPO2)。麻醉誘導(dǎo)前，45例患者行中心靜脈穿刺置管輸液及監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，15例行橈動(dòng)脈穿刺置管。體溫監(jiān)測(cè)2例，56例患者行術(shù)后自控鎮(zhèn)痛。靜吸復(fù)合全身麻醉采用靜脈誘導(dǎo)，誘導(dǎo)藥物以咪達(dá)唑侖0.05～0.1 mg/kg、依托咪酯0.5～1 mg、芬太尼2～5 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg或順苯磺阿曲庫銨0.15 mg/kg。術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚、瑞芬太尼、維庫溴銨或順苯磺阿曲庫銨及吸入異氟烷維持。全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉者，局部麻醉下行硬膜外穿刺置管，全身麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用2%利多卡因3 ml作為硬膜外試驗(yàn)量，出現(xiàn)感覺阻滯平面后行全身麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中硬膜外應(yīng)用0.5%的羅哌卡因維持，全身麻醉用藥同靜吸復(fù)合全身麻醉。硬膜外麻醉患者根據(jù)手術(shù)部位選擇穿刺點(diǎn)，應(yīng)用2%利多卡因3～5 ml作為硬膜外試驗(yàn)量，觀察5 min后無中毒和腰麻癥狀，予0.75%羅哌卡因5～10 ml，術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要，60～90 min追加0.75%的羅哌卡因3～5 ml。
　　1.3 結(jié)果 誘導(dǎo)期應(yīng)用微量泵泵注多巴胺和硝酸甘油維持血壓8例，誘導(dǎo)期心搏驟停2例，誘導(dǎo)期出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)明顯波動(dòng)12例。術(shù)中心律失常20例，其中心率過速者10 例，室早6例，房早者4例。術(shù)中腦梗術(shù)后不醒1例，術(shù)畢發(fā)現(xiàn)患者無尿，中心靜脈壓高，腹部彩超發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈栓塞1例;術(shù)中無一例死亡。全身麻醉組蘇醒延遲5 例，其中23例為低溫，體溫低達(dá)35℃。術(shù)后出現(xiàn)精神功能障礙7例。2例患者術(shù)后第1天隨訪發(fā)現(xiàn)患者表情淡漠、嗜睡、低血壓、停用鎮(zhèn)痛泵后好轉(zhuǎn)。術(shù)后住院期間2例死于心肺衰竭，2例死于多臟器衰竭。
　　2討論

　　心血管疾病患者全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)主要出現(xiàn)在誘導(dǎo)期和蘇醒期，誘導(dǎo)期血壓大幅度下降，將引起冠狀動(dòng)脈供血不足，而恢復(fù)期由于患者血壓升高，心率增快，也容易導(dǎo)致心肌缺血和腦血管意外。本組患者中對(duì)于心功能不佳者，為避免血壓明顯下降，改善心肌供血，加強(qiáng)心肌收縮力，應(yīng)用微量泵泵注多巴胺和硝酸甘油維持血壓。而蘇醒期應(yīng)用靜脈注射利多卡因或應(yīng)用美托洛爾減少反射及降低心率，改善冠脈灌注及心內(nèi)膜下血流，同時(shí)降低心肌氧耗，預(yù)防冠心病患者心肌缺血。研究認(rèn)為全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉不但可以減少單純?nèi)砺樽硭碌奶K醒期心肌缺血的發(fā)生率，同時(shí)可以避免術(shù)后蘇醒延遲〔2〕。本組中未見全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉出現(xiàn)蘇醒延遲，其主要原因是全身麻醉藥用量減少，同時(shí)停用全身麻醉藥早。
　　老年術(shù)后患者蘇醒延遲有許多原因，主要是由于器官功能減退，導(dǎo)致藥物代謝及排泄減慢，另外酸堿平衡、電解質(zhì)失常和低溫亦是常見原因，本組2例患者因低溫蘇醒延遲，提示對(duì)于老年患者，特別是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者應(yīng)注意保溫，且應(yīng)常規(guī)對(duì)老年患者進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)。
　　老年心血管疾病患者由于并發(fā)有高血脂、高血壓，部分患者有心房纖顫。血液常處于高凝狀態(tài)，且左心房?jī)?nèi)有栓子，雖然心臟彩超未發(fā)現(xiàn)心房有血栓，但并不能避免術(shù)中會(huì)出現(xiàn)栓塞〔3〕。本組2例栓塞患者提示圍術(shù)期除監(jiān)測(cè)生命指征外，還應(yīng)注意監(jiān)測(cè)尿量，老年患者應(yīng)少用或不用止血藥，避免導(dǎo)致血栓。由于疾病和長(zhǎng)期臥床，特別是腸道疾病患者，常易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，術(shù)前應(yīng)常規(guī)復(fù)查電解質(zhì)，避免手術(shù)期間患者電解質(zhì)紊亂引起的心律失?！?〕。而術(shù)中電解質(zhì)紊亂，常見于尿液過多，酸堿平衡失常和輸血等原因。術(shù)中應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)，避免引起心律失常。對(duì)于危重患者，連續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)橈動(dòng)脈壓、中心靜脈壓，生命體征變化反饋迅速，效果可靠，便于及時(shí)使用血管活性藥物，保證了術(shù)中麻醉的平穩(wěn)。本組安放起搏器患者術(shù)中均應(yīng)用雙極電刀和超聲電刀，這樣可以減少對(duì)心律的干擾，避免心律失常。
　　老年患者血液處于高凝狀態(tài)，其高血壓、代謝產(chǎn)物、毒素、術(shù)中血壓波動(dòng)和缺氧都是促發(fā)術(shù)后精神障礙的因素，這些因素對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的直接作用，或引起腦部的微血栓，刺激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)使激素分泌增多和對(duì)免疫功能的雙向調(diào)節(jié)作用而出現(xiàn)精神障礙〔5〕。本組7例患者均應(yīng)用鹽酸哌替啶?氟哌利多合劑治療，1～2 d癥狀消失。但治療前應(yīng)鑒別患者是否是缺氧或心力衰竭引起的煩躁，避免加重病情。
　　老年患者應(yīng)用術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，可減少應(yīng)激反應(yīng)，有利于血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，改善呼吸功能。但應(yīng)注意常見并發(fā)癥和少見并發(fā)癥的處理。如遇患者術(shù)后表情淡漠、嗜睡、低血壓，應(yīng)考慮術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的作用。
　　總之，老年患者合并心血管疾病術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估，改善心臟功能，調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡;全身麻醉誘導(dǎo)力求血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。術(shù)中及術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)預(yù)防和處理。
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