骨肉瘤的X線、CT和MRI診斷分析

作者：梁麗寧 成官迅 黎蕾 張剛 劉婷    作者單位：廣東藥學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 影像中心

【摘要】  　　目的 探討骨肉瘤的X線、CT和MRI診斷價值，提高對原發(fā)性骨肉瘤的影像學(xué)認(rèn)識。 方法 回顧53例經(jīng)病理證實的原發(fā)性骨肉瘤的X線、CT或MRI檢查資料。 結(jié)果 53例中經(jīng)X線檢查49例，正確率為89.8%;CT檢查10例，正確率為90%;MRI檢查32例，正確率為96.9%。骨肉瘤基本影像表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)、瘤骨和軟組織腫塊。49例X線表現(xiàn)為成骨型19例，溶骨型13例，混合型17例;X線對骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)、軟組織腫塊、瘤骨和Codman三角的檢出率分別為61.2%、95.9%、71.4%、73.5%和27.7%;10例CT表現(xiàn)均可見骨質(zhì)破壞、軟組織腫塊及瘤骨，CT對骨膜反應(yīng)、篩孔征和Codman三角的檢出率為90%、90%和11%;CT對顯示細(xì)小腫瘤骨和篩孔征敏感，但對Codman三角的顯示不如X線平片;32例MRI表現(xiàn)為骨髓腔內(nèi)正常的骨髓高信號被腫瘤信號所取代，T1WI呈低～等信號，T2WI呈混雜信號，7例合并出血，24例中央壞死囊變，32例增強掃描均呈不均勻強化及瘤周可見水腫區(qū)。 結(jié)論 X線價廉物美，空間分辨力高，是骨肉瘤的檢查方法，CT、MRI作為X線的補充，可以提供更豐富的診斷信息，對患者治療方式的決策必須經(jīng)MRI檢查。X線、CT和MRI三者結(jié)合，可提高骨肉瘤影像診斷的準(zhǔn)確性。

【關(guān)鍵詞】  骨肉瘤 放射攝影術(shù) 體層攝影術(shù) X線計算機 磁共振成像

　　Analysis of X-Ray, CT and MRI in the diagnosis of osteosarcoma

　　LIANG Li-ning, CHENG Guan-xun, LI Lei, et al. College of Clinical Medicine, Guangdong Pharmaceutical University, Guangzhou Guangdong 510310,China

　　[Abstract] ob[x]jective To approach the value of X-Ray, CT and MRI in the diagnosis of osteosarcoma and to improve the understanding level of primary osteosarcoma. Methods Imaging of X-Ray, CT and/or MRI in 53 patients with primary osteosarcoma proved by pathology were reviewed. Results 49 patients were examined by radiography and the exact rate was 89.8%; 10 patients were examined with CT scan and the exact rate was 90%; 32 patients were examined with MRI scan and the exact rate was 96.6% rate. The fundamental imaging features of osteosarcoma were showed bone destruction, periosteal reaction, neoplastic bone and soft-tissue mass. Among 49 cases examined by radiography, osteoblastic pattern sarcoma was found in 19 cases, osteolytic pattern sarcoma was found in 13 cases and mixed pattern sarcoma was found in 17 cases. The detection rates of bone destruction, periosteal reaction, soft-tissue mass, neoplastic bone and Codman triangle by radiography were respectively 61.2%, 95.9%, 71.4%, 73.5%and 27.7%. All 10 cases with CT scan were showed bone destruction, soft - tissue mass and neoplastic bone. The detection rates of periosteal reaction, 憇ieve sign挶 and Codman triangle with CT scan were respectively 90%, 90% and 11%. The tiny neoplastic bone and“sieve sign”were showed sensitively by CT, but Codman triangle was showed by radiography superior to CT.32 cases with MRI scan presented the normal marrow was replaced by the tumor, which was showed low to intermediate signal intensity on T1-weighted images and promiscuity signal intensity on T2-weighted images. 7 cases presented hemorrhage and 24 cases presented necrosis. All 32 cases presented uneven significant enhancement with contrast-enhanced MRI scan and presented hydropsia around the lesions. Conclusion Radiography is the first choice for diagnosing osteosarcoma. CT and MRI could provide more information than Radiography. MRI examination should be performed before surgical operation. Radiography combined with CT and MRI can improve the diagnosing accuracy of osteosarcoma.

