關(guān)于心衰容量管理，張宇輝教授總結(jié)了這些要點｜CCIF 2022

容量超負荷是急性心衰發(fā)作的重要誘因，控制容量超負荷在心衰管理中具有至關(guān)重要的作用。在近日召開的第二十五屆全國介入心臟病學(xué)論壇（CCIF 2022）上，來自中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心力衰竭中心的張宇輝教授對心衰的容量管理進行了介紹。

心衰管理與心衰

?液體負荷是心衰的主要臨床表現(xiàn)；

?液體負荷是心衰的主要治療目標(biāo)；

?液體負荷影響心衰預(yù)后：水腫越重（水鈉潴留），預(yù)后越差（復(fù)合終點-死亡、再住院及非預(yù)期就診）。

如何準(zhǔn)確評估容量狀態(tài)？

2018年發(fā)布的《心力衰竭容量管理中國專家共識》，應(yīng)多維度、多層面進行容量狀態(tài)評估。

首先，判斷總體容量狀態(tài)，分為容量正常、容量超負荷、容量不足三種情況；

其次，判斷容量分布，是以肺循環(huán)淤血為主還是體循環(huán)淤血為主；分析血容量增加的組分，即紅細胞和血漿容量所占比重。

《心力衰竭容量管理中國專家共識》，根據(jù)以下3步進行容量狀態(tài)的評估：

第一步：根據(jù)癥狀、體征初步判斷容量狀態(tài)；

第二步：根據(jù)檢查和化驗輔助判斷容量狀態(tài)；

第三步：行有創(chuàng)監(jiān)測評估。

第一步：根據(jù)癥狀、體征初步判斷容量狀態(tài)

?容量超負荷：

?左心功能不全導(dǎo)致的肺淤血癥狀：勞力狀態(tài)下呼吸困難（敏感性66%，特異性53%）、夜間陣發(fā)性呼吸困難或平臥后干咳、靜息呼吸困難或端坐呼吸（敏感性66%，特異性47%）；

?右心功能不全導(dǎo)致的體循環(huán)淤血癥狀：水腫、腹脹、納差等消化道癥狀；

?容量狀態(tài)正常：完全沒有淤血癥狀；

?容量不足：無淤血癥狀，同時皮膚彈性差、干燥、眼窩凹陷。

淤血癥狀的改善是容量控制達標(biāo)的直接反映。

?頸靜脈怒張（敏感性70%，特異性79%）、肝頸靜脈回流征；

?肺野檢查：

?肺部存在濕啰音、干啰音、喘鳴音、呼吸氣流減弱等提示肺淤血，嚴(yán)重者表現(xiàn)為心源性哮喘。濕啰音多為細濕啰音，從肺底向上發(fā)展。一部分心衰患者盡管存在肺淤血但由于機體代償可不存在濕啰音；

?水腫（敏感性46%，特異性73%）：

?多為雙下肢水腫或身體低垂部位水腫（長期臥床者）。肝臟或腎臟功能不全、低蛋白血癥、下肢深靜脈血栓或靜脈瓣功能障礙、甲狀腺功能減退癥等疾病會加重水腫程度。身體低垂部位水腫時應(yīng)注意水腫程度及范圍；

?漿膜腔積液、肝臟腫大評估等；

?體質(zhì)量、尿量、液體凈平衡能客觀反映容量負荷：

?短期體質(zhì)量明顯增加，尿量減少、入量大于尿量（液體正平衡）提示液體潴留。

?血壓、心率變化：

?血壓下降、心率加快，可由于容量超負荷引起心衰加重所致，也可因有效循環(huán)血容量不足所致。采用臥立位試驗，患者平臥2 min以后測量臥位血壓和心率，待患者站立1min以后測量立位血壓和心率，如果收縮壓下降（> 20mmHg）或心率明顯升高（≥30bpm），提示存在容量不足。

第二步：根據(jù)檢查和化驗輔助判斷容量狀態(tài)

1.胸片

肺上葉血管擴張、肺淤血、肺泡間質(zhì)水腫、胸腔積液、克氏線等征象提示容量超負荷。

2.血液濃縮指標(biāo)

紅細胞比容、血紅蛋白濃度、白蛋白水平、總蛋白水平、血鈉等進行性升高，除外其他原因后，提示容量超負荷已糾正、甚或出現(xiàn)了容量不足。

這些指標(biāo)與容量負荷相關(guān)性差，動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)變化趨勢更有助于臨床判斷。

3.腎臟功能指標(biāo)

血肌酐、尿素氮是反映腎灌注和腎損害的指標(biāo)。血尿素氮/血肌酐比值>20∶1，尿鈉、氯濃度降低，尿肌酐/血肌酐、尿比重或滲透壓升高等均提示容量不足。

4.利鈉肽指標(biāo)

根據(jù)利鈉肽進行容量評估時一定要動態(tài)監(jiān)測利鈉肽水平，確定患者"濕體質(zhì)量"（容量負荷過重時）和"容量"對應(yīng)的利鈉肽值。

