神經(jīng)外科氣管切開術(shù)后食道返流的觀察和護(hù)理預(yù)防

　　作者：陳琳,黃雯 作者單位：內(nèi)江市東興區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科,641100

　　【摘要】 目的 探討氣管切開病人食道返流的原因和預(yù)防措施，從而減少氣管切開并發(fā)癥的發(fā)生。方法 通過臨床24例行氣管切開并留置胃管病人的觀察及護(hù)理，從中分析食管返流的原因，并采取護(hù)理措施積極預(yù)防。結(jié)果 有效地控制了氣管切開患者食物返流及肺部感染的發(fā)生。結(jié)論 正確的進(jìn)行鼻飼方法和氣管切開護(hù)理在預(yù)防氣管切開患者食道返流及肺部感染中具有重要作用。
　　【關(guān)鍵詞】 氣管切開術(shù),檢測(cè)胃殘留量,胃食道返流,護(hù)理預(yù)防

　　氣管切開術(shù)是搶救危重病人的急救手術(shù)，但易發(fā)生各種并發(fā)癥，其中食管返流引起的肺部感染是并發(fā)癥之一，據(jù)報(bào)道，氣管切開的病人有69%出現(xiàn)胃內(nèi)容物誤吸，并常在氣管切開后72h內(nèi)發(fā)生[1]。氣管切開各部細(xì)菌陽性檢出率不同，口咽部>氣管內(nèi)套管>氣管切開切口處;神經(jīng)外科行顱腦手術(shù)后的患者意識(shí)都存在不同程度的障礙，留置胃管，一方面觀察胃出血情況及時(shí)避免食管返流引起窒息，另一方面能確?；颊咝g(shù)后的營(yíng)養(yǎng)。所以了解食管返流的原因，掌握正確的鼻飼方法及做好氣管切開的護(hù)理，是預(yù)防肺部感染的有效措施之一。
　　1 對(duì)象與方法
　　1.1 2011年6月-2012年8月，內(nèi)江市東興區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科病人行氣管切開并留置胃管24例，其中男16例，女8例;年齡12-80歲，平均43.5歲。腦外傷5例，腦出血11例，腦腫瘤8例;GCS3-5分20例，6-8分4例。
　　1.2 判斷返流簡(jiǎn)便的方法：①在吸痰時(shí)嚴(yán)密觀察痰液顏色、性質(zhì)。②測(cè)定病人鼻飼1-2h后口咽及氣管分泌物胃蛋白酶含量，測(cè)定痰中是否含糖。③檢測(cè)胃殘留量：鼻飼前回抽胃內(nèi)容物以檢測(cè)胃殘留量。
　　2 結(jié)果

　　發(fā)生食道返流5例，其中腦外傷3例，腦出血1例，腦腫瘤1例;GCS3-5分4例，GCS6-8分1例;未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥3例，并發(fā)吸入性肺炎2例。未發(fā)生返流19 例。
　　3 討論

　　3.1 食道反流原因分析

　　3.1.1 鼻飼開始時(shí)間
　　氣管切開術(shù)后初期，患者呼吸道的分泌物較多，需要經(jīng)常吸痰，常15-20分鐘吸痰一次，由于吸痰間隔時(shí)間短，一次吸痰用時(shí)又較長(zhǎng)，吸痰的頻繁刺激，易使患者發(fā)生嗆咳，嘔吐。在此期間進(jìn)行鼻飼，勢(shì)必會(huì)造成胃內(nèi)容物返流入氣管內(nèi)，增加肺部感染的機(jī)會(huì)。
　　3.1.2 鼻飼的體位
　　臨床上，對(duì)氣管切開患者通常采取平臥位或側(cè)臥位，目的是為了避免痰液積聚在肺底部，引起墜急性肺炎。但其同時(shí)，又會(huì)造成腹腔內(nèi)臟器上移，擠壓胃部而發(fā)生食物返流。況且，鼻飼患者在鼻飼后胃容積擴(kuò)大，所注入的又是流質(zhì)飲食，采取平臥或側(cè)臥，較易導(dǎo)致胃內(nèi)容物返流。
　　3.1.3 鼻飼的方法
　　由于氣管切開患者長(zhǎng)期放置金屬氣管套管，使氣道不能完全封閉，因此，鼻飼時(shí)如速度過快，次數(shù)過多或過少，每次鼻飼量過多，間隔時(shí)間過短等，均會(huì)使胃過度擴(kuò)張，胃潴流量增多，導(dǎo)致食物返流而引起肺部感染。
　　3.1.4 鼻飼時(shí)間與吸痰時(shí)間的安排

　　由于吸痰的刺激，患者容易出現(xiàn)嗆咳，甚至持續(xù)劇咳，因此，如果給患者進(jìn)行完鼻飼，就對(duì)其進(jìn)行吸痰，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致患者嗆咳和嘔吐，從而引發(fā)食物返流。
　　3.1.5 胃潴留及胃出血

　　昏迷患者由于消化功能降低，常常因消化不良而導(dǎo)致胃潴留，同時(shí)又由于大手術(shù)、腦血管疾病而并發(fā)應(yīng)激性潰瘍(胃出血)，兩種并發(fā)癥均極易引發(fā)嘔吐，如護(hù)理人員觀察不細(xì)致，未能及時(shí)消除患者口鼻腔內(nèi)的嘔吐物，就會(huì)出現(xiàn)誤吸，甚至窒息。因此，鼻飼前，一定要判斷患者是否有胃潴留及胃出血。
　　3.2護(hù)理預(yù)防措施

