微創(chuàng)手術(shù)在中國肥胖癥和糖尿病治療中應用的歷史和發(fā)展趨勢 B

 2011年，內(nèi)外科相關學組多位專家達成一致，制定并發(fā)布了“手術(shù)治療糖尿病專家共識”[2]，進一步明確了外科手術(shù)在糖尿病治療中的重要地位，并規(guī)范了相關工作。2012年，為了便于更好地開展針對2型糖尿病的臨床治療工作，便于內(nèi)外科的分工合作，相關領域?qū)＜夜餐贫恕?型糖尿病外科治療標準化臨床路徑-2型糖尿病內(nèi)外科診療流程”的共識[3]。同年，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會
(CSMBS)成立，進一步推動了減重代謝外科在我國的發(fā)展。2014年，CSMBS在之前的“專家指導意見”及“專家共識”的基礎上進行修改并完善，發(fā)布了“中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)[4]，進一步引領我國肥胖和糖尿病外科治療規(guī)范、健康的發(fā)展。
二、國內(nèi)代謝外科手術(shù)的現(xiàn)狀
現(xiàn)今，共有5種治療病態(tài)性肥胖病和糖尿病的手術(shù)方法已經(jīng)得到安全而有效的臨床驗證，且這5種方法均可在腹腔鏡條件下完成，具體為可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)(adjustable gastric banding, AGB)、Roux-en-Y胃腸旁路術(shù)(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)、迷你胃腸旁路術(shù)(mini gastric bypass，MGB)、袖狀胃切除術(shù)(sleeve gastrectomy，SG)、膽胰曠置術(shù)（biliopancreatic diversion，BPD）或十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(biliopancreatic diversion with duodenal switch,BPD-DS)。但如何具體針對個體進行適宜手術(shù)方
式的選擇，仍在不斷地探索中。
目前，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的成熟和發(fā)展，已使越來越多的單位具備了開展腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療肥胖癥和糖尿病的條件。如今，全國開展代謝外科手術(shù)的單位已近200家，總手術(shù)例數(shù)已由2008年的全國不足百例發(fā)展至現(xiàn)今的每年超5 000例。僅2012年，包括上海長海醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院、上海華山醫(yī)院以及上海中山醫(yī)院等共13家滬上醫(yī)院即收集各類代謝外科手術(shù)病例333例．其中胃腸旁路術(shù)136例，袖狀胃切除術(shù)190例，其他方式手術(shù)（膽胰曠置術(shù)、十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)或十二指腸空腸旁路術(shù)）7例，除了1例袖狀胃切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹外，其他手術(shù)均順利在腹腔鏡條件下微創(chuàng)完成。為了更好地系統(tǒng)開展多學科、多中心的協(xié)作，上海的這13家醫(yī)院還聯(lián)合建立了“上海地區(qū)肥胖及糖尿病外科治療多中心質(zhì)控及數(shù)據(jù)統(tǒng)計系統(tǒng)”，以便今后進行多中心、大樣本及長期的臨床數(shù)據(jù)研究。為了規(guī)范醫(yī)療行為，構(gòu)建交流和溝通的專業(yè)平臺，國內(nèi)代謝外科各類學會及學術(shù)團體不斷成立和發(fā)展，以聚集更多的胃腸外科醫(yī)生參與到手術(shù)治療代謝性疾病的工作中去。繼2012年CSMBS成立后，2016年中國研究型醫(yī)院學會糖尿病與肥胖外科專業(yè)委員會也已成立，新學會的建立對于匯聚人才、交流學術(shù)思想、傳播學術(shù)理念和建立并修正相關診療指南意義重大。
三、代謝外科手術(shù)的未來
