微創(chuàng)非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)33例臨床觀察

【摘要】目的：總結(jié)微創(chuàng)非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)（OPCAB）的臨床經(jīng)驗，評價微創(chuàng)手術(shù)的療效及安全性。 方法：我院心胸外科自2009年6月—2010年11月期間為33例患者采用內(nèi)窺鏡獲取大隱靜脈后非體外循環(huán)下行冠脈搭橋術(shù)。大隱靜脈全部內(nèi)窺鏡取材，共搭橋76支，平均每例2.3支(1~4支)。 結(jié)果：全組無死亡病例，均順利康復(fù)出院。結(jié)論：我們實施微創(chuàng)理念，內(nèi)窺鏡獲取大隱靜脈及OPCAB具有明顯優(yōu)勢，其微創(chuàng)、安全、有效等特點(diǎn)已為更多的醫(yī)療單位贊同，更適宜高齡，糖尿病，心功能不全或?qū)w外循環(huán)風(fēng)險較大者。
【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)；非體外循環(huán)；內(nèi)窺鏡；冠脈搭橋術(shù)
        冠心病在我國發(fā)病率逐年升高，成為社會群體中的主要死亡原因之一。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，非體外循環(huán)心臟不停跳冠脈搭橋術(shù)(OPCAB)近期發(fā)展很快，同時采用內(nèi)窺鏡獲取大隱靜脈進(jìn)一步減輕患者下肢的損傷。兩項技術(shù)具有操作簡化、并發(fā)癥減少、住院時間縮短優(yōu)點(diǎn),已為更多的醫(yī)療單位掌握［1］。
2009年6月～2010年11月，我院施行OPCAB33例，效果明顯，現(xiàn)報告如下：
        1資料與方法
        1．1一般資料全組33例中，男22例，女11例，年齡62～77歲，平均年齡65.2歲。體重65～88kg，平均體重69．5kg。穩(wěn)定型心絞痛12例，不穩(wěn)定型心絞痛16例，變異型心絞痛5例。合并高血壓病28例，糖尿病32例，腎功能不全2例。術(shù)前心功能Ⅱ級22例，Ⅲ9例，Ⅳ級2例。術(shù)前冠狀動脈造影術(shù)提示單支病變5例，雙支病變10例，3支病變15例，3支以上病變3例。心臟彩超提示左室射血分?jǐn)?shù)42％～62％，平均(46．4士8．8)％。常規(guī)采用硝酸酯類、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑三聯(lián)藥物治療，并于手術(shù)前一周停用抗凝劑。術(shù)前下肢血管彩超提示單側(cè)深淺靜脈病變6例。同時完成下肢血管功能試驗，健肢的大隱靜脈瓣功能良好。
        1．2手術(shù)方法手術(shù)采用全麻，常規(guī)備體外循環(huán)(干備)。取平臥位，胸骨正中切口，搭橋組手術(shù)者游離左側(cè)乳內(nèi)動脈，左乳內(nèi)動脈遠(yuǎn)端切斷前按1mg／kg肝素行全身肝素化，切斷后用罌粟堿水做血管腔內(nèi)和周圍組織注射，罌粟堿水紗條包裹左側(cè)乳內(nèi)動脈以擴(kuò)張痙攣動脈。另組手術(shù)者在電視輔助內(nèi)窺鏡下獲取大隱靜脈，于膝關(guān)節(jié)內(nèi)下方做一個2 cm左右切口，首先找到并分離大隱靜脈，再向上及下方分別游離2~5cm，置入短口鈍圓針，充氣固定后置入鈍性分離器。二氧化碳壓力設(shè)為lpl2 cm Hg。首先沿大隱靜脈前、后兩側(cè)向上分離主干，然后細(xì)心分離每個細(xì)小分支。每個分支長度應(yīng)在0．5 cm以上。退出分離器，換為雙極電剪刀，以30 w功率，在C型環(huán)幫助下逐～電凝后剪斷各分支。重復(fù)上述程序向下方操作，游離完整大隱靜脈。在兩端分別穿刺鉗夾后剪斷血管，自膝關(guān)節(jié)處切口取出全程大隱靜脈。擠出積存滲血及氣體，皮內(nèi)縫合切口。用彈力繃帶包扎下肢24-48 h，以避免滲血過多。靜脈取下后用肝素水注射檢查有無漏水，如有漏水則用7-Oprolene縫合處理或用銀夾夾閉。