　　3.2.1 保持呼吸道通暢，鼻飼前將氣管內(nèi)痰液及口鼻分泌物吸凈，在鼻飼中及鼻飼后30min盡量不進(jìn)行吸痰操作，避免引起嘔吐，防止胃內(nèi)容物返流。
　　3.2.2 妥善固定、監(jiān)測(cè)胃管深度本組病人均呈昏迷狀態(tài)，咳嗽及吞咽反射消失或嚴(yán)重減弱。因此，插胃管要防止誤入呼吸道。常規(guī)插入長(zhǎng)度是45-55cm，目前常用的硅膠胃管末端側(cè)孔距頂端8cm，若按常規(guī)插入，此孔位于食管內(nèi)，易發(fā)生返流，應(yīng)延長(zhǎng)插入8-10cm。胃管插入55-65cm 時(shí)，前端達(dá)空腸，可以明顯降低返流率。當(dāng)常規(guī)方法無法鑒別胃管位置時(shí)，可報(bào)告醫(yī)生行X照片檢查以幫助判定。成功插入胃管后，“蝶”型膠布固定，并在標(biāo)示紙上標(biāo)明置管時(shí)間、刻度，防止胃管脫出。對(duì)躁動(dòng)病人予以約束帶適當(dāng)約束，防止拔管。每次喂食前均應(yīng)檢查胃管位置及刻度。
　　3.2.3 保持正確體位床頭抬高≥30°、半臥位是減少返流的佳體位[2]。意識(shí)障礙病人抬高床頭30°-40°，也可減少痰液蓄積。鼻飼后應(yīng)保持床頭抬高30-60min，以利于食物消化和胃排空，防止體位過低導(dǎo)致食物逆流。為預(yù)防壓瘡，重癥病人翻身叩背應(yīng)在鼻飼前30 min 進(jìn)行，以避免返流誤吸。
　　3.2.4 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胃殘留量鼻飼前回抽胃容物以確定胃殘留量，持續(xù)鼻飼者每4-8h監(jiān)測(cè)1次，間斷鼻飼者每次鼻飼前監(jiān)測(cè)。如胃液殘留超過50ml需延緩鼻飼，待胃液殘留量減少再進(jìn)行鼻飼;當(dāng)殘留量≥150ml時(shí)證明胃動(dòng)力差，強(qiáng)行鼻飼易引起嘔吐，應(yīng)暫停鼻飼，報(bào)告醫(yī)生，可遵醫(yī)囑使用促進(jìn)胃動(dòng)力藥，增加胃蠕動(dòng)，增強(qiáng)食管下端括約肌屏障壓，促進(jìn)胃腸排空，防止返流。
　　3.2.5 鼻飼飲食要適當(dāng)，本組病人均存在不同程度胃腸功能紊亂。鼻飼前幾天，應(yīng)少量多次注入，禁油膩鼻飼液。使用前先搖勻，輸注時(shí)注意無菌操作，遵循由少到多，由慢到快的原則。輸注管通過輸液增溫器加溫到35℃-37℃，使胃腸更好適應(yīng)，避免產(chǎn)生腹脹、腹瀉、嘔吐等癥狀。
　　3.2.6 氣管套管氣囊與口咽部的護(hù)理氣囊充氣合適，并及時(shí)清除氣囊上方潴留物，可防止呼吸道分泌物或胃內(nèi)容物流入氣道。嚴(yán)密觀察套囊充盈度，如充氣不足或破損，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充或更換。口咽細(xì)菌、微粒物質(zhì)和酸性胃內(nèi)容物質(zhì)誤入氣道是誘發(fā)吸入性肺炎的原因，每0.01ml口腔分泌物中有106-108細(xì)菌[3]，因此加強(qiáng)口腔護(hù)理也是預(yù)防感染的重要措施，以生理鹽水行口腔護(hù)理，3-4次/d，可有效清除口咽部細(xì)菌，防止細(xì)菌向下移行。
　　3.2.7 正確處理返流及誤吸，一旦發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)少量返流，以生理鹽水反復(fù)沖洗，每次注入氣套管內(nèi)5-10ml，2-3min后吸出，以清洗氣管內(nèi)異物，刺激病人咳嗽，咯出深部異物;無咳嗽反應(yīng)者，應(yīng)多次沖洗、及時(shí)吸凈。病人一旦出現(xiàn)大量返流誤吸，應(yīng)立即取右側(cè)臥位，頭部放低，吸出氣道內(nèi)異物，并抽盡胃內(nèi)容物。
　　4 結(jié)論

　　對(duì)于每例實(shí)行氣管切開術(shù)的患者，術(shù)后的護(hù)理要求護(hù)士要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，嫻熟的操作技術(shù)及正確掌握鼻飼的相關(guān)知識(shí)，確保留置胃管的正確位置，高度重視行鼻飼時(shí)的注意事項(xiàng)，及時(shí)觀察食管返流的臨床癥狀，減輕患者的痛苦，提高生存質(zhì)量
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