作者:張惠煊
作者單位:東莞市東坑人民醫(yī)院骨科,廣東 東莞 523451
【摘要】 目的:探討跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折鈦鋼板內(nèi)固定治療的療效及減少并發(fā)癥的策略。方法:47例52側(cè)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用外側(cè)擴大“L”型切口使用跟骨鈦鋼板固定并對術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分析。結(jié)果:47例52側(cè)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折經(jīng)隨訪6~36 個月, 平均17個月,按Maryland評分,優(yōu)良率為86.5%。Bhler角由術(shù)前平均5度(-10度~15度)恢復(fù)到術(shù)后平均28度(5度~45度),隨訪中有2例后關(guān)節(jié)面發(fā)生塌陷,Bhler角5度,行走嚴(yán)重疼痛。切口壞死 2 例 ,切口感染 1 例 ,無腓腸神經(jīng)損傷。 并發(fā)癥發(fā)生率9.6%。結(jié)論:跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用鈦鋼板內(nèi)固定,術(shù)中掌握復(fù)位和固定的關(guān)鍵點,正確選擇手術(shù)時機和切口無創(chuàng)操作對 Sanders 2、3型骨折能取得滿意的療效。
【關(guān)鍵詞】 跟骨 骨折 內(nèi)固定器 外科手術(shù)
Titanic alloy plate internal fixation for intracalaneal joint fracture and prevention of complication
ZHANG Huixuan, ZHANG Jun, CAI Zhixian
(Department of Orthopedics, Dongkeng Hospital of Dongguan City, Dongguan 523451,China)
[ABSTRACT] ob[x]jective: To explore titanic alloy plate internal fixation for intracalaneal joint fracture and prevention of complication. Methods: Fiftytwo patients with intracalaneal joint fracture were treated with titanic alloy plate internal fixation through external incision of expanded “L” pattern and the results were analyzed. Results: Fiftytwo patients underwent the operation were followup 6~36 months, mean 17 months, assessed with Maryland Scale, satisfactory rate was 86.5%, angle of Bhler recovered from average 5°(-10°~15°)before treatment to average 28°(5°~45°)after the operation; 2 cases occurred posterior joint face collapse, the angle of Bhler was 5°,patients felt severe pain when walking. 2 cases occurred necrosis of incision, 1 case occurred infection of incision, none occurred gastrocnemius nerve lesion. The incidence of complication was 9.6%. Conclusion: Titanic alloy plate internal fixation for intracalaneal joint fracture of SandersⅡ,Ⅲ has high effect and little complication; the keys to success are to command indication, practice mininvasive incision, proper reduction and fixation.
[KEY WORDS] Calaneal bone; Fracture; Internal fixation appliance; Surgical procedures, operative
