經(jīng)尿道輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石的失敗原因分析

作者：洪家文,梁志強(qiáng),徐托,馮樹開    作者單位：廣東省陽東縣人民醫(yī)院泌尿外科,廣東陽東529900

【摘要】  　　目的 了解經(jīng)尿道輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石失敗的原因和解決方法。方法 回顧性分析經(jīng)尿道輸尿管鏡直視下氣壓彈道碎石治療520例輸尿管結(jié)石患者中失敗38例的臨床資料。結(jié)果 在38例中，18例術(shù)中結(jié)石移入腎盞，均留置雙J管后經(jīng)體外沖擊波碎石治愈；8例輸尿管屈曲進(jìn)鏡困難，無法繼續(xù)進(jìn)鏡；3例因合并輸尿管炎性息肉導(dǎo)致無法窺見結(jié)石；9例因輸尿管鏡不能進(jìn)入輸尿管開口而放棄。結(jié)論 術(shù)中結(jié)石上移入腎盞、輸尿管屈曲、輸尿管開口不能進(jìn)入及結(jié)石息肉包裹是治療失敗的主要原因。術(shù)中可嘗試用反復(fù)調(diào)整體位、科學(xué)利用斑馬導(dǎo)絲、調(diào)節(jié)灌注水流等方法予以解決。

【關(guān)鍵詞】  輸尿管結(jié)石 輸尿管鏡 氣壓彈道碎石術(shù)

　　自輸尿管鏡技術(shù)應(yīng)用于臨床以來，大量臨床資料證明了輸尿管鏡技術(shù)是一種安全有效的腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)，是診斷和治療輸尿管結(jié)石的重要方法，但仍有一定的失敗率。2001年3月至2009年2月，我們采用經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石520例，其中失敗38例。為了解其失敗原因及應(yīng)對方法，本文對此38例的臨床資料作了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

    1  臨床資料

    1.1  一般資料
      
　　本組經(jīng)尿道輸尿管鏡治療失敗38例，其中男27例，女11例；年齡18～65歲，平均38.3歲。腎盂結(jié)石15例，輸尿管上段結(jié)石14例，輸尿管中段結(jié)石6例，膀胱出口段結(jié)石3例。結(jié)石直徑0.6 ～2.5 cｍ，平均1.3 cｍ。結(jié)石停留時(shí)間7～720d，平均45.2d。結(jié)石合并癥：集合系統(tǒng)擴(kuò)張積水30側(cè)，輸尿管炎性水腫、肉芽形成20側(cè)，息肉生長2側(cè)，管腔相對狹窄6側(cè)，輸尿管嚴(yán)重迂曲13側(cè)。所有患者術(shù)前均行B超、腹平片及靜脈腎盂造影檢查。

    1.2 治療方法 

    采用德國Wolf8.0/9.0 F輸尿管鏡和APL氣壓彈道碎石機(jī)以及微電腦灌注泵。手術(shù)體位采用截石體位，麻醉采用硬膜外麻醉。采用輸尿管鏡直視下經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，找到患側(cè)輸尿管開口，先用F3～5導(dǎo)管引導(dǎo)下采用旋轉(zhuǎn)側(cè)入法將輸尿管鏡放置入輸尿管腔內(nèi)，用水壓(灌注壓6～15 kPa)擴(kuò)大輸尿管口，在直視下將輸尿管鏡推至結(jié)石下方，減少灌注泵進(jìn)水速度，觀察結(jié)石的大小、與輸尿管黏膜關(guān)系、周圍是否存在息肉等情況，撥除導(dǎo)管，行氣壓彈導(dǎo)碎石。術(shù)后均放置雙“J”管引流，術(shù)后2～12周復(fù)查腹平片后撥除。

    1.3 結(jié)果
    　　
　　38例中，5例在進(jìn)鏡過程中結(jié)石被水沖入腎盞，13例在彈導(dǎo)碎石過程中結(jié)石被彈入腎盞，18例均為腎盂及輸尿管上段結(jié)石，均留置雙丁管后經(jīng)體外沖擊波碎石（ESWL）治痊。8例輸尿管有扭曲成角或狹窄，無法進(jìn)鏡而改開放手術(shù)。3例因合并輸尿管炎性息肉導(dǎo)致無法窺見結(jié)石，操作過程中因出血影響視野，其中2例輸尿管穿孔，均放置雙“J”管后行ESWL。9例因輸尿管鏡不能進(jìn)入輸尿管開口而終止手術(shù)，4例改期重新上鏡成功，5例改開放手術(shù)。