　　[Key words] osteosarcoma; radiography; x-ray,computed tomography; magnetic resonance image

　　骨肉瘤也叫成骨肉瘤，是常見的原發(fā)惡性骨腫瘤，好發(fā)于四肢長骨，尤其以膝關(guān)節(jié)周圍為常見[1]。骨肉瘤起源于原始成骨性結(jié)締組織，以腫瘤細(xì)胞能夠直接產(chǎn)生腫瘤性骨樣組織和不成熟的骨組織為特征?；仡櫡治?3例原發(fā)性骨肉瘤的X線、CT和MRI表現(xiàn)，以提高對原發(fā)性骨肉瘤的影像學(xué)認(rèn)識。

　　材料與方法

　　1.一般資料 53例中男32例，女21例;年齡9-58歲，平均年齡21歲(20歲以下39例)。49例經(jīng)X線檢查，10例經(jīng)CT檢查，32例經(jīng)MRI檢查，其中37例做了兩種以上檢查。53例均經(jīng)病變部位穿刺或手術(shù)病理證實。

　　結(jié) 果

　　1.臨床表現(xiàn) 53例均表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹或腫塊和活動功能障礙，8例有外傷史，4例合并病理性骨折。17例發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，4例發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;6例為手術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時間4-19個月，平均9.5個月。

　　2.影像學(xué)表現(xiàn) 2.1 病變部位 53例中，股骨30例，脛骨18例，腓骨6例，肱骨1例，肋骨1例，髂骨1例;多灶性骨肉瘤4例(骨肉瘤病)，其中脛腓骨同時發(fā)病3例，股骨脛骨同時發(fā)病1例;發(fā)生于四肢長骨的骨肉瘤位于干骺端45例，其中累及骨骺22例;發(fā)生于骨干6例。

　　2.2 X線表現(xiàn) 49例經(jīng)X線檢查，確診44例，誤診5例，正確率為89.8%。19例呈成骨型改變，表現(xiàn)為局部骨質(zhì)密度增高，呈棉花團(tuán)狀，無明顯骨質(zhì)破壞區(qū);13例呈溶骨性改變，表現(xiàn)為大片狀溶骨性骨質(zhì)破壞，邊界模糊，內(nèi)可見云霧狀稍高密度影;17例呈混合型改變，表現(xiàn)為局灶性骨質(zhì)密度不均勻，內(nèi)可見斑片狀骨質(zhì)密度增高，周圍可見不規(guī)則骨質(zhì)破壞區(qū)。6例骨皮質(zhì)增厚，10例骨皮質(zhì)變薄，邊緣毛糙，23例骨皮質(zhì)呈蟲蝕狀中斷破壞。骨皮質(zhì)表面可見侵襲性的骨膜反應(yīng)，25例呈條狀或花邊狀，3例呈層狀，8例呈針狀，13例可見Codman三角;2例未見明顯骨膜反應(yīng)。14例周圍軟組織腫脹;21例出現(xiàn)軟組織腫塊，其中6例內(nèi)可見云絮狀瘤骨，5例可見放射狀瘤骨;14例軟組織未見明顯異常(圖1)。

　　2.3CT表現(xiàn) 10例經(jīng)CT檢查，確診9例，誤診1例，正確率為90%。10例均表現(xiàn)為骨髓腔的脂肪低密度被軟組織密度所取代，內(nèi)可見斑片狀瘤骨;其中3例腫塊密度不均勻，內(nèi)可見低密度壞死區(qū)。9例骨皮質(zhì)呈篩孔狀破壞(篩孔征)，髓腔內(nèi)腫瘤通過中斷處與皮質(zhì)外軟組織腫塊相連，1例骨皮質(zhì)不規(guī)則變薄、毛糙。10例均可見軟組織腫塊，其中2例呈球形位于皮質(zhì)一側(cè)，8例呈環(huán)形包繞皮質(zhì)周圍;3例軟組織腫塊內(nèi)可見云絮狀瘤骨。CT多層面重建示骨膜反應(yīng)，其中6例呈條狀花邊狀，2例呈放射狀，1例可見Codman三角，1例未見明顯骨膜反應(yīng)。1例行CT增強掃描，腫瘤組織明顯強化(圖2)。