跟骨是重要的承載骨,跟骨骨折是常見的跗骨骨折, 占跗骨骨折的60%,約75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,傳統(tǒng)采用手法復(fù)位、撬撥復(fù)位石膏外固定或克氏針內(nèi)固定治療, 但效果不甚滿意, 功能障礙明顯。2002 年2 月~2007 年2 月,我科行切開復(fù)位跟骨鈦鋼板內(nèi)固定治療了47例52側(cè)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,取得了滿意的效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組47例52側(cè), 男性39例43側(cè), 女性8例9側(cè)。年齡21~65歲,平均33.8歲, 單側(cè)跟骨骨折42例,雙側(cè)跟骨骨折5例, 合并胸腰椎骨折10例, 合并下肢長管狀骨骨折6例,其中32 例為高處墜落傷,12 例為車禍傷,其他傷3例;本組病例未選擇開放性跟骨骨折?;颊呷朐汉蟪R?guī)攝跟骨正位、側(cè)位、軸位及Broden位X線片,同時行軸及冠狀位的CT掃描。骨折按Sanders分型[1]: 2型18側(cè), 3型25側(cè), 4型9側(cè)。
1.2 治療方法
手術(shù)時間一般在傷后7~10 d ,如果局部存在較嚴(yán)重的水腫或張力性水泡,手術(shù)時間延遲至傷后2周左右。手術(shù)取側(cè)臥位,在下肢氣壓止血帶控制下進(jìn)行,采用跟骨外側(cè)“L”形切口。起自外踝上方3~5 cm,沿腓骨后緣與跟腱后緣的中點向下至足底皮膚褶皺處,向前至第5跖骨基底近側(cè)1 cm。從皮膚直接切至跟骨的外側(cè)壁, 然后做跟骨骨膜下銳性分離, 分離跟腓韌帶和腓骨肌支持帶的跟骨附著部, 腓腸神經(jīng)將表面皮瓣連同骨膜一起翻開。皮瓣掀起后宜采用無牽拉技術(shù)敞開切口, 即用3 枚克氏針分別插入腓骨遠(yuǎn)端、距骨和骰骨, 將其彎曲牽開切口皮瓣, 充分顯露跟骨外側(cè)壁, 距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)。將外側(cè)壁翻開后檢查骨折和復(fù)位后關(guān)節(jié)面。對于外側(cè)壁相對完整的, 可用骨刀開2 cm×2 cm的骨窗, 通過骨窗觀察復(fù)位后關(guān)節(jié)面。在關(guān)節(jié)面整復(fù)前首先將踝關(guān)節(jié)輕度跖屈位放松跟腱, 在結(jié)節(jié)部骨塊中臨時穿入斯氏針, 撬動下拉并且外翻結(jié)節(jié)部骨塊, 恢復(fù)跟骨的長度和跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻畸形;以距骨下關(guān)節(jié)面為參照物,用骨膜剝離子將跟骨丘部撬起,使后關(guān)節(jié)面恢復(fù)正常的對合關(guān)系,用2 枚克氏針將跟骨丘部和距骨固定在一起,恢復(fù)跟骨的高度;擠壓內(nèi)外側(cè)膨出骨塊恢復(fù)跟骨的寬度。后在后關(guān)節(jié)面下若有明顯的空隙植入松質(zhì)骨。術(shù)中行跟骨側(cè)位、軸位、Broden 位和足前后位X 線透視或攝片, 觀察各個關(guān)節(jié)面骨折的復(fù)位及Bhler 角、Gissane 角等的恢復(fù)情況。復(fù)位滿意后,在外側(cè)用合適的跟骨鈦鋼板固定,固定跟骨丘部的螺釘要打入載距突。沖洗傷口,放止血帶,充分止血,置皮片引流1 根,關(guān)閉創(chuàng)口。加壓包扎。術(shù)后予石膏外固定保護(hù)5~7 d,抬高患肢,術(shù)后第2 天開始足和踝的被動活動,第3 天拔去引流皮片,去石膏托后開始足和踝的主動活動,常規(guī)應(yīng)用抗生素1 周左右。
2 結(jié)果
本組 52 側(cè)跟骨骨折隨訪6~36 個月, 平均17個月。術(shù)后3 個月骨折全部愈合。采用Maryland 足部評分系統(tǒng)[1]評價術(shù)后功能恢復(fù)情況。Maryland評分中 ,優(yōu) 21 例 ,良24 例 ,中5例 ,差 2 例。優(yōu)良率86.5%。見表1。 表1 52側(cè)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后Maryland足部功能評定 4型的優(yōu)良率與 2型和 3型比較,選用SPSS 軟件行t檢驗,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
隨訪拍攝正、側(cè)、軸位和Broden位X線檢查骨折復(fù)位情況,比較手術(shù)前后Bhler 角,Bhler角由術(shù)前平均5度(-10度~15度)恢復(fù)到術(shù)后平均28度(5度~45度),隨訪中有2例(均為Sanders 4型)后關(guān)節(jié)面發(fā)生塌陷,Bhler角5度, Maryland 評分為差,遺留行走嚴(yán)重疼痛,于術(shù)后1年行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)疼痛消失。術(shù)后共發(fā)生切口裂開2 例 ,切口感染 1例,無腓腸神經(jīng)損傷。切口裂開2 例經(jīng)換藥約1個月和局部植皮后創(chuàng)面愈合;1 例術(shù)后14 d 拆線時發(fā)生切口滲液,細(xì)菌培養(yǎng)陰性,經(jīng)換藥3 周后愈合(圖1,2,3)。圖1 術(shù)前側(cè)位片圖2 術(shù)前軸位CT圖3 術(shù)后側(cè)、軸位片
