醫(yī)保機構(gòu)大整合樣本：從167到11，藥費節(jié)約30億！

隨著改革進入深水區(qū)，整合分散在各個部門的醫(yī)保資源，讓醫(yī)療體系的支付方更加具有協(xié)調(diào)力已迫在眉睫。

2016年，福建省政府率先成立醫(yī)療保障辦公室(簡稱省醫(yī)保辦)，歸攏了原省人社、衛(wèi)生、物價、民政等部門的醫(yī)保職能，各地市也參照省級醫(yī)保機構(gòu)整合模式，成立市醫(yī)療保障管理局(簡稱醫(yī)保局)。

在福建省醫(yī)保辦組建后，整合醫(yī)保制度成了首要解決的問題。一方面，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，實行基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化，從覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理等6個方面進行統(tǒng)一。另一方面，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保上，推進統(tǒng)籌層次、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理等4個方面的統(tǒng)一。

醫(yī)保機構(gòu)整合，從167個精簡到11個

目前，福建省醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)已從167個整合為11個。省醫(yī)保辦有關負責人介紹，以前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保歸人社部門管，新農(nóng)合歸衛(wèi)生部門管，不同地方、不同參保人員享受的政策不盡相同。統(tǒng)籌層次低、政策多而雜，是整合前的一大弊病。

“在傳統(tǒng)藥品采購模式下，藥價越招越高，容易滋生不正當醫(yī)療行為，導致醫(yī)生收取回扣、過度醫(yī)療等亂象?！笔♂t(yī)保辦有關負責人說，衛(wèi)生部門負責藥品采購，但只“點菜”而不“買單”，醫(yī)保部門負責“買單”而又不“點菜”，藥品購銷后醫(yī)保報銷跟不上，醫(yī)?；鹨裁媾R很大壓力。

事實上，在福建省醫(yī)保辦組建后，藥品采購與醫(yī)?；鸺{入一個框架內(nèi)管理，醫(yī)保機構(gòu)這個“基金當家人”走到臺前，成為談判定價主角。以醫(yī)保支付結(jié)算價為基礎的聯(lián)合限價陽光采購改革在全省展開，引入多家企業(yè)競爭，針對藥品設置高限定價格。同時，改變醫(yī)保跟進報銷的被動形式，采取醫(yī)保支付結(jié)算價方式，超出醫(yī)保支付結(jié)算價部分由個人承擔。

“改革過程中，不可避免會碰到一些政策執(zhí)行問題?！比魇袑房h總醫(yī)院院長廖冬平說，比如考慮醫(yī)?；鹗欠窬o張，一些特殊病種的醫(yī)保配套政策跟進就相對較慢。目前，醫(yī)院和當?shù)蒯t(yī)保局形成了比較靈活通暢的溝通機制。“醫(yī)院在政策落實中發(fā)現(xiàn)新問題會及時反饋，醫(yī)保局也會對癥下藥調(diào)整政策?！?o:p>

建立“黑名單”，每年節(jié)約藥費30億

2017年，全省公立醫(yī)療機構(gòu)藥品費用168.98億元，比2016年減少8.74億元。按往年藥品費用增速計算，年節(jié)約藥品費用約30億元。為保障藥品及時供應，福建還建立了“黑名單”制度，向社會公布不誠信不履約的供藥配送企業(yè)。目前，已公布兩批次名單，涉及14家企業(yè)。

截止目前，一些醫(yī)保機構(gòu)存在編制少、人手缺、科室不健全情況，一些地方的醫(yī)保局負責人配備需加強，機構(gòu)運作模式支撐醫(yī)保強大職能還存在一定困難，機構(gòu)設置有待進一步健全。機構(gòu)改革探索過程中，藥品采購、價格調(diào)整、基金待遇等政策及相關操作規(guī)范須及時調(diào)整、完善，存在無規(guī)可依、無章可循等現(xiàn)象。

福建醫(yī)保辦將按照國家和省級機構(gòu)改革部署，做好醫(yī)療保障局組建籌備工作，完善組織架構(gòu)。尤其是加強隊伍建設，配齊省市縣醫(yī)保管理經(jīng)辦隊伍，開展藥械采購、基金管理、貨款結(jié)算等培訓。