醫(yī)保戰(zhàn)略性購買如何促進“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理？

發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，這是黨中央國務(wù)院對醫(yī)改提出的要求。國家醫(yī)保局成立以來，醫(yī)?；鸢l(fā)揮戰(zhàn)略性購買作用，通過動態(tài)調(diào)整醫(yī)保藥品目錄、開展藥品耗材集中帶量采購、深化醫(yī)保支付方式改革、推進醫(yī)療服務(wù)價格項目改革等，在保障人民群眾緩解“看病難、看病貴”的同時，重構(gòu)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)生態(tài)，助推公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

實現(xiàn)目錄調(diào)整常態(tài)化

醫(yī)保的戰(zhàn)略性購買是從整體上注重成本效益和價值引領(lǐng)的購買，回答了新時期買什么、買多少、怎么買的問題。即：第一，它不是補償，而是購買；第二，它不是被動支付，而是主動購買；第三，它不是單一購買，而是整體購買；第四，它不僅關(guān)注價格，更加重視價值。總的來說，就是“買得值”。

國家醫(yī)保局成立以后，每年調(diào)整醫(yī)保目錄，經(jīng)過五輪國家藥品談判，一大批臨床價值高、患者獲益明顯、經(jīng)濟性評價優(yōu)良的創(chuàng)新藥品及時按程序納入醫(yī)保支付范圍。據(jù)統(tǒng)計，2022年版醫(yī)保目錄共有121個藥品談判或競價成功，總體成功率達82.3%，目錄總數(shù)達到2967種。新增的藥品絕大部分是5年內(nèi)上市的新藥，其中23個藥品是2022年新上市，有24個國產(chǎn)重大創(chuàng)新藥品被納入談判，體現(xiàn)了鼓勵創(chuàng)新的價值導向。

面對當前談判藥品出現(xiàn)的進院難、落地難的“堰塞湖”現(xiàn)象，有人認為要從源頭上疏導分流。

一是優(yōu)化談判品種遴選規(guī)則。無差別的醫(yī)保準入，不利于鼓勵真正的創(chuàng)新?，F(xiàn)階段我國創(chuàng)新藥創(chuàng)新程度、臨床價值差異較大，高創(chuàng)新性、高臨床需求、高臨床價值的源頭創(chuàng)新藥品數(shù)量較少，跟隨創(chuàng)新等創(chuàng)新程度較低的藥品占比較高，創(chuàng)新藥同靶點同適應(yīng)癥的同質(zhì)化現(xiàn)象比較嚴重。以前醫(yī)藥行業(yè)是低水平重復，如今創(chuàng)新領(lǐng)域又出現(xiàn)了高水平重復。因此，在醫(yī)保談判品種遴選過程中，運用藥物經(jīng)濟學創(chuàng)新性價值評價，圍繞藥品的注冊類別和創(chuàng)新品種帶來的臨床價值獲益作為遴選的重要指標，把填補目前臨床治療空缺、提高患者生存質(zhì)量、提升患者用藥依從性等臨床獲益大的品種優(yōu)先納入談判，并給予一個合理的測算閾值，以體現(xiàn)對創(chuàng)新品種臨床價值獲益的認可。

二是創(chuàng)新醫(yī)保準入支付方式?，F(xiàn)在的創(chuàng)新藥醫(yī)保準入只有談判一種形式，準入支付形式太單一。要創(chuàng)新醫(yī)保支付方式，建議參考國外針對罕見病治療的藥品，有突破性臨床獲益的藥物，或者單次治療費用較高的創(chuàng)新療法，開展類似支付上限協(xié)議、分期付款等方式。比如歐洲近年流行的風險共擔模式。一是以財務(wù)風險為基礎(chǔ)的支付協(xié)議，通過共擔藥品費用來降低醫(yī)保支付的財務(wù)風險，二是以療效為結(jié)果的支付協(xié)議，即按療效付費。先與醫(yī)保簽訂協(xié)議，然后再遞交真實臨床數(shù)據(jù)，附條件報銷準入?yún)f(xié)議（CED），還可以根據(jù)藥品不同創(chuàng)新程度分別予以不同溢價。