首先，從設備和技術(shù)更新上來說，3D腹腔鏡和達芬奇機器人手術(shù)是目前微創(chuàng)外科的熱點，尤其是達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)，不僅增加手術(shù)視野角度，提供更加立體的3D內(nèi)景，而且可以“過濾”掉主刀的手部細微顫動，使動作更加精細，尤其機器人“內(nèi)腕”極為靈活，能在狹窄有限的空間內(nèi)完成復雜的動作，能進行腔鏡下的“無死角”縫合，大大提高了微創(chuàng)手術(shù)的精確性、便利性及舒適性[5]。而單孔腹腔鏡技術(shù)和經(jīng)自然腔道的微創(chuàng)手術(shù)( naturalorifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)也成為了爭相探索的前沿，它促使著微創(chuàng)手術(shù)朝向“更微創(chuàng)”甚至“無創(chuàng)”的方向前進。同時，各種微創(chuàng)手術(shù)器械的更新，如各種新型內(nèi)鏡下直線切割閉合器的普及，無線超聲刀的使用等，一切都是為了讓代謝疾病患者手術(shù)、創(chuàng)傷更小和手術(shù)操作更為便捷。
其次，應該對代謝外科手術(shù)操作標準進一步細化。例如，袖狀胃切除后的“香蕉胃”及胃旁路術(shù)后的“小胃囊”，如何來實現(xiàn)其容積大小的準確測量：又如，胃旁路術(shù)后曠置腸管的具體長度，如何設計出一個統(tǒng)一而又能得到大家共識的計算公式。所有這一切的努力，就是使得代謝外科手術(shù)更加統(tǒng)一化和精細化，各單位之間的手術(shù)數(shù)據(jù)從而具有可比性，為以后的治療決策及手術(shù)操作細節(jié)的完善提供數(shù)據(jù)支持。
再次，需要對特定患者群體的治療策略進一步探索。比如有些報道提示，對于低體質(zhì)指數(shù)或是胰島功能欠缺的患者、甚至一些1型糖尿病的患者，代謝外科手術(shù)對其存在的糖尿病也有一定的治療效果，但在我們的指南中卻認為，這部分患者暫時并不適合手術(shù)治療。那么對于這部分患者，我們的代謝外科如何給予一個更合適的治療指導策略，如何去進行相關的探索和研究，顯得至關重要。
再其次,隨著代謝外科的發(fā)展，患者長時間隨訪后各種新情況逐漸出現(xiàn)，我們需要討論并明確相關的應對策略。例如，國內(nèi)有大量行LAGB術(shù)的患者，他們將逐漸迎來術(shù)后10年的隨訪時間。以往的觀點認為，“綁帶”是可以終身無害攜帶的，然而，隨著時間的推移，有相當一部分患者出現(xiàn)了嚴重的“綁帶侵蝕”甚至穿孔。如何對這些術(shù)后遠期出現(xiàn)的新情況進行處理，如何選擇并進行二次修正手術(shù)，這些新問題都需要今后的指南進一步明確并做出指導。

后，就是代謝外科手術(shù)的機制問題。雖然有各種各樣的“假說”，也發(fā)現(xiàn)了一些激素或蛋白可以解釋相關的部分問題，但是代謝外科手術(shù)治療糖尿病的確切機制仍然不是十分清楚，仍需要大量的、漫長的基礎研究去尋找并揭示其中的相關奧秘，尋找相關的治療靶點。這對我們尋找新的靶向治療藥物、進一步改進手術(shù)方式以減少不必要的手術(shù)創(chuàng)傷、使患者獲得更加持久穩(wěn)定的治療效果，都意義重大。相信我國代謝疾病的微創(chuàng)外科治療會有個更加美好的未來。
參考文獻
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[3]鄭成竹，鄒大進，丁丹．2型糖尿病外科治療標準化臨床路徑——2型糖尿病內(nèi)外科診療流程[J]．中國實用外科雜志，2013，
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[4] 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會,中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014) [J]．中國實用外科雜志，2014，34 (11)：1005-1010．DOI: 10.7504/cjps.issn.1005-2208.2014.11.01.
[5]余佩武，郝迎學，機器人優(yōu)于2D和3D腹腔鏡[J]．中華胃腸外科雜志，2015，18(8)：767-768. D01:10.3760/cma.j.issn．1671-
0274.2015.08.008.