跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折鈦鋼板內(nèi)固定治療及并發(fā)癥預(yù)防

作者：張惠煊

作者單位：東莞市東坑人民醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523451

【摘要】  目的：探討跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折鈦鋼板內(nèi)固定治療的療效及減少并發(fā)癥的策略。方法：47例52側(cè)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用外側(cè)擴大“L”型切口使用跟骨鈦鋼板固定并對術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分析。結(jié)果：47例52側(cè)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折經(jīng)隨訪6～36 個月, 平均17個月，按Maryland評分,優(yōu)良率為86.5%。Bhler角由術(shù)前平均5度（-10度～15度）恢復(fù)到術(shù)后平均28度（5度～45度），隨訪中有2例后關(guān)節(jié)面發(fā)生塌陷，Bhler角5度，行走嚴(yán)重疼痛。切口壞死 2 例 ,切口感染 1 例 ,無腓腸神經(jīng)損傷。 并發(fā)癥發(fā)生率9.6%。結(jié)論：跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用鈦鋼板內(nèi)固定，術(shù)中掌握復(fù)位和固定的關(guān)鍵點，正確選擇手術(shù)時機和切口無創(chuàng)操作對 Sanders 2、3型骨折能取得滿意的療效。

【關(guān)鍵詞】  跟骨 骨折 內(nèi)固定器 外科手術(shù)

    Titanic alloy plate internal fixation for intracalaneal joint fracture and prevention of complication

    ZHANG  Huixuan, ZHANG  Jun, CAI  Zhixian

    (Department of Orthopedics,  Dongkeng Hospital of Dongguan City, Dongguan 523451,China)

    ［ABSTRACT］ ob[x]jective: To explore titanic alloy plate internal fixation for intracalaneal joint fracture and prevention of complication. Methods: Fiftytwo patients with intracalaneal joint fracture were treated with titanic alloy plate internal fixation through external incision of expanded “L” pattern and the results were analyzed. Results: Fiftytwo patients underwent the operation were followup 6～36 months, mean 17 months, assessed with Maryland Scale, satisfactory rate was 86.5%, angle of Bhler recovered from average 5°(-10°～15°)before treatment to average 28°(5°～45°)after the operation; 2 cases occurred posterior joint face collapse, the angle of Bhler was 5°,patients felt severe pain when walking. 2 cases occurred necrosis of incision, 1 case occurred infection of incision, none occurred gastrocnemius nerve lesion. The incidence of complication was 9.6%. Conclusion: Titanic alloy plate internal fixation for intracalaneal joint fracture of SandersⅡ,Ⅲ has high effect and little complication; the keys to success are to command indication, practice mininvasive incision, proper reduction and fixation.

    ［KEY WORDS］ Calaneal bone; Fracture; Internal fixation appliance; Surgical procedures, operative

    跟骨是重要的承載骨，跟骨骨折是常見的跗骨骨折, 占跗骨骨折的60%，約75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,傳統(tǒng)采用手法復(fù)位、撬撥復(fù)位石膏外固定或克氏針內(nèi)固定治療, 但效果不甚滿意, 功能障礙明顯。2002 年2 月～2007 年2 月,我科行切開復(fù)位跟骨鈦鋼板內(nèi)固定治療了47例52側(cè)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,取得了滿意的效果。

    1  資料與方法

    1.1  一般資料

    本組47例52側(cè), 男性39例43側(cè), 女性8例9側(cè)。年齡21～65歲，平均33.8歲, 單側(cè)跟骨骨折42例,雙側(cè)跟骨骨折5例, 合并胸腰椎骨折10例, 合并下肢長管狀骨骨折6例,其中32 例為高處墜落傷,12 例為車禍傷,其他傷3例;本組病例未選擇開放性跟骨骨折?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)攝跟骨正位、側(cè)位、軸位及Broden位X線片，同時行軸及冠狀位的CT掃描。骨折按Sanders分型［1］: 2型18側(cè), 3型25側(cè), 4型9側(cè)。

