DSA在直腸癌肝轉(zhuǎn)移的臨床應(yīng)用研究

DSA在直腸癌肝轉(zhuǎn)移的臨床應(yīng)用研究

　　作者：黃 峰 向軍益 作者單位：杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院放射科 杭州 310015

　　【摘要】 目的：通過分析直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的 DSA 表現(xiàn)，明確轉(zhuǎn)移瘤的血供特點(diǎn),指導(dǎo)介入治療。方法：30例直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，介入治療前進(jìn)行DSA造影檢查，分析DSA圖像上病灶位置、數(shù)目和血供情況。并收集18例原發(fā)性肝癌進(jìn)行對(duì)照比較。結(jié)果：30例直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤中，轉(zhuǎn)移到肝左葉7例(23.3%)，肝右葉12例(40.0%)，同時(shí)累及左、右肝葉11例(36.7%)，瘤體轉(zhuǎn)移至肝左、右葉及肝兩葉三個(gè)部位的分布頻度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單發(fā)及少發(fā)結(jié)節(jié)(3個(gè)以下轉(zhuǎn)移灶)9例(30.0%)，多發(fā)結(jié)節(jié)(3個(gè)及3個(gè)以上轉(zhuǎn)移灶)21例(70.0%)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。富血供瘤8例(26.7%)，乏血供瘤22例(73.3%),兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤以多發(fā)性乏血供瘤為主，DSA造影有助于其與原發(fā)性肝癌相鑒別，并能為介入治療提供依據(jù)。

　　【關(guān)鍵詞】 直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤 原發(fā)性肝癌 DSA 鑒別診斷

　　Abstract ob[x]jective:To analyze the digital substraction angiography(DSA) imaging features for hepatic me[x]tastases from rectal cancer and identify characteristics of the blood supply of hepatic me[x]tastases to guide interventional therapy.Methods:Thirty cases with hepatic me[x]tastases were examined with DSA before interventional therapy to analyze the location,numbers,and blood supply of me[x]tastases.Other 18 cases with primary hepatic carcinomas served as controls.Results:In 30 cases, me[x]tastases in the left hepatic lobe were in 7 cases (23.33%), in the right hepatic lobe in 12 (40%),and in the left and right hepatic lobe in 11 (36.67%),with no significant difference in the distribution rate of me[x]tastases (P>0.05).me[x]tastases were hyponodules in 9 cases (30%) compared with that were mutinodules in 21 (70%,P<0.05).me[x]tastases with rich blood supply were in 8 cases(26.67%) compared with that with insufficient blood supply in 22(73.33%,P<0.05).Conclusion:The majority of hepatic me[x]tastases from rectal cancer were multiple me[x]tastases with insufficient supply blood.DSA can be profit to identify hepatic me[x]tastases and primary hepatic carcinoma,and provid important evidences for interventional therapy.

　　Key words hepatic me[x]tastases from rectal cancer primary hepatic carcinoma digital substraction angiography(DSA) differential diagnosis

　　肝臟是結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，在繼發(fā)性肝癌中常見為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移。文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中只有10%～20%適合手術(shù)治療[1]。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷技術(shù)和微創(chuàng)介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移提供了新的治療思路。現(xiàn)有文獻(xiàn)中關(guān)于轉(zhuǎn)移性肝癌的DSA檢查報(bào)道較多，但就單一癌種直腸癌肝轉(zhuǎn)移的DSA表現(xiàn)研究較少。本文通過與原發(fā)性肝癌相比較，對(duì)直腸癌肝臟轉(zhuǎn)移的DSA表現(xiàn)特征進(jìn)行探討和分析。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　收集我院2004年1月—2009年12月經(jīng)DSA檢查及介入治療的直腸惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移患者30例，男18例，女12例，年齡28～75歲，平均53.4歲。經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)，原發(fā)腫瘤病理組織學(xué)分型：管狀腺癌15例(高分化8例，中分化7例)，乳頭狀腺癌11例，黏液腺癌2例，未分化癌1例，腺鱗癌1例。另收集18例原發(fā)性肝癌作為對(duì)照，男12例，女6例，年齡30～78歲，平均54.0歲。