　　2.4 MRI表現(xiàn) 32例經(jīng)MRI檢查，確診31例，誤診1例，正確率為96.9%。32例均表現(xiàn)為骨髓腔內(nèi)正常的骨髓高信號被腫瘤組織所取代，T1WI呈稍低信號，7例合并出血，局部呈稍高信號;T2WI呈高低混雜信號;髓腔內(nèi)和軟組織腫塊內(nèi)的瘤骨和骨膜反應(yīng)T1WI和T2WI都呈低信號。15例骨膜反應(yīng)呈放射狀，17例呈散在不規(guī)則斑片狀。24例中央發(fā)生壞死囊變，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號,其中5例囊內(nèi)可見液平面。32例腫瘤周圍骨髓和軟組織內(nèi)均可見水腫區(qū)，呈不規(guī)則片狀，邊界模糊，T1W1呈低信號，T2WI呈高信號。12例可見腫瘤血管呈點、條狀低信號流空區(qū)。32例均行MRI增強掃描,腫瘤呈不均勻明顯強化(圖3)。

　　討 論

　　1.骨肉瘤的X線診斷價值 X線具有高空間分辨率，能直觀、全面地顯示骨肉瘤的大小、部位、范圍、瘤骨、骨膜反應(yīng)、Codman三角和骨質(zhì)改變。骨肉瘤的X線表現(xiàn)是骨肉瘤病理變化的反映，X線平片作為初篩骨肉瘤的步不可動搖。對于青少年無明顯誘因的四肢痛，尤其是腿痛應(yīng)及時行X線檢查，以充分發(fā)揮X線對骨肉瘤的診斷作用[2,3]。骨肉瘤的X線表現(xiàn)分為成骨型、溶骨型及混合型三種類型，本組病例三型各占38.8%、26.5%、34.7%。骨肉瘤的典型X線表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)、軟組織腫塊和瘤骨，本組X線平片檢出率分別為61.2%、95.9%、71.4%、73.5%，與文獻(xiàn)報道有所差別(，74.3%，74.3%，37%)[2]，可能與病例多少有關(guān)。此外，X線尚可發(fā)現(xiàn)病理性骨折、轉(zhuǎn)移、骺線和骨骺及關(guān)節(jié)侵犯，本組病例X線檢出率分別為8.2%、32.7%、40.8%。X線對于腫瘤侵犯范圍的判斷不準(zhǔn)確，常小于腫瘤的實際大小，部分甚至差別大于5cm[4]。X線對于骨質(zhì)破壞及軟組織腫塊的顯示不如CT和MRI，而顯示腫瘤的整體觀、骨膜反應(yīng)，尤其是Codman三角則優(yōu)于CT和MRI[2,3]。

　　2.骨肉瘤的CT診斷價值

　　CT具有較高的密度分辨率，對于顯示瘤骨及瘤軟骨鈣化(尤其是砂礫狀鈣化或骨化)、篩孔征優(yōu)于X線平片和MRI。本組10例患者作CT檢查均可見骨質(zhì)破壞、軟組織腫塊及瘤骨，篩孔征及骨膜反應(yīng)的檢出率均為90%。由于本組CT檢查病例偏少，對于骨肉瘤典型征象的檢出不足與X線平片比較，結(jié)合文獻(xiàn)，CT顯示瘤骨和篩孔征敏感，顯示軟組織腫塊和骨膜反應(yīng)優(yōu)于X線平片，但對Codman三角這一惡性骨腫瘤具鑒別意義的征象的檢出不如X線平片[2,5]。本組病例中Codman三角CT檢出率為11%,而X線平片的檢出率為27.7%，二者差異顯著，與文獻(xiàn)報道一致。多排螺旋CT可以進(jìn)行多平面重建、增強掃描和CTA，充分顯示腫瘤的范圍及與周圍血管的關(guān)系，能進(jìn)行CT引導(dǎo)下穿刺活檢，從而提供較X線平片更多的診斷信息。對于成骨型和混合型骨肉瘤，腫瘤骨的CT密度與病人生存時間是正相關(guān)的，成骨型骨肉瘤的預(yù)后好于混合型或溶骨型骨肉瘤。腫瘤骨的有無及其密度的高低反映了骨肉瘤的分化程度及其預(yù)后，腫瘤骨的變化也能反映病變的進(jìn)展或緩解[6]。

