聚焦診斷評(píng)估和治療策略，王榮教授解讀中國糖尿病腎臟病防治指南丨CNA 2022

目前，隨著糖尿病的患病率不斷上升，由糖尿病引起的終末期腎臟?。‥SRD）患病人數(shù)增加。全球范圍內(nèi)，ESRD患者中合并糖尿病的比例已從2000年的19.0%增至2015年的29.7%，其中新發(fā)ESRD中由糖尿病引起的比例由2000年的22.1%升至2015年的31.3%。同時(shí)，me[x]ta分析數(shù)據(jù)表明，我國2型糖尿病患者的糖尿病腎臟病（DKD）患病率為21.8%。

DKD的防治值得腎內(nèi)科醫(yī)師關(guān)注。2021年我國發(fā)布《中國糖尿病腎臟病防治指南（2021版）》，有助于臨床醫(yī)師對(duì)DKD患者進(jìn)行規(guī)范化管理，從而改善DKD患者的預(yù)后。2022年7月23日，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)2022年學(xué)術(shù)年會(huì)（CNA 2022）會(huì)程的第二天，山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院（山東省立醫(yī)院）王榮教授對(duì)《中國糖尿病腎臟病防治指南（2021版）》進(jìn)行了深入解讀，并明確了該指南的重點(diǎn)。

DKD的定義

指南建議DKD的中文名稱為“糖尿病腎臟病”。DKD指由糖尿病所致的慢性腎臟病（CKD），主要表現(xiàn)為UACR≥30mg/g和（或）估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜60ml/min/1.73㎡，且持續(xù)超過3個(gè)月。

DKD的篩查與診斷

1.篩查時(shí)機(jī)與人群

不論是1型糖尿病還是2型糖尿病，若無特殊干預(yù)，患者在確診后20年內(nèi)都有可能進(jìn)展為ESRD。若無特殊干預(yù)，50%以上的1型糖尿病患者會(huì)在10年內(nèi)發(fā)展為ESRD，20年內(nèi)則達(dá)到75%以上；而2型糖尿病患者中，接近20%會(huì)在20年內(nèi)進(jìn)展為ESRD。

定期篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，以延緩DKD的進(jìn)展。其中，主要的篩查指標(biāo)為蛋白尿，不論是1型還是2型糖尿病，患者都有可能出現(xiàn)微量或大量蛋白尿。指南病程5年以上的1型糖尿病和新診斷的2型糖尿病患者都應(yīng)進(jìn)行UACR檢測(cè)和eGFR評(píng)估以早期發(fā)現(xiàn)DKD，以后每年應(yīng)至少篩查1次。

2.診斷標(biāo)注

目前DKD通常是根據(jù)存在白蛋白尿和/或eGFR下降，同時(shí)排除其他原因?qū)е碌腃KD而做出的臨床診斷。在明確是糖尿病作為腎損害的病因并排除其他原因引起CKD的情況下，滿足以下任意一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為DKD：

①排除干擾因素的情況下，患者在3~6個(gè)月內(nèi)的3次檢測(cè)中，至少2次UACR≥30mg/g或UAER≥30mg/24h（≥20ug/min）；

②eGFR＜60ml/min/1.73㎡持續(xù)3個(gè)月以上；

③腎活檢符合DKD的病理改變。

而在臨床診斷DKD時(shí)，需注意明確糖尿病與CKD之間的因果關(guān)系，是否為蛋白尿正常的DKD（NADKD）、是否出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）以及是否為糖尿病患者合并非糖尿病腎?。∟DKD）。

3.病理改變

DKD典型的腎小球病理改變包括腎小球基底膜增厚、系膜基質(zhì)增寬及腎小球硬化，而腎小管功能和結(jié)構(gòu)的改變包括管球反饋及轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制異常、小管上皮細(xì)胞肥大、基底膜增厚、刷狀邊緣減少、上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化及萎縮等；間質(zhì)及血管病理改變包括腎間質(zhì)纖維化、炎癥、小動(dòng)脈玻璃樣變性及動(dòng)脈硬化病變。

4.DKD分期與并發(fā)癥

DKD的分期參照CKD，其復(fù)查頻率如下表所示。

在分期后，應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度和個(gè)體情況進(jìn)行CKD并發(fā)癥評(píng)估，當(dāng)eGFR＜60ml/min/1.73㎡（CKD G3~5期）時(shí)，患者更容易出現(xiàn)CKD并發(fā)癥，包括血壓升高、容量負(fù)荷過重、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、貧血及代謝性骨病等，并隨著腎病進(jìn)展而逐漸加重。DKD患者每次臨床診療均應(yīng)進(jìn)行血壓和容量負(fù)荷評(píng)估。在生化檢測(cè)方面，CKD G3期患者每6~12個(gè)月檢測(cè)1次，G4期患者每3~5個(gè)月1次，而CKD G5期則為每1~3個(gè)月1次。臨床癥狀變化或治療方案調(diào)整前都應(yīng)該進(jìn)行并發(fā)癥評(píng)估。