    2 討論

    輸尿管鏡下氣壓彈道碎石技術(shù)在20世紀(jì)90年代初應(yīng)用于臨床，其原理是將壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動碎石機(jī)手柄內(nèi)的子彈體，子彈體脈沖式?jīng)_擊碎石棒而將結(jié)石擊碎［1］，碎石的效力較強(qiáng)，是超聲碎石的20～30倍［2］。輸尿管鏡氣壓彈導(dǎo)碎石術(shù)優(yōu)點(diǎn)是快速、微創(chuàng)，輸尿管嚴(yán)重?fù)p傷或穿孔發(fā)生率約3%,且結(jié)石排凈率高。張建華等［3］報(bào)道輸尿管鏡氣壓彈導(dǎo)碎石術(shù)治療輸尿管下段結(jié)石排凈率高達(dá)96%以上，故成為治療輸尿管中段、下段結(jié)石辦法。但在實(shí)際操作過程中，仍有小部分患者不能成功施行輸尿管鏡氣壓彈導(dǎo)碎石術(shù)。本文通過回顧性分析38例治療失敗病例的資料，發(fā)現(xiàn)失敗原因主要有以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)中灌注水壓太大或碎石棒沖擊結(jié)石位置欠科學(xué)致使結(jié)石上移入腎盞；（2）輸尿管屈曲、輸尿管開口異位或狹窄，進(jìn)鏡時(shí)粗暴或反復(fù)試插造成輸尿管口水腫；（3）麻醉效果不好，術(shù)中輸尿管痙攣造成進(jìn)鏡困難；（4）結(jié)石被炎癥息肉包裹，術(shù)中出血視野不清。
   
　　我們認(rèn)為，針對上述失敗原因，可以采取以下解決方法：（1）腎盂或輸尿管上段結(jié)石病例在進(jìn)鏡后常規(guī)保持頭高臀低15～20°角傾斜體位，進(jìn)鏡后減少灌注水流量，能保持視野清楚即可。（2）結(jié)石較小時(shí)，應(yīng)盡量使碎石桿前端壓住結(jié)石進(jìn)行碎石，若發(fā)生結(jié)石上移，應(yīng)及時(shí)用異物鉗將結(jié)石往下拉至一固定位置后再進(jìn)行碎石。對于已上移腎盞內(nèi)結(jié)石應(yīng)留置雙“J”管，術(shù)后再行ESWL，尤其是輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石近端輸尿管明顯擴(kuò)張的病例。葉向東等［4］認(rèn)為對于易返流回腎臟結(jié)石，取出的可能性不大，手術(shù)的目的是將結(jié)石盡量擊碎，對于殘留較大的結(jié)石可聯(lián)合ESWL。（3）根據(jù)術(shù)前靜脈腎盂造影檢查等檢查結(jié)果，對輸尿管扭曲角度異常的病例，由助手托起患者腎區(qū)，通過調(diào)整手術(shù)床改變患者體位及調(diào)整窺鏡角度，或讓患者頭低臀高位，術(shù)中可利用斑馬導(dǎo)絲的彈性使輸尿管伸直，再設(shè)法通過。（4）對于有息肉包裹的結(jié)石，可應(yīng)用鉤狀電極將息肉電切后再行碎石，在碎石的同時(shí)盡量防止出血，保持術(shù)野清晰。操作過程中如遇視野不清，切勿盲目進(jìn)鏡，暴力操作。發(fā)生穿孔原則上應(yīng)簡化手術(shù)，立即尋找正道，放置雙“J”管引流，不需特殊處理［5］。（5）輸尿管鏡下尋找輸尿管開口困難時(shí)，可改用膀胱鏡尋找定位，可先插入F3輸尿管導(dǎo)管后再上輸尿管鏡。如輸尿管開口狹窄可改用氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張，或在安全導(dǎo)絲引導(dǎo)下，用經(jīng)皮腎擴(kuò)張管擴(kuò)張，女性患者操作較易成功。

【參考文獻(xiàn)】
  　?。?］孫穎浩，王林輝，錢松溪，等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療泌尿系結(jié)石［J］.中華泌尿外科雜志，1999，20（4）：222224.

　　［2］李遜,吳開俊,單熾昌.經(jīng)皮腎輸尿管鏡治療上尿路結(jié)石［J］.中華泌尿外科雜志，1995，16（7）：427429.

　?。?］張建華,盧強(qiáng),吳開俊,等.輸尿管硬鏡在治療輸尿管疾病中的應(yīng)用［J］. 臨床泌尿外科雜志，1998 ，13(2) ：6768.

　　［4］葉向東，梁志雄. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療上尿路結(jié)石的療效比較 ［J］. 現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2006, 11(2):7274.

　?。?］廖國強(qiáng)，吳強(qiáng)，袁濤，等.輸尿管鏡下碎石術(shù)失敗的原因與處理［J］.臨床泌尿外科雜志，2006，21（7）：503504.