　　3.骨肉瘤的MRI診斷價值 MRI具有良好的組織分辨率及多方位、多序列和多參數(shù)成像的優(yōu)點，可以準(zhǔn)確確定腫瘤的范圍、內(nèi)部結(jié)構(gòu)和對骺板、關(guān)節(jié)、血管、神經(jīng)和周圍組織的浸潤，較早地顯示髓內(nèi)病變及早期骨內(nèi)轉(zhuǎn)移，為骨肉瘤的臨床分期、制定治療方案及預(yù)后判定提供準(zhǔn)確的依據(jù)[2,7,8]。骨肉瘤的MRI信號特征與其病理成分密切相關(guān)，瘤骨較多時腫瘤信號較低，由于腫瘤發(fā)生出血、壞死及囊變的關(guān)系，使骨肉瘤的MRI信號多樣，缺乏特征性。通常T1WI呈低～等信號，T2WI上表現(xiàn)多樣，成骨型骨肉瘤以低-等信號較多，而溶骨型骨肉瘤以等高信號較多，信號混雜不均。腫瘤水腫在T2WI上呈高信號。MRI雖可顯示骨膜反應(yīng)和放射性骨針，但信號不顯著，對診斷的幫助不大[9]。由于骨肉瘤的MRI表現(xiàn)同其他腫瘤相比并無特征性，臨床做MRI檢查的主要目的并不在于定性診斷，而在于腫瘤侵犯范圍的判斷，幫助臨床確定治療方案及保肢手術(shù)的可行性。近年來，骨肉瘤的保肢手術(shù)已成為肢體骨肉瘤的主要治療方法。傳統(tǒng)的X線、CT及核素骨掃描均不能良好地顯示腫瘤髓內(nèi)的侵犯范圍，而MRI對骨肉瘤髓內(nèi)侵襲范圍診斷優(yōu)勢明顯，已成為目前判斷骨肉瘤浸潤范圍以及確定合理截骨平面的主要方法[10]。據(jù)文獻(xiàn)報道，對于腫瘤大橫徑，MRI和CT所顯示的結(jié)果與腫瘤的實際大小均無顯著差異，而X線平片結(jié)果常小于實際大小;對于腫瘤的縱向髓內(nèi)侵犯范圍，僅MRI結(jié)果與腫瘤實際范圍及病理測量結(jié)果無顯著差異，由于掃描層面的差異、腫瘤周圍水腫及治療反應(yīng)等因素的影響，MRI測量結(jié)果常略大于腫瘤實際大小，但均不超過病理范圍10mm[4,11]。根據(jù)MRI表現(xiàn)確定是否保肢手術(shù)和截骨范圍，可以有效地切除腫瘤并保留肢體的功能和改善患者的生存質(zhì)量。MRI常規(guī)序列可以顯示腫瘤的形態(tài)、部位，STIR序列在顯示腫瘤的侵犯范圍上常較常規(guī)序列更具有優(yōu)勢[12]。MRI常規(guī)掃描結(jié)合擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)，應(yīng)用DWI及ADC值測量，結(jié)合常規(guī)MRI圖像，可以很好地顯示骨肉瘤的侵犯范圍及其中生長活躍部分所占的比例，初步判斷腫瘤組織成分及惡性程度，指導(dǎo)臨床選取活檢部位，提高活檢成功率及病理診斷正確率[13]。

　　骨肉瘤的影像表現(xiàn)是骨肉瘤病理變化的反映，X線是骨肉瘤的檢查方法;CT不但可以發(fā)現(xiàn)病灶還可以觀察更加細(xì)微的腫瘤結(jié)構(gòu)和組織變化;MRI可以準(zhǔn)確地界定腫瘤范圍，并能為臨床制定治療方案及預(yù)后判斷提供準(zhǔn)確的依據(jù)。X線、CT、MRI三者結(jié)合，可以提高骨肉瘤影像診斷的準(zhǔn)確性。

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