資訊
頻道
當(dāng)前位置:首頁(yè) > 醫(yī)療器械資訊 > 學(xué)術(shù)論文 > 聚焦診斷評(píng)估和治療策略,王榮教授解讀中國(guó)糖尿病腎臟病防治指南丨CNA 2022

聚焦診斷評(píng)估和治療策略,王榮教授解讀中國(guó)糖尿病腎臟病防治指南丨CNA 2022

文章來(lái)源:醫(yī)脈通發(fā)布日期:2022-08-02瀏覽次數(shù):117

目前,隨著糖尿病的患病率不斷上升,由糖尿病引起的終末期腎臟?。‥SRD)患病人數(shù)增加。全球范圍內(nèi),ESRD患者中合并糖尿病的比例已從2000年的19.0%增至2015年的29.7%,其中新發(fā)ESRD中由糖尿病引起的比例由2000年的22.1%升至2015年的31.3%。同時(shí),me[x]ta分析數(shù)據(jù)表明,我國(guó)2型糖尿病患者的糖尿病腎臟?。―KD)患病率為21.8%。


DKD的防治值得腎內(nèi)科醫(yī)師關(guān)注。2021年我國(guó)發(fā)布《中國(guó)糖尿病腎臟病防治指南(2021版)》,有助于臨床醫(yī)師對(duì)DKD患者進(jìn)行規(guī)范化管理,從而改善DKD患者的預(yù)后。2022年7月23日,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)2022年學(xué)術(shù)年會(huì)(CNA 2022)會(huì)程的第二天,山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院(山東省立醫(yī)院)王榮教授對(duì)《中國(guó)糖尿病腎臟病防治指南(2021版)》進(jìn)行了深入解讀,并明確了該指南的重點(diǎn)。


DKD的定義


指南建議DKD的中文名稱為“糖尿病腎臟病”。DKD指由糖尿病所致的慢性腎臟病(CKD),主要表現(xiàn)為UACR≥30mg/g和(或)估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)<60ml/min/1.73㎡,且持續(xù)超過(guò)3個(gè)月。


DKD的篩查與診斷


1.篩查時(shí)機(jī)與人群


不論是1型糖尿病還是2型糖尿病,若無(wú)特殊干預(yù),患者在確診后20年內(nèi)都有可能進(jìn)展為ESRD。若無(wú)特殊干預(yù),50%以上的1型糖尿病患者會(huì)在10年內(nèi)發(fā)展為ESRD,20年內(nèi)則達(dá)到75%以上;而2型糖尿病患者中,接近20%會(huì)在20年內(nèi)進(jìn)展為ESRD。


定期篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷,以延緩DKD的進(jìn)展。其中,主要的篩查指標(biāo)為蛋白尿,不論是1型還是2型糖尿病,患者都有可能出現(xiàn)微量或大量蛋白尿。指南病程5年以上的1型糖尿病和新診斷的2型糖尿病患者都應(yīng)進(jìn)行UACR檢測(cè)和eGFR評(píng)估以早期發(fā)現(xiàn)DKD,以后每年應(yīng)至少篩查1次。


2.診斷標(biāo)注


目前DKD通常是根據(jù)存在白蛋白尿和/或eGFR下降,同時(shí)排除其他原因?qū)е碌腃KD而做出的臨床診斷。在明確是糖尿病作為腎損害的病因并排除其他原因引起CKD的情況下,滿足以下任意一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為DKD:


①排除干擾因素的情況下,患者在3~6個(gè)月內(nèi)的3次檢測(cè)中,至少2次UACR≥30mg/g或UAER≥30mg/24h(≥20ug/min);


②eGFR<60ml/min/1.73㎡持續(xù)3個(gè)月以上;


③腎活檢符合DKD的病理改變。


而在臨床診斷DKD時(shí),需注意明確糖尿病與CKD之間的因果關(guān)系,是否為蛋白尿正常的DKD(NADKD)、是否出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)以及是否為糖尿病患者合并非糖尿病腎?。∟DKD)。

3.病理改變


DKD典型的腎小球病理改變包括腎小球基底膜增厚、系膜基質(zhì)增寬及腎小球硬化,而腎小管功能和結(jié)構(gòu)的改變包括管球反饋及轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制異常、小管上皮細(xì)胞肥大、基底膜增厚、刷狀邊緣減少、上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化及萎縮等;間質(zhì)及血管病理改變包括腎間質(zhì)纖維化、炎癥、小動(dòng)脈玻璃樣變性及動(dòng)脈硬化病變。


4.DKD分期與并發(fā)癥


DKD的分期參照CKD,其復(fù)查頻率如下表所示。



在分期后,應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度和個(gè)體情況進(jìn)行CKD并發(fā)癥評(píng)估,當(dāng)eGFR<60ml/min/1.73㎡(CKD G3~5期)時(shí),患者更容易出現(xiàn)CKD并發(fā)癥,包括血壓升高、容量負(fù)荷過(guò)重、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、貧血及代謝性骨病等,并隨著腎病進(jìn)展而逐漸加重。DKD患者每次臨床診療均應(yīng)進(jìn)行血壓和容量負(fù)荷評(píng)估。在生化檢測(cè)方面,CKD G3期患者每6~12個(gè)月檢測(cè)1次,G4期患者每3~5個(gè)月1次,而CKD G5期則為每1~3個(gè)月1次。臨床癥狀變化或治療方案調(diào)整前都應(yīng)該進(jìn)行并發(fā)癥評(píng)估。