三是必須創(chuàng)新支付體系。由于我國基本醫(yī)保的功能定位，由醫(yī)保報銷所有的創(chuàng)新藥品是不現(xiàn)實的，要通過建立多層次醫(yī)療保障體系，形成創(chuàng)新支付體系來解決。比如商業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、惠民保、慈善捐贈、各種形式的醫(yī)療互助等，多層次、多渠道保障群眾的利益。

探索帶量采購集約化

截至2022年底，國家醫(yī)療保障局共開展七批294個藥品，三批高值耗材集中帶量采購。2023年開年，第八批藥品集中帶量采購工作也已經(jīng)啟動。在降低藥品虛高價格、治理行業(yè)經(jīng)營生態(tài)、探索藥品耗材市場價格形成機制方面取得了成果，實現(xiàn)了藥品降價提質(zhì)、藥品行業(yè)轉(zhuǎn)型升級、公立醫(yī)院深化改革、醫(yī)療保障減負增效四個效應(yīng)。

在開展帶量采購過程中，集采規(guī)則不斷完善和優(yōu)化，如高有效申報價格、50%降幅規(guī)則、1.8倍限價、0.10元入圍，體現(xiàn)了低價中選、順位選擇市場、優(yōu)先使用中選產(chǎn)品的特點。從第七批集采開始增加了備選企業(yè)、差價比前六熔斷等規(guī)則，有效解決了臨床產(chǎn)品供應(yīng)和同組中選產(chǎn)品價格差距過大的問題。2023年，藥品集中采購持續(xù)提速擴面，在探索中成藥、中藥飲片、生物制品等帶量采購的基礎(chǔ)上，納入更多的帶量采購品種，包括非醫(yī)保品種，按照品種特點、適應(yīng)癥和主治功能等細化采購規(guī)則。不能納入帶量采購的品種則以“分類掛網(wǎng)、分層限價”的方式掛網(wǎng)準入采購。

藥品集采協(xié)議期滿后接續(xù)工作堅持穩(wěn)定價格水平、穩(wěn)定臨床用藥、穩(wěn)定市場預期的接續(xù)原則，開展分類接續(xù)，包括詢價、競價、綜合評價等，形成各種續(xù)約規(guī)則。續(xù)約將進一步體現(xiàn)價值引導，比如支架續(xù)約，同時優(yōu)化價格。接下來，要進一步研究其他創(chuàng)新藥品的價格形成機制，如堅持企業(yè)自主定價原則，突出激發(fā)創(chuàng)新活力；報價實行集中受理、全國通行，促進新批準藥品快速進入全國市場；通過規(guī)范掛網(wǎng)價格、定期評估動態(tài)調(diào)整、加強協(xié)同監(jiān)管等多層次機制，引導價格不斷趨向合理。

可以說，集采形成的藥品市場價格，使市場競爭回歸到正常軌道，為構(gòu)建醫(yī)保支付標準體系奠定了基礎(chǔ)，將以醫(yī)保支付標準持續(xù)引導形成合理的藥品市場價格。從協(xié)同到主導，醫(yī)保支付標準作用將越來越大。

從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效

近年來，我國醫(yī)保支付方式改革有序推進，從過去的單一支付轉(zhuǎn)向整體設(shè)計，打造總額預算基礎(chǔ)上“四位一體”的多元復合支付醫(yī)保支付模式，并逐步向價值支付過渡。

相比其他主要發(fā)達經(jīng)濟體10%左右的住院率，過去十年，中國的住院率、門診和住院次均費用快速增長。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的住院率分別從2012年的14%和7%上升到2021年的17.7%和15.2%。必須通過醫(yī)保支付方式改革形成內(nèi)部約束機制，通過打擊欺詐騙保形成強有力的外部監(jiān)督。從源頭上改變醫(yī)療機構(gòu)成本控制邏輯和運行邏輯，引導公立醫(yī)院從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效。