3 討論
關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折導(dǎo)致跟骨長度縮短、寬度增加、高度降低, 距下關(guān)節(jié)不平整, 跟骨軸側(cè)向成角, 跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角(Bhler角)減小、消失或反角, Gissane角縮小或增大, 距骨傾斜角縮小和消失。這將造成足弓塌陷,形成創(chuàng)傷性扁平足以及距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。跟骨增寬短縮、高度降低和外側(cè)壁外膨不僅造成穿鞋困難, 而且造成腓骨長、短肌腱卡壓。終發(fā)生足踝部疼痛和功能障礙。因此, 關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折需手術(shù)治療,手術(shù)的目的就是糾正這些病理損害。切開復(fù)位可以直接觀察損傷情況,檢查關(guān)節(jié)復(fù)位質(zhì)量,恢復(fù)后足的正常生物力學(xué)特點和功能, 避免造成各種不良后果。需要強調(diào)的是, 對局部軟組織條件差、老年患者和因內(nèi)科疾病而使行走減少的患者適合保守治療。由糖尿病或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的肢體感覺減退或喪失是切開復(fù)位內(nèi)固定的禁忌證。
但手術(shù)治療后有可能發(fā)生切口皮瓣壞死、感染、跟骨及其周圍疼痛等并發(fā)癥。為了避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生,總結(jié)我們的治療經(jīng)驗,需注意如下幾個問題。
①解剖復(fù)位:這是提高療效的關(guān)鍵。近來的臨床和生物力學(xué)研究認(rèn)為, 后關(guān)節(jié)面完整非常重要, 其復(fù)位程度與臨床療效密切相關(guān)。有學(xué)者[2,3]隨訪發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面復(fù)位程度直接影響手術(shù)的遠(yuǎn)期療效, 在CT 掃描或Broden 位X 線片上即使看到很輕微的關(guān)節(jié)面不平整, 都可造成術(shù)后持續(xù)性疼痛和創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎。為了解剖復(fù)位后關(guān)節(jié)面,術(shù)中一定要掀開跟骨外側(cè)骨塊,以距骨關(guān)節(jié)面為模板,直視下用小骨膜剝離器向上頂推跟骨后關(guān)節(jié)面骨折塊至距骨關(guān)節(jié)面,首先復(fù)位后關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)骨塊,將足強力內(nèi)翻或?qū)⑼鈧?cè)關(guān)節(jié)骨塊以附著的軟組織為軸旋出距下關(guān)節(jié),插入骨膜剝離器到達(dá)內(nèi)側(cè)壁,分離壓縮的骨塊并復(fù)位,以克氏針臨時固定到距骨,然后把外側(cè)關(guān)節(jié)骨塊復(fù)位,以克氏針臨時固定,通過此步驟,后關(guān)節(jié)面一般能解剖或近似解剖復(fù)位恢復(fù),再行Broden 位透視來證實后關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。外側(cè)切口不能觀察到跟骨內(nèi)側(cè)壁復(fù)位情況,為避免跟骨內(nèi)翻畸形,在粉碎骨折必要可輔以內(nèi)側(cè)小切口。
②有效而可靠的整體固定:固定時可塑形跟骨鈦鋼板通過三點固定即跟骨前部或骰骨、載距突和跟骨結(jié)節(jié), 使破損的跟骨外側(cè)壁通過鋼板與前內(nèi)側(cè)骨折塊獲得有效而可靠的整體固定。我們認(rèn)為必須有一至二枚螺釘通過鋼板固定到載距突上,這是防止術(shù)后關(guān)節(jié)面塌陷重要的步驟。本組病例中關(guān)節(jié)面塌陷2例就是因為Sanders 4型,骨折粉碎,螺釘又未固定到載距突上,在早期活動時由于韌帶的牽拉致使骨折移位,關(guān)節(jié)面塌陷。在跟骨骨折的治療中載距突骨塊的地位相當(dāng)重要, 因為載距突周圍有堅固的關(guān)節(jié)囊附著, 外側(cè)還有距跟骨間韌帶和頸韌帶與距骨緊密聯(lián)系, 在內(nèi)足有趾長屈肌踺及拇長屈肌腱的約束,即使是非常嚴(yán)重的粉碎型骨折,也極少發(fā)生移位。并且它骨質(zhì)堅硬, 很多學(xué)者主張用它固定骨折[4]。載距突在體表上表現(xiàn)為內(nèi)踝尖下方2.5 cm左右的骨性突出, 載距突前傾角為30.3度, 上翻角27.7度, 在打入螺釘時應(yīng)向內(nèi)上傾斜25度, 載距突長約23.6 mm, 考慮鋼板的釘孔距, 若想打入2 枚螺釘, 應(yīng)使2枚螺釘向心10度打入。