        麻醉控制心率60次／min左右，降低心肌收縮力。心包壁縫4針7號線做牽引抬高心包腔，心臟后墊紗墊使心臟抬高。探查冠脈病變，于狹窄遠(yuǎn)端做吻合處。用心臟固定器固定冠脈處心臟，小圓刀切開心外膜，冠脈尖刀切開冠脈后將分流栓置入。切開冠脈后先用l.25~1.75mm探子探測近端和遠(yuǎn)端內(nèi)徑，如有冠脈狹窄，則用相應(yīng)規(guī)格探子做擴(kuò)張。吻合時，遠(yuǎn)端吻合口用7-Oprolene線連續(xù)縫合，升主動脈近端吻合口用6-Oprolene線連續(xù)縫合。本組左乳內(nèi)動脈與左前降支吻合，大隱靜脈血管橋做升主動脈和對角支，鈍緣支，后降支搭橋。平均搭橋2.3支。手術(shù)時間1．5～3h，平均2h，其中1例因右冠脈分支細(xì)小，1例因回旋支細(xì)小無法行動脈搭橋。手術(shù)床因心臟搭橋部位需要調(diào)整。
        2結(jié)果
        手術(shù)全部成功，共搭橋76支，平均每例2．3支(1～4支)，序貫橋26支。術(shù)后24h引流量200～580ml，平均350ml。輸血者使用血制品0～400ml。其中10患者未輸入庫血。術(shù)后ICU入住時間1～3d，平均2.2d，呼吸機(jī)輔助時間5～30h，平均12h。低氧血癥5例，肺部感染7例，腎功能不全2例，應(yīng)激性潰瘍1例，厭食1例，精神癥狀1例，胸部傷口脂肪液化6例；全組下肢切口愈合良好。
術(shù)后住院時間10～18d，平均12d。全部患者出院時心絞痛癥狀失，下肢活動功能良好。術(shù)后隨訪3～8個月均無活動后心前區(qū)疼痛狀，心功能I～I(xiàn)I級，生活質(zhì)量提高。
        3討論
        冠心病患者常有反復(fù)心肌梗死病史，并多合并高血壓，糖尿病，慢性阻塞性肺疾病等嚴(yán)重疾病，在體外循環(huán)心臟停跳下冠脈搭橋（CABG）嚴(yán)重打亂機(jī)體內(nèi)環(huán)境，可能并發(fā)低心排，心律失常，凝血功能障礙等。隨著OPCAB的廣泛開展，搭橋技術(shù)的明顯提高，搭橋器械的日新月異［2］，更多的患者接受OPCAB手術(shù)。因為相對于體外循環(huán)下CABG技術(shù)而言，OPCAB術(shù)中避免了體外循環(huán)對人體組織、器官的損害［3］，無心肌循環(huán)阻斷后的再灌注損傷，無血液系統(tǒng)的病理生理改變，有利于保護(hù)病人的心肺功能，減少心律失常，低心排血綜合征，圍手術(shù)期心肌梗死，肺及腦部并發(fā)癥的發(fā)生。
        雖然全動脈化一直是外科醫(yī)生的努力方向，但大隱靜脈仍然是目前常規(guī)使用、不可替代的橋血管來源。常規(guī)下肢全程或分段獲取大隱靜脈手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥大約為30％［4］。而內(nèi)窺鏡獲取大隱靜脈方法可以大大減少創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生［5］。內(nèi)窺鏡獲取大隱靜脈方法不僅更美觀，術(shù)后半年往往只在切口處殘留色素沉著，而上下段的穿刺口更是很難找到。由于切口很小，對體表神經(jīng)、隱神經(jīng)的破壞也小，切口疼痛程度明顯輕于傳統(tǒng)方法，皮膚麻木者亦極少，患者往往在拔管后2~3d內(nèi)即可下地活動，住院時間明顯短于常規(guī)方法，而且出院時基本可自如行走。由于未破壞淋巴管，對下肢小靜脈的破壞也較少，下肢水腫、淋巴管炎和感染率顯著降低，更沒有皮緣壞死發(fā)生。對于糖尿病患者來講優(yōu)勢更為明顯，本組共有6例患者出現(xiàn)胸部切口愈合不良，但內(nèi)窺鏡的切口全部一期愈合。
        正是由于對微創(chuàng)理念的全面認(rèn)識，我們采取內(nèi)窺鏡獲取大隱靜脈，非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)（OPCAB），擴(kuò)大了冠心病外科手術(shù)的手術(shù)范圍，并且減少并發(fā)癥的發(fā)生，因此我們相信OPCAB和內(nèi)窺鏡獲取大隱靜脈技術(shù)會越來越多地被應(yīng)用于冠心病的治療上。
        參考文獻(xiàn)
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