注意：①容量超負荷不是利鈉肽升高的原因，去除容量超負荷后利鈉肽不一定下降；②不能采用利鈉肽的數(shù)值作為確定容量狀態(tài)的閾值，個體間會有差異。

5.超聲心動圖

下腔靜脈塌陷指數(shù)下降、下腔靜脈直徑增寬、出現(xiàn)肺部B線等提示容量超負荷。E/e′>14提示左房壓升高，可反映血流動力學(xué)淤血。

第三步：行有創(chuàng)監(jiān)測評估

1.測定中心靜脈壓

可反映右心前負荷，簡單、易操作。中心靜脈壓正常值范圍為5～12 cmH2O。監(jiān)測中心靜脈壓應(yīng)同時監(jiān)測心輸出量及組織灌注，動態(tài)觀察其變化趨勢，不能依據(jù)一次測量值判定。

2.漂浮導(dǎo)管檢查

可提供肺毛細血管楔壓、肺動脈壓、心輸出量、中心靜脈壓等血流動力學(xué)信息。

低血壓伴肺毛細血管楔壓<14 mmHg，適當(dāng)補液后，如果血壓回升、尿量增加、肺內(nèi)無濕啰音或濕啰音未加重，提示存在容量不足。

低血壓伴心排血指數(shù)明顯降低，肺毛細血管楔壓>18 mmHg，提示肺淤血。

3.脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測

脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測可測定反映心臟前負荷和肺水腫的指標(biāo)，其測定的容量性指標(biāo)敏感性高于壓力性指標(biāo)，不受胸內(nèi)壓

Nature子刊發(fā)表的文章顯示，排鈉利尿治療后有癥狀和體征的急性心衰患者，應(yīng)采取液體再分布解除殘余組織充血。此外，我們還應(yīng)根據(jù)患者癥狀/體征、生物標(biāo)志物等來區(qū)分組織充血和血管內(nèi)充血。

容量管理的目標(biāo)

1.急性失代償性心衰：有效糾正容量超負荷

?目標(biāo)確定：

?將目前體質(zhì)量與干體質(zhì)量做比較，將其差值作為減容目標(biāo)；

?通過尿量或液體平衡作為治療目標(biāo)：

①如果評估容量負荷重，每日尿量目標(biāo)可為3000-5000ml，直至達到容量狀態(tài)。

②保持每天出入量負平衡約500 ml，體質(zhì)量下降0.5kg，嚴(yán)重肺水腫者水負平衡為1000-2000 ml/d，甚至可達3000- 5000 ml/d。

?3-5天后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。

2.慢性心衰：長期維持較穩(wěn)定的正常容量狀態(tài)

?目標(biāo)：以不出現(xiàn)體質(zhì)量短期內(nèi)快速增加，無癥狀體征加重為準(zhǔn)。

《2019 ESC立場聲明：利尿劑在充血性心力衰竭中的應(yīng)用》對利尿劑在充血性心衰患者中的應(yīng)用進行，建議分階段進行評估：

?入院后1h內(nèi)，患者處于容量超負荷充血狀態(tài)，屬于急性治療期。如果考慮單純予以袢利尿劑，靜脈注射呋塞米，則起始劑量應(yīng)≥20-40 mg。若非單純使用袢利尿劑，起始劑量應(yīng)為口服常規(guī)劑量，1-2次/天。

?早期評估，可以通過尿量來評估利尿劑反應(yīng)。評估前應(yīng)先排空膀胱。6h每小時尿量< 100-150 ml，通常表明利尿劑反應(yīng)不佳。

?在入院后第二天，若患者仍處于充血狀態(tài)，應(yīng)對24h尿量進行評估：

?當(dāng)尿量＜3-4 L/24h，給藥直至大劑量，6h內(nèi)觀察尿量是否＞100 ml/h，若沒有，重復(fù)至大劑量；

?當(dāng)尿量＞3-4 L/24h，持續(xù)糾正治療，如果日尿量＞5L，考慮減少袢利尿劑的使用。

?若指標(biāo)均符合，則可進行充血情況評估，并可考慮出院，2周內(nèi)隨訪。

容量管理的措施

1.生活方式管理

?教育患者自我管理利尿劑和液體攝入；

?進行體質(zhì)量、尿量監(jiān)測；

?患者教育，及時識別心衰癥狀及急性加重的表現(xiàn)，及早到醫(yī)院治療。

2.常規(guī)利尿劑治療

?襻利尿劑

?多數(shù)心衰患者的藥物，適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者；

?襻利尿劑的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，劑量越大，利尿作用越強。

?噻嗪類利尿劑

?有輕度液體潴留、伴高血壓而腎功能正常的心衰患者，或長期使用襻利尿劑發(fā)生利尿劑抵抗者。

?保鉀利尿劑

?高劑量醛固酮受體拮抗劑，如5-100mg螺內(nèi)酯。在臨床實踐中，可根據(jù)患者的血鉀情況調(diào)整劑量。