另外,跟骨前部的固定需要注意跟骨骰骨關(guān)節(jié)面的橫軸不在一個平面上, 基本上呈從前外側(cè)向后內(nèi)側(cè)的弧形, 與矢狀面形成向內(nèi)的傾角, 外側(cè)部分的角度較小, 轉(zhuǎn)到內(nèi)側(cè)時角度突然增加。如果不熟悉這種解剖特點, 根據(jù)外側(cè)部分確定進(jìn)釘方向, 螺釘就可能進(jìn)到關(guān)節(jié)間隙中。當(dāng)在跟骨前突進(jìn)行內(nèi)固定時, 螺釘應(yīng)該緊貼跟骨骰骨關(guān)節(jié)面軟骨下5 mm 的范圍內(nèi)進(jìn)釘, 方向應(yīng)該由前外側(cè)向內(nèi)后側(cè)傾斜60.4度 螺釘長度為22.67 mm[5]。由于跟骨存在個體差異, 當(dāng)固定完成后, 應(yīng)該以C 臂機進(jìn)行透視,進(jìn)一步確定螺釘?shù)奈恢?。后跟骨外?cè)壁嚴(yán)重粉碎無法承載螺釘?shù)? 鋼板遠(yuǎn)端可固定至骰骨, 近端固定至跟骨結(jié)節(jié)。
③植骨的必要性:嚴(yán)重骨折復(fù)位后可發(fā)生明顯的骨缺損。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為跟骨以松質(zhì)骨為主, 血循環(huán)豐富, 骨缺損處往往是骨質(zhì)本身就稀疏的部位, 植入的骨塊不穩(wěn)定, 常被壓入到骨質(zhì)相當(dāng)疏松的“中立三角區(qū)”, 有時甚至?xí)恋K關(guān)節(jié)面的復(fù)位, 且跟骨具有較強的骨愈合能力, 因此除非有嚴(yán)重的缺損, 多數(shù)情況下無須植骨[67] 。但我們認(rèn)為:對于粉碎性骨折和伴有關(guān)節(jié)面塌陷的骨折,應(yīng)常規(guī)予以植骨。這是因為跟骨骨折后其壓力骨小梁發(fā)生斷裂,已不能為軟骨面提供正常支撐。行骨折塊復(fù)位,托起跟骨距下后關(guān)節(jié)面后,僅依靠內(nèi)固定螺釘?shù)闹问遣粔虻模詴l(fā)生復(fù)位后關(guān)節(jié)面的塌陷[8]。植骨可以對關(guān)節(jié)面起支撐作用。而且植骨可以填補骨缺損形成的空腔,防止血腫形成,降低感染發(fā)生率。
④切口的問題:為了避免和減少切口壞死和感染,需掌握正確的手術(shù)時機和正規(guī)的無創(chuàng)操作。除開放性骨折外,一般選擇在傷后7~10 d,軟組織腫脹明顯消退、皮膚出現(xiàn)皺褶時手術(shù)。臨床可以采用皺紋試驗來判斷腫脹的消退, 即外翻、背伸踝關(guān)節(jié), 足跟外側(cè)皮膚出現(xiàn)致密而細(xì)的皺紋, 說明腫脹已消退。腫脹明顯,張力較大,有水泡生成,應(yīng)推遲至10~14 d 或更長。盡量采用全厚皮瓣進(jìn)行銳性解剖和暴露,以保證切口皮瓣的良好血供。皮瓣掀起后宜采用無牽拉技術(shù)敞開切口, 即用3 枚克氏針分別插入腓骨遠(yuǎn)端、距骨和骰骨, 將其彎曲牽開切口皮瓣。爭取在一個止血帶時間內(nèi)(1.5 h) 完成手術(shù), 放松止血帶后, 皮瓣將很快腫脹, 使縫合張力增加,造成皮瓣的壞死。另外, 手術(shù)超過2 h 也將使感染率及皮瓣壞死的可能性大大增加。術(shù)后適當(dāng)固定并抬高患肢,必要時應(yīng)用紅外線或超短波理療,均有利于腫脹消退,促進(jìn)軟組織修復(fù)。拆線時間可延長至術(shù)后3周。出現(xiàn)切口皮膚壞死或不愈合時,可待腫脹消退后,根據(jù)切口外露面積大小采取直接縫合、游離植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移等措施。本組中有2 例因早期開展手術(shù)時操作技術(shù)欠熟練發(fā)生切口皮緣壞死,經(jīng)換藥約1個月和局部植皮后創(chuàng)面愈合;1 例術(shù)后14 d 拆線時發(fā)生切口滲液,細(xì)菌培養(yǎng)陰性,經(jīng)換藥3 周后愈合。
關(guān)于Sanders 4型骨折 本研究結(jié)果顯示,Sanders 4型骨折的優(yōu)良率與Sanders 2、3型骨折比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),與 Sanders 等[1]報道的相同。Sanders 等認(rèn)為這主要與4型骨折粉碎嚴(yán)重,松質(zhì)骨塌陷,無法獲得解剖復(fù)位,而且該型骨折導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的損傷,即使獲得解剖復(fù)位也易導(dǎo)致跟距關(guān)節(jié)炎,建議進(jìn)行一期跟距關(guān)節(jié)融合術(shù)。雖然Sanders 4型手術(shù)效果不佳, 但1期手術(shù)恢復(fù)跟高、跟寬、足弓的角度并使明顯移位的骨塊復(fù)位保存了骨量,亦為2期手術(shù)行距下關(guān)節(jié)融合打下了良好的基礎(chǔ), 所以在早期仍應(yīng)積極手術(shù)[9]。
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