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腹腔鏡手術(shù)對(duì)兒科患者病理生理的影響

文章來(lái)源：維科網(wǎng)發(fā)布日期：2025-04-09瀏覽次數(shù)：9
腹腔鏡手術(shù)正迅速的取代許多開(kāi)放式小兒科手術(shù)。

腹腔內(nèi)壓力升高和二氧化碳吸收是腹腔鏡手術(shù)的兩個(gè)主要病理生理變化。

1. 血流動(dòng)力學(xué)改變

心輸出量的變化取決于患者術(shù)中的體位。采用頭低足高位的患者，如腹腔鏡膽囊切除術(shù)，常會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈血壓、心輸出量、右心房壓和肺動(dòng)脈楔壓降低。氣腹常使動(dòng)脈血壓、右心房壓和肺動(dòng)脈楔壓升高到初始水平。心輸出量也恢復(fù)到基線水平，體循環(huán)血管阻力輕度下降。心輸出量恢復(fù)正常的原因尚不清楚，但可能是由后負(fù)荷降低或二氧化碳吸收激活交感神經(jīng)系統(tǒng)所致。當(dāng)患者取頭低足高位時(shí)，人工氣腹期間心輸出量與基線相比無(wú)變化或輕度增加。腹內(nèi)壓升高和重力的協(xié)同作用使心臟充盈減少。

動(dòng)脈血壓和肺血管阻力的變化與腹腔鏡手術(shù)中患者的體位無(wú)關(guān)。人工氣腹的建立會(huì)引起體循環(huán)血管阻力和動(dòng)脈血壓升高。心動(dòng)過(guò)速和 SVR升高使心肌耗氧量增加。不超過(guò)10cmH20的氣腹壓力對(duì)兒童心率、動(dòng)脈血壓、血氧飽和度或堿剩余沒(méi)有明顯影響。二氧化碳的吸收部分緩解了腹內(nèi)壓升高的影響。然而，腹內(nèi)壓升高也可能會(huì)一過(guò)性降低腎臟和其他內(nèi)臟的血流量。下肢血液淤滯增加了深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。如果患兒卵圓孔未閉，當(dāng)右心房壓力升高時(shí)，發(fā)生異位栓塞和空氣栓塞的可能性增加。腹膜牽拉也可能導(dǎo)致迷走神經(jīng)介導(dǎo)的血流動(dòng)力學(xué)變化。

2. 二氧化碳的吸收

腹腔內(nèi)二氧化碳的吸收，可引起呼吸性酸中毒和心律失常（在某些患者中）。建立人工氣腹時(shí)（如腎切除術(shù)），CO2吸收率升高，當(dāng)出現(xiàn)皮下氣腫時(shí)，二氧化碳的吸收率會(huì)很高。分鐘通氣量可能需要增加400%，以消除吸收的CO2。有時(shí)，增加通氣量卻無(wú)法將 PaCO2降低至可接受的水平。一旦出現(xiàn)這種情況，必須停止手術(shù)操作，待PaCO2恢復(fù)正常后重新開(kāi)始手術(shù)。很少會(huì)因?yàn)楦咛妓嵫Y而將腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)。

3. 肺部病理生理學(xué)

由于氣腹使膈肌向頭端移位，導(dǎo)致功能殘氣量進(jìn)一步下降，加重了麻醉導(dǎo)致的功能殘氣量下降和肺通氣血流比例失調(diào)。由于嬰兒的胸腔結(jié)構(gòu)，嬰兒通氣更多地依賴膈肌運(yùn)動(dòng)，而不是肋間肌收縮。呼氣末正壓可對(duì)抗氣腹對(duì)膈肌的壓力，常可改善通氣和氧合。當(dāng)氣腹建立時(shí)，氣管導(dǎo)管的會(huì)向隆嵴移動(dòng)并進(jìn)入一側(cè)主支氣管。

盡管術(shù)中氣腹可帶來(lái)不利影響，但腹腔鏡術(shù)后患者的肺部并發(fā)癥較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)少。另一方面，上腹部的開(kāi)放手術(shù)可導(dǎo)致肺活量、第一秒用力呼氣容積和功能性殘氣量減少。這些減少外加切口疼痛，進(jìn)而抑制咳嗽和嘆息。腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后很少出現(xiàn)肺炎。

4. 神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)

腹腔鏡手術(shù)引起的炎癥和免疫抑制反應(yīng)較少。與開(kāi)放手術(shù)后相比，IL-1、IL-6 和腫瘤壞死因子-α的濃度降低。作為細(xì)胞免疫的一部分，單核細(xì)胞和多形核細(xì)胞的功能紊亂在腹腔鏡手術(shù)中似乎不太嚴(yán)重。由于腫瘤的擴(kuò)散是一個(gè)主要問(wèn)題，所以炎癥反應(yīng)與腫瘤治療過(guò)程密切相關(guān)。