    1.2  治療方法　

    手術(shù)時間一般在傷后7～10 d ,如果局部存在較嚴(yán)重的水腫或張力性水泡,手術(shù)時間延遲至傷后2周左右。手術(shù)取側(cè)臥位,在下肢氣壓止血帶控制下進(jìn)行,采用跟骨外側(cè)“L”形切口。起自外踝上方3～5 cm,沿腓骨后緣與跟腱后緣的中點向下至足底皮膚褶皺處,向前至第5跖骨基底近側(cè)1 cm。從皮膚直接切至跟骨的外側(cè)壁, 然后做跟骨骨膜下銳性分離, 分離跟腓韌帶和腓骨肌支持帶的跟骨附著部, 腓腸神經(jīng)將表面皮瓣連同骨膜一起翻開。皮瓣掀起后宜采用無牽拉技術(shù)敞開切口, 即用3 枚克氏針分別插入腓骨遠(yuǎn)端、距骨和骰骨, 將其彎曲牽開切口皮瓣, 充分顯露跟骨外側(cè)壁, 距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)。將外側(cè)壁翻開后檢查骨折和復(fù)位后關(guān)節(jié)面。對于外側(cè)壁相對完整的, 可用骨刀開2 cm×2 cm的骨窗, 通過骨窗觀察復(fù)位后關(guān)節(jié)面。在關(guān)節(jié)面整復(fù)前首先將踝關(guān)節(jié)輕度跖屈位放松跟腱, 在結(jié)節(jié)部骨塊中臨時穿入斯氏針, 撬動下拉并且外翻結(jié)節(jié)部骨塊, 恢復(fù)跟骨的長度和跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻畸形；以距骨下關(guān)節(jié)面為參照物，用骨膜剝離子將跟骨丘部撬起，使后關(guān)節(jié)面恢復(fù)正常的對合關(guān)系，用2 枚克氏針將跟骨丘部和距骨固定在一起，恢復(fù)跟骨的高度；擠壓內(nèi)外側(cè)膨出骨塊恢復(fù)跟骨的寬度。后在后關(guān)節(jié)面下若有明顯的空隙植入松質(zhì)骨。術(shù)中行跟骨側(cè)位、軸位、Broden 位和足前后位X 線透視或攝片, 觀察各個關(guān)節(jié)面骨折的復(fù)位及Bhler 角、Gissane 角等的恢復(fù)情況。復(fù)位滿意后,在外側(cè)用合適的跟骨鈦鋼板固定,固定跟骨丘部的螺釘要打入載距突。沖洗傷口,放止血帶,充分止血,置皮片引流1 根,關(guān)閉創(chuàng)口。加壓包扎。術(shù)后予石膏外固定保護(hù)5～7 d,抬高患肢,術(shù)后第2 天開始足和踝的被動活動，第3 天拔去引流皮片，去石膏托后開始足和踝的主動活動，常規(guī)應(yīng)用抗生素1 周左右。

    2  結(jié)果

    本組 52 側(cè)跟骨骨折隨訪6～36 個月, 平均17個月。術(shù)后3 個月骨折全部愈合。采用Maryland 足部評分系統(tǒng)［1］評價術(shù)后功能恢復(fù)情況。Maryland評分中 ,優(yōu) 21 例 ,良24 例 ,中5例 ,差 2 例。優(yōu)良率86.5%。見表1。 表1  52側(cè)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后Maryland足部功能評定 4型的優(yōu)良率與 2型和 3型比較，選用SPSS 軟件行t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    隨訪拍攝正、側(cè)、軸位和Broden位X線檢查骨折復(fù)位情況，比較手術(shù)前后Bhler 角，Bhler角由術(shù)前平均5度（-10度～15度）恢復(fù)到術(shù)后平均28度（5度～45度），隨訪中有2例（均為Sanders 4型）后關(guān)節(jié)面發(fā)生塌陷，Bhler角5度, Maryland 評分為差，遺留行走嚴(yán)重疼痛，于術(shù)后1年行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)疼痛消失。術(shù)后共發(fā)生切口裂開2 例 ,切口感染 1例,無腓腸神經(jīng)損傷。切口裂開2 例經(jīng)換藥約1個月和局部植皮后創(chuàng)面愈合;1 例術(shù)后14 d 拆線時發(fā)生切口滲液,細(xì)菌培養(yǎng)陰性,經(jīng)換藥3 周后愈合（圖1，2，3）。圖1 術(shù)前側(cè)位片圖2  術(shù)前軸位CT圖3  術(shù)后側(cè)、軸位片

    3  討論

    關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折導(dǎo)致跟骨長度縮短、寬度增加、高度降低, 距下關(guān)節(jié)不平整, 跟骨軸側(cè)向成角, 跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角(Bhler角)減小、消失或反角, Gissane角縮小或增大, 距骨傾斜角縮小和消失。這將造成足弓塌陷,形成創(chuàng)傷性扁平足以及距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。跟骨增寬短縮、高度降低和外側(cè)壁外膨不僅造成穿鞋困難, 而且造成腓骨長、短肌腱卡壓。終發(fā)生足踝部疼痛和功能障礙。因此, 關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折需手術(shù)治療，手術(shù)的目的就是糾正這些病理損害。切開復(fù)位可以直接觀察損傷情況，檢查關(guān)節(jié)復(fù)位質(zhì)量，恢復(fù)后足的正常生物力學(xué)特點和功能, 避免造成各種不良后果。需要強調(diào)的是, 對局部軟組織條件差、老年患者和因內(nèi)科疾病而使行走減少的患者適合保守治療。由糖尿病或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的肢體感覺減退或喪失是切開復(fù)位內(nèi)固定的禁忌證。