在DKD篩查、診斷、評(píng)估中有5個(gè)要點(diǎn):


①DKD通常是根據(jù)UACR升高和/或eGFR下降、同時(shí)排除其他原因引起的CKD而做出的臨床診斷;


②確診DKD后應(yīng)立即進(jìn)行eGFR分期和蛋白尿分級(jí)(C);


③當(dāng)DKD患者eGFR<60ml/min/1.73㎡時(shí),應(yīng)進(jìn)行CKD并發(fā)癥評(píng)估(B);


④確診DKD后應(yīng)進(jìn)行心血管、ESRD和死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(A);


⑤糖尿病合并腎損害的病因較難鑒別時(shí),可行腎穿刺檢查(C)。


DKD的治療與干預(yù)手段


DKD的7大治療策略包括一般治療、控制血糖、控制血壓、調(diào)脂治療、降低尿白蛋白、中醫(yī)中藥和避免腎損傷。


1.一般治療


一般治療包括營(yíng)養(yǎng)、生活方式和體重控制,這也是糖尿病和DKD治療的基石。在營(yíng)養(yǎng)方面,DKD患者每日總能量攝入為25~30 kcal/kg,其中碳水化合物供能占比50%~65%、蛋白質(zhì)則為15%~20%。未透析患者的蛋白質(zhì)攝入量為0.8 g/kg/d,而透析患者則為1.0~1.2 g/kg/d。每日鈉攝入量低于2.3g(氯化鈉6.0g);合并高鉀血癥的患者需嚴(yán)格限制鉀鹽攝入,并采取適當(dāng)治療措施。


在生活方式方面,患者需要戒煙或減少吸煙,每周至少運(yùn)動(dòng)150min(每周5次,每次30min),包括健步走、乒乓球、太極拳、羽毛球、騎車和游泳等有氧運(yùn)動(dòng)。此外,有效的體重管理是DKD治療的重要輔助手段,超重和肥胖DKD患者更應(yīng)加強(qiáng)管理。


2.血糖控制


糖化血紅蛋白(HbA1c)<6%或>9%均會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn),而強(qiáng)化降糖的腎臟保護(hù)作用需要較長(zhǎng)時(shí)間(2~10年)才能出現(xiàn)。值得注意的是,在制定DKD患者的血糖控制目標(biāo)時(shí),應(yīng)根據(jù)患者情況制定個(gè)體化控制目標(biāo)。





而DKD患者降糖藥物的選擇可參考以下流程圖,總的來(lái)說(shuō)2型糖尿病合并DKD的患者需優(yōu)先考慮具有腎臟獲益證據(jù)的藥物。



3.控制血壓


DKD患者的血壓控制目標(biāo)應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化設(shè)定,DKD患者(特別是伴白蛋白尿)血壓控制目標(biāo)為<130/80 mmHg,且舒張壓不低于70mmHg。糖尿病患者血壓在140/90mmHg時(shí),可延緩CKD進(jìn)展,但合并心血管疾?。–VD)或CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較高的患者,血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下。此外,高?;颊卟唤ㄗh強(qiáng)化降壓,即收縮壓<120mmHg。


實(shí)現(xiàn)血壓控制的重要手段是ACEI/ARB治療,DKD伴高血壓患者ACEI或ARB,但在使用ACEI時(shí)需注意:在不合并高血壓的糖尿病患者中,ACEI或ARB作為DKD的一級(jí)預(yù)防;聯(lián)合使用ACEI和ARB;血清肌酐>265 μmol/L時(shí),ACEI或ARB的腎臟獲益尚存爭(zhēng)議。此外,在使用ACEI或ARB類藥物期間,應(yīng)定期監(jiān)測(cè)UACR、血清肌酐、血鉀,及時(shí)調(diào)整方案。一般認(rèn)為,若用藥2個(gè)月內(nèi)血清肌酐升高幅度>30%,則應(yīng)停用ACEI或ARB。


4.調(diào)脂治療


腎功能不全可能導(dǎo)致脂質(zhì)代謝異常,而腎臟中脂質(zhì)積累可導(dǎo)致DKD的進(jìn)一步惡化,合理的血脂控制有助于降低DKD非透析患者的CVD及全因死亡風(fēng)險(xiǎn),減少腎臟不良事件。DKD患者降脂藥物他汀類。


5.降低蛋白尿


目前降低尿白蛋白的措施包括:前列腺素E1或前列環(huán)素類衍生物;RASSi+己酮可可堿;RASS系統(tǒng)阻斷劑+維生素受體激動(dòng)劑帕立骨化三醇;中醫(yī)中藥。