同時，醫(yī)保支付改革也將改變醫(yī)藥企業(yè)的競爭邏輯，改變藥品研發(fā)、銷售和使用的基礎(chǔ)邏輯。對于藥企而言，DRG/DIP付費模式下的競爭格局將從原來同類產(chǎn)品之間競爭，變成與整個診療環(huán)節(jié)間的資源競爭。

重塑醫(yī)療服務(wù)價格機制

醫(yī)療服務(wù)價格改革在全球都是難題，受許多復雜因素影響，如國家醫(yī)療服務(wù)體系定位、經(jīng)濟社會發(fā)展水平、居民收入支出狀況、醫(yī)療衛(wèi)生供給情況、社會保障體系的支付水平等。2021年8月，國家醫(yī)保局等八部門聯(lián)合印發(fā)《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點方案》，提出在五個城市進行試點，希望形成可以推廣、復制、操作的一些經(jīng)驗，再推廣到全國其他城市。

有人認為，形成價格的基礎(chǔ)是價值，要圍繞醫(yī)療服務(wù)的臨床價值形成價格，而不是單純的計算成本進行補償。醫(yī)療服務(wù)價格也是實現(xiàn)醫(yī)療資源有效配置的杠桿，不能把價格當做改革的工具和平衡醫(yī)院收支的手段，不能把調(diào)價與醫(yī)生薪酬水平捆綁在一起，不能等同于行政事業(yè)性收費，不能簡單把集采降藥價的空間“騰籠換鳥”，扼殺改革重塑醫(yī)療服務(wù)價格機制的機會。

在這個過程中，要堅持發(fā)揮政府作用和多方主體充分參與的價格形成機制。政府通過宏觀調(diào)控手段，平衡好各方利益，在此基礎(chǔ)上從價格制定者轉(zhuǎn)變?yōu)閮r格管理者，從管微觀到管宏觀，從管具體價格到管價格總量，從算小賬轉(zhuǎn)向算大賬。政府更多轉(zhuǎn)向定規(guī)則、當裁判的角色，引入醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員多方參與，共治共享，治理創(chuàng)新。

小結(jié)

未來，醫(yī)保戰(zhàn)略性購買下的新醫(yī)改走向?qū)⑹侨巳讼碛嗅t(yī)療保障，有好藥、用得起藥，看好病、少生病。醫(yī)保方面，價值購買促進價值醫(yī)保，使醫(yī)保制度更加成熟，基金運行更加高效，治理體系更加完善。同時推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，促進三醫(yī)改革系統(tǒng)集成。醫(yī)藥方面，醫(yī)保藥品國談準入激發(fā)企業(yè)的創(chuàng)新熱情，集采和支付機制引導企業(yè)以臨床價值為中心，提高藥品質(zhì)量。醫(yī)保價值購買和醫(yī)藥政策同時發(fā)力，助力醫(yī)藥行業(yè)走向創(chuàng)新之路。醫(yī)療方面，醫(yī)?！敖Y(jié)余留用，合理超支分擔”的激勵約束機制，推動醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變運行機制，促進公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向內(nèi)涵發(fā)展，從粗放管理轉(zhuǎn)向精細化管理，資源配置從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術(shù)要素。

黨的二十大報告再次強調(diào)，要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，這是當前和今后做好醫(yī)改工作的根本遵循。下一步，應(yīng)在改革的制度設(shè)計上下功夫，既要遵循系統(tǒng)協(xié)同的內(nèi)在邏輯，也要秉承具體落地的執(zhí)行機制，形成一個有分工、有合作的治理格局；并通過信息化系統(tǒng)建設(shè)和大數(shù)據(jù)手段實現(xiàn)監(jiān)管的科學化、精細化，提高治理水平。