    但手術(shù)治療后有可能發(fā)生切口皮瓣壞死、感染、跟骨及其周圍疼痛等并發(fā)癥。為了避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生，總結(jié)我們的治療經(jīng)驗，需注意如下幾個問題。

    ①解剖復(fù)位：這是提高療效的關(guān)鍵。近來的臨床和生物力學(xué)研究認(rèn)為, 后關(guān)節(jié)面完整非常重要, 其復(fù)位程度與臨床療效密切相關(guān)。有學(xué)者［2,3］隨訪發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面復(fù)位程度直接影響手術(shù)的遠(yuǎn)期療效, 在CT 掃描或Broden 位X 線片上即使看到很輕微的關(guān)節(jié)面不平整, 都可造成術(shù)后持續(xù)性疼痛和創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎。為了解剖復(fù)位后關(guān)節(jié)面，術(shù)中一定要掀開跟骨外側(cè)骨塊，以距骨關(guān)節(jié)面為模板，直視下用小骨膜剝離器向上頂推跟骨后關(guān)節(jié)面骨折塊至距骨關(guān)節(jié)面，首先復(fù)位后關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)骨塊，將足強力內(nèi)翻或?qū)⑼鈧?cè)關(guān)節(jié)骨塊以附著的軟組織為軸旋出距下關(guān)節(jié)，插入骨膜剝離器到達(dá)內(nèi)側(cè)壁，分離壓縮的骨塊并復(fù)位，以克氏針臨時固定到距骨，然后把外側(cè)關(guān)節(jié)骨塊復(fù)位，以克氏針臨時固定，通過此步驟，后關(guān)節(jié)面一般能解剖或近似解剖復(fù)位恢復(fù)，再行Broden 位透視來證實后關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。外側(cè)切口不能觀察到跟骨內(nèi)側(cè)壁復(fù)位情況，為避免跟骨內(nèi)翻畸形，在粉碎骨折必要可輔以內(nèi)側(cè)小切口。

    ②有效而可靠的整體固定：固定時可塑形跟骨鈦鋼板通過三點固定即跟骨前部或骰骨、載距突和跟骨結(jié)節(jié), 使破損的跟骨外側(cè)壁通過鋼板與前內(nèi)側(cè)骨折塊獲得有效而可靠的整體固定。我們認(rèn)為必須有一至二枚螺釘通過鋼板固定到載距突上，這是防止術(shù)后關(guān)節(jié)面塌陷重要的步驟。本組病例中關(guān)節(jié)面塌陷2例就是因為Sanders 4型,骨折粉碎，螺釘又未固定到載距突上，在早期活動時由于韌帶的牽拉致使骨折移位，關(guān)節(jié)面塌陷。在跟骨骨折的治療中載距突骨塊的地位相當(dāng)重要, 因為載距突周圍有堅固的關(guān)節(jié)囊附著, 外側(cè)還有距跟骨間韌帶和頸韌帶與距骨緊密聯(lián)系, 在內(nèi)足有趾長屈肌踺及拇長屈肌腱的約束，即使是非常嚴(yán)重的粉碎型骨折，也極少發(fā)生移位。并且它骨質(zhì)堅硬, 很多學(xué)者主張用它固定骨折［4］。載距突在體表上表現(xiàn)為內(nèi)踝尖下方2.5 cm左右的骨性突出, 載距突前傾角為30.3度, 上翻角27.7度, 在打入螺釘時應(yīng)向內(nèi)上傾斜25度, 載距突長約23.6 mm, 考慮鋼板的釘孔距, 若想打入2 枚螺釘, 應(yīng)使2枚螺釘向心10度打入。另外，跟骨前部的固定需要注意跟骨骰骨關(guān)節(jié)面的橫軸不在一個平面上, 基本上呈從前外側(cè)向后內(nèi)側(cè)的弧形, 與矢狀面形成向內(nèi)的傾角, 外側(cè)部分的角度較小, 轉(zhuǎn)到內(nèi)側(cè)時角度突然增加。如果不熟悉這種解剖特點, 根據(jù)外側(cè)部分確定進(jìn)釘方向, 螺釘就可能進(jìn)到關(guān)節(jié)間隙中。當(dāng)在跟骨前突進(jìn)行內(nèi)固定時, 螺釘應(yīng)該緊貼跟骨骰骨關(guān)節(jié)面軟骨下5 mm 的范圍內(nèi)進(jìn)釘, 方向應(yīng)該由前外側(cè)向內(nèi)后側(cè)傾斜60.4度 螺釘長度為22.67 mm［5］。由于跟骨存在個體差異, 當(dāng)固定完成后, 應(yīng)該以C 臂機進(jìn)行透視,進(jìn)一步確定螺釘?shù)奈恢?。后跟骨外?cè)壁嚴(yán)重粉碎無法承載螺釘?shù)? 鋼板遠(yuǎn)端可固定至骰骨, 近端固定至跟骨結(jié)節(jié)。