　　1.2 檢查方法

　　采用改良Seldinger方法行股動(dòng)脈穿刺，使用45F RH或Yashiro導(dǎo)管，行肝動(dòng)脈DSA。造影劑為碘海醇，流率3ml/s，總量9～15ml，選用數(shù)字減影方式，曝光采集至門靜脈期，連續(xù)觀察腫瘤及肝實(shí)質(zhì)內(nèi)造影劑進(jìn)入至消退的過程，觀察腫瘤病灶的位置、數(shù)目和病灶的血供情況。機(jī)器為平板GEI300型C臂血管造影機(jī)，DCI數(shù)字成像系統(tǒng)，AGFA激光照相機(jī)。

　　1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

　　采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié) 果

　　2.1 瘤體分布

　　直腸癌肝轉(zhuǎn)移組肝左葉轉(zhuǎn)移瘤7例(23.3%)，肝右葉轉(zhuǎn)移瘤12例(40.0%)，同時(shí)累及左右肝葉11例(36.7%)，瘤體轉(zhuǎn)移至肝左、右葉及肝兩葉的頻度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。原發(fā)性肝癌組肝左葉7例(38.9%)，肝右葉6例(33.3%)，肝兩葉均有5例(27.8%)，瘤體分布于肝左、右葉及肝兩葉的頻度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)性肝癌兩者發(fā)生在肝臟的三種分布部位的概率均相仿。在轉(zhuǎn)移瘤患者中，單發(fā)和少發(fā)結(jié)節(jié)(3個(gè)以下轉(zhuǎn)移灶)9例(30.0%)，多發(fā)結(jié)節(jié)(3個(gè)及3個(gè)以上轉(zhuǎn)移灶)21例(70.0%)。原發(fā)性肝癌患者中，單發(fā)和少發(fā)結(jié)節(jié)14例(77.8%)，多發(fā)結(jié)節(jié)4例(22.2%)。轉(zhuǎn)移瘤以多發(fā)結(jié)節(jié)為主，與單發(fā)結(jié)節(jié)發(fā)生頻率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.80,P<0.05)。原發(fā)性肝癌以單發(fā)結(jié)節(jié)為主，與多發(fā)結(jié)節(jié)發(fā)生頻率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.556,P<0.05)，見表1。表1 轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)性肝癌肝內(nèi)瘤體分布比較

　　2.2 瘤體血供情況

　　根據(jù)腫瘤染色顯示血供情況，主要分為富血供和乏血供兩種。肝轉(zhuǎn)移瘤的DSA表現(xiàn):①富血供型：常呈現(xiàn)與原發(fā)性肝癌相似的表現(xiàn)，腫瘤供血?jiǎng)用}明顯增粗扭曲，血管僵硬，沿病灶周圍分布的新生血管相對(duì)豐富，分支血管增多、結(jié)構(gòu)紊亂呈團(tuán)塊狀或網(wǎng)狀,在動(dòng)脈晚期和實(shí)質(zhì)期腫瘤染色明顯,常為周邊部較濃,中心偏淡，部分可見“牛眼征”。②乏血供型:肝動(dòng)脈分支弧型移位和牽張拉直,多見受壓和移位表現(xiàn)。 腫瘤血管稀少，無或僅少量的纖細(xì)新生血管,實(shí)質(zhì)期腫瘤呈淡絮狀或無明顯染色，而在門靜脈期表現(xiàn)為多個(gè)或者單個(gè)類圓形充盈缺損區(qū),部分可在充缺區(qū)的周邊出現(xiàn)環(huán)狀條形密度增高影，動(dòng)脈期常常無明顯改變。30例轉(zhuǎn)移瘤中，富血供瘤8例(26.7%)，乏血供瘤22例(73.3%)，以乏血供瘤體為主(χ2=6.533,P<0.05)。18例原發(fā)性肝癌中，富血供瘤14例(72.2%)，乏血供瘤4例(27.8%),以富血供瘤體為主(χ2=5.556,P<0.05),見圖1～3。

