腹腔鏡闌尾切除術(shù)和開腹闌尾切除術(shù)的對比分析

 作者：婁建平 代明盛 吳志明 沈華強

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡 闌尾 切除術(shù) 開腹

　　闌尾炎是外科常見的急腹癥之一。傳統(tǒng)的治療方法是開腹闌尾切除術(shù)。作者將本院普外科腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy LA)，與開腹闌尾切除術(shù)( open appendectomy OA)比較，報道如下。

　　1 臨床資料

　　1 .1 一般資料

　　選擇2005年3月至2007年3月闌尾切除術(shù)88例，按照手術(shù)方式的不同分為兩組：兩組患者的一般資料比較見表1。具有可比性。表1 LA組與OA組患者的一般資料比較（略）

　　1.2 觀察項目

　　嚴格記錄兩組患者手術(shù)室時間（進入手術(shù)室至出手術(shù)室時間）、純手術(shù)時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況、腸鳴音恢復時間、術(shù)后進食時間、下地活動時間、并發(fā)癥、住院時間、住院總費用以及切口美觀滿意率。

　　1.3 手術(shù)方法

　　OA組：在硬膜外麻醉下實施傳統(tǒng)開腹闌尾切除手術(shù)。LA組：氣管插管靜脈全麻，于臍部進氣腹針，壓力為12～14mmHg，選擇臍部切口置入10 mm trocar，2個操作孔分別在恥骨聯(lián)合左上方3～5cm及恥骨聯(lián)合右上方4～6cm處（陰毛附著處邊緣），采用5 mm trocar，穿刺該2處時在監(jiān)視器下向闌尾位點穿刺，以免損傷膀胱。常規(guī)探查腹腔，吸凈腹腔內(nèi)膿液，沿結(jié)腸帶找到闌尾，用闌尾鉗提起闌尾后用超聲刀距闌尾根部約0.5cm處切斷包括闌尾動脈在內(nèi)的系膜，闌尾根部用可吸收線圈雙重套扎后于遠端0.3cm處用超聲刀剪斷部分闌尾，用超聲刀凝固處理闌尾殘端黏膜后再完全剪斷闌尾。壞疽性闌尾炎則加用0.5%甲硝唑沖洗腹腔并吸凈膿液，闌尾周圍膿腫、穿孔性闌尾炎行引流者由穿刺孔引出引流管。切除的闌尾直徑＜1cm時，可轉(zhuǎn)換5mm鏡頭，將闌尾由臍部trocar取出。直徑＞1cm的闌尾用標本袋由臍穿刺孔取出。

　　1.4 統(tǒng)計學處理

　　計量數(shù)據(jù)用（x±s）表示，應(yīng)用SPSS 10.0 軟件統(tǒng)計，計量資料比較采用t檢驗。

　　2 結(jié)果

　　兩組患者切除闌尾順利，恢復良好，無殘端漏、出血、感染、副損傷及殘株炎等并發(fā)癥發(fā)生，均無誤診，LA組無中轉(zhuǎn)手術(shù)，但并發(fā)術(shù)后腹腔膿腫1例。兩組觀察結(jié)果見表2。表2 兩組患者術(shù)后臨床觀察項目比較（略）

　3 討論
　　
　　很多外科醫(yī)生認為傳統(tǒng)OA已是成熟、經(jīng)典的手術(shù)方式，是小的手術(shù)［１］，只需１個小切口，稍加肌肉分離，長度也只比trocar切口總和稍大。但據(jù)文獻報道OA的切口感染率約7%和術(shù)后腸粘連發(fā)生率達70%～90%［２］，以及由此而引發(fā)部分患者術(shù)后右下腹隱痛不適，甚至出現(xiàn)腸粘連、腸梗阻等。LA自1982年德國基爾的Kurt Semm開展以來，直到1987年才得到開展，但并未像腹腔鏡膽囊切除術(shù)一樣被廣泛應(yīng)用。主要原因是許多學者認為LA比OA無明顯的優(yōu)點。本組資料顯示LA比OA優(yōu)點：創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，恢復快，胃腸功能干擾少，術(shù)后使用抗生素少，住院時間短，腹壁外效果佳。明顯減少切口感染及脂肪液化。本文切口感染及脂肪液化OA組為6例(9.52%)而LA組為0例(0.00%)，有顯著性差異(P<0.05) 。由于LA切口小，術(shù)后無需縫合皮膚，傷口愈合基本不留疤痕，對于疤痕體質(zhì)患者甚為適用。LA既是治療方法，也是較好的診斷措施。LA術(shù)野清晰，可全面探查腹腔，可發(fā)現(xiàn)闌尾以外的病灶，并能取活檢，減少誤診、漏診的發(fā)生，進行闌尾以外的手術(shù)而不用擴大切口，對于女性患者有利于診斷和發(fā)現(xiàn)婦科疾?。郏常矗?。本組病例均未并發(fā)其他疾病及誤診，可能于病例數(shù)較少有關(guān)，充足的病例資料可能體現(xiàn)腹腔鏡的這些優(yōu)點。盡管如此，LA亦有不足。雖然純手術(shù)時間無差異(LA平均45min，OA平均38min)，但手術(shù)室時間LA較OA為長（LA平均70min，OA平均52min），有顯著性差異，可能與腹腔鏡術(shù)前器械準備及術(shù)后復蘇時間較長有關(guān)，采用相同的硬膜外麻醉可能會導致結(jié)果的不同。有文獻認為LA組較OA組存在較高的腹腔膿腫發(fā)生率［５］,但也有文獻報告，在急性穿孔性闌尾炎患者，LA腹腔膿腫反而下降［６］, 可能原因是LA便于腹腔局部沖洗，減少腹腔膿腫、腸粘連和腸梗阻形成的機會。本組LA有1例腹腔膿腫發(fā)生，但沒有統(tǒng)計學意義。治療費用LA組明顯較OA組為高，有顯著性差異，這與腹腔鏡器械及超聲刀的使用有關(guān)。
　　
　　LA適應(yīng)于育齡女性尤其是疑似伴有婦科疾病、糖尿病、肥胖患者和闌尾炎的診斷不明確者。但由于LA仍有其局限性和缺點，不能完全代替開腹手術(shù)，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾根部壞死穿孔，闌尾殘端無法進行可靠處理；周圍膿腫形成；闌尾與鄰近腸管或其它臟器粘連嚴重，解剖關(guān)系不清；闌尾為腹膜外位或盲腸壁內(nèi)異位，解剖困難；闌尾動脈出血難以控制；闌尾惡性腫瘤及發(fā)生嚴重的副損傷等均應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。

【參考文獻】
　　1 Becker H,Neufang T.Appendektomie1997-offen oder geschlossen?Chirurg，1997;68:17～29.

　　2 黃志紅.電視腹勝鏡闌尾切除術(shù)殘端處理47例.中國實用外科雜志，1996,16(2) :104～106.

　　3 吳志明,沈華強,婁建平,等. 腹腔鏡在急腹癥中的臨床應(yīng)用. 中國微創(chuàng)外科雜志 , 2005, 5(7) :577.

　　4 吳志明,婁建平,孟興成,等. 腹腔鏡在診治閉合性腹外傷中的應(yīng)用. 腹腔鏡外科雜志 , 2002,7(3) :157～158.

　　5 Lippert H,Koch A,Marusch F,et al. laparoscopic appendectomy.Chirurg，2002，73:791～798.

　　6 Johnson AB,Peetz ME.Laparoscopic appendectomy is an acceptable alternative for the treatment of perforated appendicitis.Surg Endosc Ultas，1998，12:940～943.