    ③植骨的必要性：嚴(yán)重骨折復(fù)位后可發(fā)生明顯的骨缺損。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為跟骨以松質(zhì)骨為主, 血循環(huán)豐富, 骨缺損處往往是骨質(zhì)本身就稀疏的部位, 植入的骨塊不穩(wěn)定, 常被壓入到骨質(zhì)相當(dāng)疏松的“中立三角區(qū)”, 有時甚至?xí)恋K關(guān)節(jié)面的復(fù)位, 且跟骨具有較強的骨愈合能力, 因此除非有嚴(yán)重的缺損, 多數(shù)情況下無須植骨［67］ 。但我們認(rèn)為：對于粉碎性骨折和伴有關(guān)節(jié)面塌陷的骨折，應(yīng)常規(guī)予以植骨。這是因為跟骨骨折后其壓力骨小梁發(fā)生斷裂，已不能為軟骨面提供正常支撐。行骨折塊復(fù)位，托起跟骨距下后關(guān)節(jié)面后，僅依靠內(nèi)固定螺釘?shù)闹问遣粔虻模詴l(fā)生復(fù)位后關(guān)節(jié)面的塌陷［8］。植骨可以對關(guān)節(jié)面起支撐作用。而且植骨可以填補骨缺損形成的空腔，防止血腫形成，降低感染發(fā)生率。

    ④切口的問題：為了避免和減少切口壞死和感染，需掌握正確的手術(shù)時機和正規(guī)的無創(chuàng)操作。除開放性骨折外，一般選擇在傷后7～10 d，軟組織腫脹明顯消退、皮膚出現(xiàn)皺褶時手術(shù)。臨床可以采用皺紋試驗來判斷腫脹的消退, 即外翻、背伸踝關(guān)節(jié), 足跟外側(cè)皮膚出現(xiàn)致密而細(xì)的皺紋, 說明腫脹已消退。腫脹明顯，張力較大，有水泡生成，應(yīng)推遲至10～14 d 或更長。盡量采用全厚皮瓣進(jìn)行銳性解剖和暴露，以保證切口皮瓣的良好血供。皮瓣掀起后宜采用無牽拉技術(shù)敞開切口, 即用3 枚克氏針分別插入腓骨遠(yuǎn)端、距骨和骰骨, 將其彎曲牽開切口皮瓣。爭取在一個止血帶時間內(nèi)（1.5 h） 完成手術(shù), 放松止血帶后, 皮瓣將很快腫脹, 使縫合張力增加，造成皮瓣的壞死。另外, 手術(shù)超過2 h 也將使感染率及皮瓣壞死的可能性大大增加。術(shù)后適當(dāng)固定并抬高患肢，必要時應(yīng)用紅外線或超短波理療，均有利于腫脹消退，促進(jìn)軟組織修復(fù)。拆線時間可延長至術(shù)后3周。出現(xiàn)切口皮膚壞死或不愈合時，可待腫脹消退后，根據(jù)切口外露面積大小采取直接縫合、游離植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移等措施。本組中有2 例因早期開展手術(shù)時操作技術(shù)欠熟練發(fā)生切口皮緣壞死,經(jīng)換藥約1個月和局部植皮后創(chuàng)面愈合;1 例術(shù)后14 d 拆線時發(fā)生切口滲液,細(xì)菌培養(yǎng)陰性,經(jīng)換藥3 周后愈合。

    關(guān)于Sanders 4型骨折  本研究結(jié)果顯示，Sanders 4型骨折的優(yōu)良率與Sanders 2、3型骨折比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與 Sanders 等［1］報道的相同。Sanders 等認(rèn)為這主要與4型骨折粉碎嚴(yán)重，松質(zhì)骨塌陷，無法獲得解剖復(fù)位，而且該型骨折導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的損傷，即使獲得解剖復(fù)位也易導(dǎo)致跟距關(guān)節(jié)炎，建議進(jìn)行一期跟距關(guān)節(jié)融合術(shù)。雖然Sanders 4型手術(shù)效果不佳, 但1期手術(shù)恢復(fù)跟高、跟寬、足弓的角度并使明顯移位的骨塊復(fù)位保存了骨量，亦為2期手術(shù)行距下關(guān)節(jié)融合打下了良好的基礎(chǔ), 所以在早期仍應(yīng)積極手術(shù)［9］。

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