　　2.3 轉(zhuǎn)移瘤血供與原發(fā)病灶病理組織類型的關(guān)系

　　直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤30例中，15例管狀腺癌中富血供4例，乏血供11例;乳頭狀腺癌中富血供3例，乏血供8例;黏液腺癌中富血供和乏血供各1例，未分化癌和腺鱗癌乏血供各1例。

　　3 討 論

　　3.1 直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的途徑與血供

　　直腸癌肝轉(zhuǎn)移的途徑多樣，可分為經(jīng)血管轉(zhuǎn)移，經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移以及種植轉(zhuǎn)移等。常見的是血管轉(zhuǎn)移，由于肝臟和圖1 直腸癌肝轉(zhuǎn)移，肝內(nèi)多個(gè)富血供轉(zhuǎn)移灶、團(tuán)塊狀染色圖2 直腸癌肝轉(zhuǎn)移.瘤體染色呈乏血供，淡片狀染色直腸之間有直接的血管通道以及豐富的側(cè)支循環(huán)相連，直腸癌脫落的癌細(xì)胞通過門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟，然后在肝內(nèi)生長繁殖，形成單發(fā)或多發(fā)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤。Shirai[2]對(duì)85 例結(jié)腸癌的195 個(gè)肝轉(zhuǎn)移灶研究發(fā)現(xiàn),右半結(jié)腸癌絕大多數(shù)轉(zhuǎn)移到肝右葉,左半結(jié)腸癌有2/3轉(zhuǎn)移到肝右葉,1/3轉(zhuǎn)移到肝左葉。認(rèn)為這是由于門靜脈的血流分層所致,即腸系膜上靜脈和圖3 肝右葉原發(fā)性肝癌，腫瘤血管增多，迂曲，血供豐富脾靜脈血流分別流向肝右葉和肝左葉,而腸系膜下靜脈因位于上述二靜脈的夾角,且離門靜脈較近,故血流混合于前二靜脈血流中,分別進(jìn)入肝左葉和右葉。而在本組研究中直腸癌轉(zhuǎn)移瘤分布在肝左、右葉及兩葉三種轉(zhuǎn)移部位的分布概率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由于直腸癌靜脈回流是由腸系膜下靜脈經(jīng)門靜脈流入肝，考慮可能與腸系膜下靜脈血液經(jīng)門靜脈后均勻入肝臟有關(guān)，與國內(nèi)外一些研究結(jié)果相符[3，4]。

　　3.2 直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)性肝癌的鑒別診斷

　　肝轉(zhuǎn)移瘤的DSA表現(xiàn)形式多種多樣，與原發(fā)性肝癌的血管造影表現(xiàn)在有些方面相似,但若造影成功，結(jié)合病史，與原發(fā)性肝癌鑒別不難。在本研究中腫瘤血供主要分為乏血供和富血供兩類，轉(zhuǎn)移瘤供血?jiǎng)用}相對(duì)細(xì)小，血管稀少，血供不豐富，動(dòng)脈期腫瘤染色不明顯，以乏血供型為主(P<0.05)。而原發(fā)性肝癌腫瘤新生血管、側(cè)支形成較多，動(dòng)脈期腫瘤染色明顯，以富血供型為主(P<0.05)。肝轉(zhuǎn)移瘤常表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)腫塊,而原發(fā)性肝癌一般常為單發(fā)或僅出現(xiàn)少量多發(fā)病灶。在原發(fā)性肝癌中門靜脈癌栓及動(dòng)靜脈瘺發(fā)生概率較高,瘤灶內(nèi)可見較多高速血流及門靜脈癌栓，而轉(zhuǎn)移瘤病例中未見1例門靜脈癌栓及動(dòng)靜脈瘺。

