腹腔鏡闌尾切除術(shù)闌尾系膜不同處理方法的比較

作者：包炎毅，閻波，朱雯怡，侯坤

【摘要】 目的：比較腹腔鏡闌尾切除術(shù)闌尾系膜3種處理方法的優(yōu)缺點(diǎn)。方法：根據(jù)闌尾系膜處理方法的不同，將50例腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者分成3組，其中結(jié)扎組15例，鈦夾組20例，超聲刀組15例，比較其療效、手術(shù)時(shí)間及預(yù)后。結(jié)果：超聲刀組用時(shí)少，費(fèi)用高；結(jié)扎組用時(shí)長，費(fèi)用低；鈦夾組介于二者之間。結(jié)論：在確保止血效果的前提下，根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和能力、設(shè)備條件及患者的經(jīng)濟(jì)承受能力選擇適宜的方法。

【關(guān)鍵詞】 闌尾炎；闌尾切除術(shù)；腹腔鏡術(shù)

【Abstract】 Ｏbjective:To compare the advantages and disadvantages of treating methods on mesenteriolum in three different laparoscopic appendectomies.Methods:According to treating methods in laparoscopic appendectomy,50 cases performed with laparoscopic appendectomy were divided into three groups,ligation group (15 cases),titanium clip group (20 cases) and ultrasound knife group (15 cases).The effect,operative time and prognosis were respectively compared among groups.Results:Among the three groups,ultrasound knife group had the shortest operative time and the highest cost,ligation group had the longest operation time and the lowest cost,while titanium clip group was between the anterior two groups.Conclusions:Proper treating method should be chosen according to experience and ability of the surgeon, equipment condition of the hospital and financial capacity of the patient to ensure the hemostasis effect.

【Key words】 Appendicitis;Appendectomy;Laparoscopy

近年腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy，LA）的開展日益增多，腹腔鏡下處理闌尾系膜的方法也有多種，不同處理方法對腹腔鏡闌尾切除術(shù)后的恢復(fù)令人關(guān)注。2004年4月～2005年10月，我們對腹腔鏡闌尾切除術(shù)中闌尾系膜的不同處理方法進(jìn)行了比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2004年4月～2005年10月我們?yōu)?0例急、慢性闌尾炎患者行LA，其中急性闌尾炎38例，慢性闌尾炎12例；男17例，女33例；16～62歲，平均36.3歲。

1.2 診斷依據(jù) 急性闌尾炎依靠病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查?；颊哂修D(zhuǎn)移性右下腹痛或右下腹固定疼痛，體檢示右下腹有固定壓痛，伴有或不伴反跳痛及肌緊張，未捫及包塊；血白細(xì)胞升高，白細(xì)胞總數(shù)平均10.8×109/L，中性粒細(xì)胞分類平均82%。慢性闌尾炎診斷依據(jù)：曾有急性闌尾炎發(fā)作史或有闌尾包塊病史，經(jīng)保守治療緩解，術(shù)前均經(jīng)鋇餐灌腸檢查證實(shí)為慢性闌尾炎。

1.3 系膜處理方法 患者均全身麻醉行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，其中三孔法42例，四孔法8例。進(jìn)腹后吸盡回盲部周圍積液，分離闌尾周圍粘連。直接結(jié)扎組（15例）：抓鉗提起闌尾系膜展開，顯露清晰，在闌尾系膜根部近盲腸處用分離鉗穿透、分離，穿入4號絲線，在腹腔鏡下打結(jié)結(jié)扎（三重結(jié)），距結(jié)扎線遠(yuǎn)端闌尾側(cè)約0.3cm處切斷系膜，其斷端電凝燒灼。如闌尾系膜炎癥水腫明顯，則先電凝燒灼切斷近闌尾頭部部分系膜，近根部系膜再用上述方法結(jié)扎處理。結(jié)扎時(shí)須將闌尾血管結(jié)扎在內(nèi)，以防術(shù)后出血。鈦夾夾閉組（20例）：提起闌尾系膜，電凝離斷闌尾頭部的部分系膜，靠近闌尾根部系膜（包含闌尾血管）用1～2枚鈦夾夾閉后離斷。超聲刀組（15例）：提起闌尾系膜后用超聲刀直接離斷闌尾系膜至闌尾根部,闌尾動脈直接離斷。

2 結(jié) 果

直接結(jié)扎組處理闌尾系膜平均用時(shí)5.7min，其中2例結(jié)扎切斷闌尾血管后出血，再上鈦夾夾閉止血而統(tǒng)計(jì)入鈦夾組。鈦夾夾閉組平均用時(shí)2.3min。超聲刀組平均用時(shí)1.3min?；颊咝g(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素治療，未用止血藥，術(shù)后未發(fā)生闌尾血管出血。術(shù)后2～4d出院。

