潘速躍教授專訪：急重癥卒中腦水腫的診治策略丨CSA & TISC 2022

問(wèn)：急重癥卒中腦水腫治療在條件有限時(shí)，有哪些非藥物治療方法可以改善腦水腫、降低顱高壓呢？

潘速躍教授：腦水腫的防治方法是綜合性的，包括藥物和非藥物手段，但都不是直接針對(duì)腦水腫的，而主要是通過(guò)全身情況的處理間接起到防治作用的。

這些綜合手段包括：（1）改變體位，對(duì)于有腦水腫、顱高壓風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議30度體位。既可以增加靜脈的回流，又可以減少肺炎的發(fā)生。（2）控制體溫，體溫增高會(huì)增加腦血流，進(jìn)而增加腦水腫的幾率，所以需要將體溫控制在正常范圍，盡量減少發(fā)熱。（3）減少一些引起胸、腹腔內(nèi)壓的增高的操作，因?yàn)樾厍?、腹腔的?nèi)壓增高后可能增加進(jìn)水，加速腦水腫的產(chǎn)生。（4）減少應(yīng)激跟代謝，應(yīng)激后可能會(huì)增加腦細(xì)胞的能量代謝，能量代謝跟血流有耦合，代謝增高會(huì)增加血流，增加升高水腫的風(fēng)險(xiǎn)。（5）適當(dāng)鎮(zhèn)靜，有躁動(dòng)情況時(shí)適當(dāng)鎮(zhèn)靜，可以減少腦代謝。以上措施對(duì)于重癥的患者是腦水腫預(yù)防的一些基礎(chǔ)卻又非常重要的措施。

問(wèn)：腦水腫都能用脫水治療嗎？

潘速躍教授：理論層面來(lái)講，腦水腫用脫水藥物治療效果并不好。脫水也主要不是治療腦水腫的。因?yàn)橐坏┊a(chǎn)生腦組織腫脹，多半已經(jīng)到了血管源性腦水腫的階段。血管源性腦水腫意味著血腦屏障已經(jīng)被破壞。

滲透性脫水，無(wú)論是甘露醇、高滲鹽，起作用的先決條件就是血腦屏障要完整。如果血腦屏障不完整，就起不到脫水作用。這一點(diǎn)可以用周?chē)M織的水腫來(lái)打比方，如果手腫、腳腫，醫(yī)療常規(guī)不會(huì)用甘露醇、高滲鹽去脫水。因?yàn)橥庵艿拿?xì)血管對(duì)鹽是自由通透的，所以起不到滲透性脫水的效果。腦組織對(duì)晶體包括高滲鹽、甘露醇等不通透，所以可以有脫水效果。但是這只是在血腦屏障正常的前提下，如果血腦屏障破壞，那么對(duì)甘露醇、高滲鹽沒(méi)有屏障作用，此時(shí)脫水作用就喪失了。所以原則上來(lái)講，滲透性治療并不能治療腦水腫，尤其在沒(méi)有顱高壓的情況下，不主張用來(lái)治療腦水腫。

如果腦水腫進(jìn)行性加重，已經(jīng)引起顱高壓，顱高壓后可能引起腦灌注壓降低，進(jìn)而引起腦供血不足，可能造成更嚴(yán)重的腦損傷，腦水腫會(huì)進(jìn)一步加重。這種情況可以用高滲性治療去脫正常腦組織水，把顱壓降低、提高灌注，為后面的治療贏得時(shí)機(jī)。尤其的腦水腫進(jìn)行性加重，導(dǎo)致了腦疝，這種情況就要盡快的使用滲透性治療，糾正腦疝，為后面的治療贏得時(shí)機(jī)。

問(wèn)：哪種類型的腦水腫可用高滲劑治療？濃氯化鈉和甘露醇哪個(gè)好呢？該如何選擇？

潘速躍教授：無(wú)論哪一種類型的腦水腫，用滲透性治療都不是特別合適。如果腦水腫已經(jīng)導(dǎo)致顱高壓，用濃氯化鈉和甘露醇去降顱壓都是可以的。理論上高滲鹽跟甘露醇，現(xiàn)在并沒(méi)有研究結(jié)果或者指南來(lái)哪一種比哪種更好。

治療腦疝時(shí)，既可以用甘露醇，也可以用高滲鹽。如果甘露醇用了沒(méi)效果，可以重復(fù)使用，也可以用完甘露醇再去用高滲鹽。如果說(shuō)使用高滲鹽的患者，腦疝沒(méi)有糾正，可以用完高滲鹽以后，再用甘露醇，這兩種情況都可以的。但是某些方面可能高滲鹽會(huì)更有利，就是高滲鹽可以通過(guò)持續(xù)輸注提高血鈉濃度來(lái)維持高滲透壓，取得持續(xù)較穩(wěn)定的腦組織液體移動(dòng)和腦組織體積的控制作用。另外一個(gè)就是如果有低血壓的患者，使用高滲鹽同時(shí)有升血壓作用，在這種情況下可能用高滲鹽會(huì)更有優(yōu)勢(shì)。