　　3.3 不同病理類型直腸癌肝轉(zhuǎn)移的肝內(nèi)血供情況

　　Foley等[5]認(rèn)為，直腸癌肝轉(zhuǎn)移與腫瘤浸潤方式及組織學(xué)改變80%以上與高分化腺癌和乳頭狀腺癌轉(zhuǎn)移等因素有關(guān)。國內(nèi)有研究[6]報(bào)道，直腸癌肝轉(zhuǎn)移大部分病例屬于高分化腺癌經(jīng)門靜脈系統(tǒng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，而屬于低分化的直腸癌肝轉(zhuǎn)移的較少。本組30例直腸癌肝轉(zhuǎn)移病例中，腺癌多，其次是黏液腺癌，未分化癌和腺鱗癌。本組資料中肝轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)病灶的組織學(xué)類型構(gòu)成比與國內(nèi)外這些研究報(bào)道相似。

　　本組資料顯示，直腸癌肝轉(zhuǎn)移多以乏血供的高分化腺癌及乳頭狀腺癌為主，但由于病例數(shù)較少，故并不能完全反映各種病理類型直腸癌與血供情況之間的關(guān)系。

　　3.4 DSA對(duì)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤介入治療的臨床價(jià)值

　　直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的血供是影響介入療效的主要因素。 目前，DSA檢查技術(shù)被認(rèn)為是肝腫瘤血供情況的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能動(dòng)態(tài)觀察直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤血管顯影的各個(gè)時(shí)相，充分顯示和反映病灶的血供，有利于轉(zhuǎn)移瘤的診斷與鑒別診斷，輔助介入手術(shù)前觀察直腸癌肝臟轉(zhuǎn)移瘤的染色程度，確定其供血類型，指導(dǎo)介入治療，確定佳的治療方案。在明確腫瘤的血供情況下實(shí)施轉(zhuǎn)移瘤介入治療，并盡大可能找到腫瘤的供血血管，對(duì)腫瘤所有供血?jiǎng)用}進(jìn)行化療和栓塞。因此在動(dòng)脈灌注化療栓塞之前仔細(xì)分析患者的DSA造影時(shí)相和腫瘤的染色程度及供血類型是一個(gè)重要的步驟，能為介入灌注化療并栓塞治療提供重要的理論依據(jù)，從而提高和保證轉(zhuǎn)移瘤的治療效果，對(duì)改善患者的預(yù)后起到很大幫助。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　[1] Pentecost MJ.Transcatheter treatment of hepatic me[x]tastases(Review)[J].AJR,1993,160(5):11711175.

　　[2] Shirai Y,Wakai T,Ohtani T,et al.Colorectal carcinoma me[x]tastases to the liver:Does primary tumor location affect its lobar distribution?[J].Cancer,1996,77(11):22132216.

　　[3] Tonami N,Nakajima K,Yokoyama K,et al.Variable portal circulation from inferior mesenteric vein assessed by perrectal radionuclide administration[J].Nul Med Commun,1995,16(2):9298.

　　[4] 任黎，蔡成機(jī)，詹紹康.結(jié)直腸癌發(fā)生部位與肝轉(zhuǎn)移分布的關(guān)系[J].外科理論與實(shí)踐，2006,11(1)：4647.

　　[5] Foley EF,Kolecki RV,Schirmer BD.The accuracy of laparoscopic ultrasound in the detection of colorectal cancer liver matastases[J].Am J Surg,1998,176(3):262291.

　　[6] 隋國龍，邱英娜，王春軍.直腸癌肝轉(zhuǎn)移23例外科治療體會(huì)[J].山西醫(yī)藥雜志,2010,39(3):256257.