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規(guī)范發(fā)布：互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷需按線下標(biāo)準(zhǔn)開展質(zhì)控

文章來源：智慧醫(yī)療網(wǎng)發(fā)布日期：2024-08-05瀏覽次數(shù)：38

《技術(shù)規(guī)范》明確了互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷的質(zhì)控方式，要求醫(yī)院建立相應(yīng)績效考核指標(biāo)體系，且實(shí)現(xiàn)及時(shí)督促醫(yī)生進(jìn)行不合格病歷的修改等工作。

近日，為更好地發(fā)揮信息技術(shù)作用，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)診療管理，促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷應(yīng)用，北京市衛(wèi)生健康大數(shù)據(jù)與政策研究中心印發(fā)了《互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷管理技術(shù)規(guī)范（試行）》（以下簡稱《技術(shù)規(guī)范》）。

《技術(shù)規(guī)范》明確，互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷由依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展線上線下一體化管理和質(zhì)量控制，不能將互聯(lián)網(wǎng)診療病歷與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理割裂開，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)。

《技術(shù)規(guī)范》從病歷的定義、適用范圍、書寫及建立、傳輸、歸檔及修改、存儲、管理及保管、使用、質(zhì)量管理、封存及銷毀、安全管理等方面列出了48項(xiàng)細(xì)則。

《技術(shù)規(guī)范》適用于獲得互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)許可或互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不僅包括在開展互聯(lián)網(wǎng)診療過程中所產(chǎn)生的電子病歷，互聯(lián)網(wǎng)診療活動中的圖文和音視頻交流等過程資料的管理也適用于本規(guī)范。

根據(jù)《技術(shù)規(guī)范》，互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷記錄應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則，主要記錄內(nèi)容應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求。

對于互聯(lián)網(wǎng)電子病歷的質(zhì)量管理，《技術(shù)規(guī)范》明確，互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷由依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展線上線下一體化管理和質(zhì)量控制，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)，或在現(xiàn)有的線下電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)基礎(chǔ)上拓展，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷質(zhì)控，定期對各科室、各醫(yī)生的互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷進(jìn)行抽查和管理，對電子病歷質(zhì)量進(jìn)行定期檢查、評估，并通過信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)向臨床科室進(jìn)行反饋。此外，醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)支持設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷績效考核指標(biāo)體系，并將其考核納入科室和醫(yī)務(wù)人員的績效考核體系，系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)及時(shí)督促醫(yī)生進(jìn)行不合格病歷的修改等工作。