3 討 論

自1983年德國婦科醫(yī)師Semm［1］成功完成世界上首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)以來，隨著腹腔鏡外科的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用日益廣泛。

闌尾系膜處理不當(dāng)引起的闌尾出血是闌尾切除術(shù)后早期的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)會危及患者生命。術(shù)中妥善處理闌尾系膜是避免發(fā)生此類并發(fā)癥的關(guān)鍵。目前腹腔鏡下處理闌尾系膜的方法有多種，除我們采用的上述3種外還有電凝凝固切斷、線型切割器直接切斷系膜、鈦夾分道夾閉斷離等，各種方法都有優(yōu)缺點(diǎn)。我們選取3種方法進(jìn)行比較后認(rèn)為，直接結(jié)扎法類似開腹手術(shù)的闌尾系膜處理方法，理論上闌尾血管處理確切可靠，但實(shí)際操作時(shí)由于腹腔鏡器械操作有別于醫(yī)師雙手的直接操作，需要術(shù)者有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，本組2例鏡下結(jié)扎后再出血用鈦夾夾閉后止血。而且腹腔鏡下結(jié)扎法所用時(shí)間平均較長，這可能與鏡下打結(jié)操作的熟練程度有關(guān)。鈦夾夾閉法相比于結(jié)扎法用時(shí)少，止血效果確切可靠，但鈦夾留置體內(nèi)的不良反應(yīng)及鈦夾引起的并發(fā)癥較多［2］。動物實(shí)驗(yàn)表明［3］，鈦夾長期留置動物體內(nèi)可能出現(xiàn)銹蝕現(xiàn)象，對周圍組織能產(chǎn)生有害刺激和不良反應(yīng)。若鈦夾離腸壁過近有導(dǎo)致消化道穿孔的可能［4］，長期是否會損傷腸壁尚有待觀察。超聲刀是通過超聲波振蕩達(dá)到組織凝固止血的目的，超聲刀的臨床應(yīng)用大大促進(jìn)了腹腔鏡外科的發(fā)展，用其直接處理闌尾系膜具有快捷方便、煙霧少、焦痂少、止血效果確切且無異物殘留和術(shù)野清晰、時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。我們認(rèn)為它是處理闌尾系膜的佳選擇，但其價(jià)格昂貴限制了在臨床中的廣泛使用。

綜上所述，3種方法各有優(yōu)點(diǎn)，超聲刀止血效果確切，用時(shí)少，體內(nèi)無異物殘留應(yīng)是佳的方法，但高昂的價(jià)格是其在臨床廣泛應(yīng)用的障礙。絲線結(jié)扎是經(jīng)濟(jì)的方法，但用時(shí)長，對術(shù)者的技術(shù)要求高，要求術(shù)者有熟練的鏡下打結(jié)技術(shù)，而且因闌尾系膜水腫或技術(shù)原因造成結(jié)扎不牢靠有再出血的可能。臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)特別注意結(jié)扎的可靠性。鈦夾組所費(fèi)時(shí)間和費(fèi)用介于二者間，雖然鈦夾殘留體內(nèi)可能引起并發(fā)癥和不良反應(yīng)，但鈦夾對周圍組織的影響和與人體組織相容性上與可吸收夾無明顯差異，較適合我國的國情，改進(jìn)其生產(chǎn)工藝后在一定時(shí)間內(nèi)有其使用價(jià)值［2］。

總之術(shù)者在處理闌尾系膜時(shí)應(yīng)根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和能力，所在醫(yī)院的技術(shù)設(shè)備條件和患者的經(jīng)濟(jì)承受能力選擇適合的方法，無論采用何種方法必須確保止血效果確切可靠。

【參考文獻(xiàn)】
　　［1］ Semm.Endoscopic appendectomy［Ｊ］.Endoscopy,1983,15（2）:59.

［2］ 張光永,李波.腹腔鏡手術(shù)體內(nèi)留置鈦夾對機(jī)體的影響［Ｊ］.腹腔鏡外科雜志,2003,8(2):118120.

［3］ 胡三元,張光永,于文濱,等.腹腔內(nèi)留置鈦夾轉(zhuǎn)歸的實(shí)驗(yàn)研究［Ｊ］.中華普通外科雜志,2004,19(7):438439.

［4］ 吳國忠,楊敖霖.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鈦夾致十二指腸穿孔一例［Ｊ］.中華普通外科雜志，2004,19(4):213.