在DKD篩查、診斷、評(píng)估中有5個(gè)要點(diǎn)：

①DKD通常是根據(jù)UACR升高和/或eGFR下降、同時(shí)排除其他原因引起的CKD而做出的臨床診斷；

②確診DKD后應(yīng)立即進(jìn)行eGFR分期和蛋白尿分級(jí)（C）；

③當(dāng)DKD患者eGFR＜60ml/min/1.73㎡時(shí)，應(yīng)進(jìn)行CKD并發(fā)癥評(píng)估（B）；

④確診DKD后應(yīng)進(jìn)行心血管、ESRD和死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（A）；

⑤糖尿病合并腎損害的病因較難鑒別時(shí)，可行腎穿刺檢查（C）。

DKD的治療與干預(yù)手段

DKD的7大治療策略包括一般治療、控制血糖、控制血壓、調(diào)脂治療、降低尿白蛋白、中醫(yī)中藥和避免腎損傷。

1.一般治療

一般治療包括營養(yǎng)、生活方式和體重控制，這也是糖尿病和DKD治療的基石。在營養(yǎng)方面，DKD患者每日總能量攝入為25~30 kcal/kg，其中碳水化合物供能占比50%~65%、蛋白質(zhì)則為15%~20%。未透析患者的蛋白質(zhì)攝入量為0.8 g/kg/d，而透析患者則為1.0~1.2 g/kg/d。每日鈉攝入量低于2.3g（氯化鈉6.0g）；合并高鉀血癥的患者需嚴(yán)格限制鉀鹽攝入，并采取適當(dāng)治療措施。

在生活方式方面，患者需要戒煙或減少吸煙，每周至少運(yùn)動(dòng)150min（每周5次，每次30min），包括健步走、乒乓球、太極拳、羽毛球、騎車和游泳等有氧運(yùn)動(dòng)。此外，有效的體重管理是DKD治療的重要輔助手段，超重和肥胖DKD患者更應(yīng)加強(qiáng)管理。

2.血糖控制

糖化血紅蛋白（HbA1c）＜6%或＞9%均會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，而強(qiáng)化降糖的腎臟保護(hù)作用需要較長時(shí)間（2~10年）才能出現(xiàn)。值得注意的是，在制定DKD患者的血糖控制目標(biāo)時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者情況制定個(gè)體化控制目標(biāo)。

而DKD患者降糖藥物的選擇可參考以下流程圖，總的來說2型糖尿病合并DKD的患者需優(yōu)先考慮具有腎臟獲益證據(jù)的藥物。

3.控制血壓

DKD患者的血壓控制目標(biāo)應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化設(shè)定，DKD患者（特別是伴白蛋白尿）血壓控制目標(biāo)為＜130/80 mmHg，且舒張壓不低于70mmHg。糖尿病患者血壓在140/90mmHg時(shí)，可延緩CKD進(jìn)展，但合并心血管疾?。–VD）或CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下。此外，高危患者不建議強(qiáng)化降壓，即收縮壓＜120mmHg。

實(shí)現(xiàn)血壓控制的重要手段是ACEI/ARB治療，DKD伴高血壓患者ACEI或ARB，但在使用ACEI時(shí)需注意：在不合并高血壓的糖尿病患者中，ACEI或ARB作為DKD的一級(jí)預(yù)防；聯(lián)合使用ACEI和ARB；血清肌酐>265 μmol/L時(shí)，ACEI或ARB的腎臟獲益尚存爭(zhēng)議。此外，在使用ACEI或ARB類藥物期間，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)UACR、血清肌酐、血鉀，及時(shí)調(diào)整方案。一般認(rèn)為，若用藥2個(gè)月內(nèi)血清肌酐升高幅度＞30%，則應(yīng)停用ACEI或ARB。

4.調(diào)脂治療

腎功能不全可能導(dǎo)致脂質(zhì)代謝異常，而腎臟中脂質(zhì)積累可導(dǎo)致DKD的進(jìn)一步惡化，合理的血脂控制有助于降低DKD非透析患者的CVD及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，減少腎臟不良事件。DKD患者降脂藥物他汀類。

5.降低蛋白尿

目前降低尿白蛋白的措施包括：前列腺素E1或前列環(huán)素類衍生物；RASSi+己酮可可堿；RASS系統(tǒng)阻斷劑+維生素受體激動(dòng)劑帕立骨化三醇；中醫(yī)中藥。