超聲在預(yù)測(cè)困難氣道方面的研究進(jìn)展

 未預(yù)測(cè)到的困難氣道是氣道管理中麻醉醫(yī)師所面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，緊急困難氣道處理過程中可能發(fā)生牙齒損傷、氣道損傷等并發(fā)癥，處理不當(dāng)甚至可能造成患者缺氧，導(dǎo)致腦損傷以及心跳驟停等。目前，有許多方法和工具能夠用于困難氣道的預(yù)測(cè)，不同方法各有局限性，如何準(zhǔn)確預(yù)測(cè)困難氣道，仍然是臨床麻醉需要解決的問題。超聲具有安全、便攜、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)等優(yōu)點(diǎn)，近年來，在氣道方面的研究取得了很大的發(fā)展。本文對(duì)超聲用于困難氣道預(yù)測(cè)方面的研究進(jìn)展進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)。
1.困難氣道的定義
美國麻醉協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiology，ASA）將困難氣道定義為:經(jīng)過訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師在臨床工作中遇到的上呼吸道面罩通氣困難、困難氣管插管或兩者兼有的情況。2013年ASA更新了困難氣道的定義，包括面罩通氣困難、聲門上通氣困難、聲門上工具置入困難、喉鏡暴露困難、困難氣管插管以及反復(fù)插管失敗。造成困難氣道的主要因素為患者的解剖結(jié)構(gòu)異常，也可能與臨床環(huán)境以及麻醉醫(yī)師的技術(shù)有關(guān)。
2.以往預(yù)測(cè)困難氣道的方法
至今有許多預(yù)測(cè)困難氣道的方法，例如馬氏分級(jí)、張口度、甲頦距離測(cè)定等，這些方法各有局限性，需要綜合使用才能夠提高預(yù)測(cè)的靈敏度和準(zhǔn)確性。即使在綜合使用的前提下，仍有1%～8%的困難氣道患者無法被識(shí)別。此外，急診創(chuàng)傷等伴有不同程度的意識(shí)障礙甚至昏迷的患者，難以配合氣道評(píng)估。除詢問病史及簡(jiǎn)單地觀察與測(cè)量，可以利用影像學(xué)檢查如X線、CT、MRI等進(jìn)行氣道評(píng)估，但CT、MRI等待結(jié)果時(shí)間較長，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及暴露于輻射環(huán)境等，不適于常規(guī)應(yīng)用。
目前，手術(shù)方式越來越趨向于微創(chuàng)手術(shù)，在麻醉方面同樣關(guān)注微創(chuàng)操作，微創(chuàng)氣管插管越來越受到重視，而這依賴于術(shù)前對(duì)氣道的準(zhǔn)確評(píng)估。非急癥氣道的原則是微創(chuàng)，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估能辨識(shí)困難氣道的類型，利于準(zhǔn)備相應(yīng)物品及氣管插管方式，減少盲目或反復(fù)操作，減少牙齒、口腔組織或氣道損傷，也避免導(dǎo)致形成急癥氣道。
3.超聲設(shè)備的選擇及其顯示的結(jié)構(gòu)
近年來，超聲在麻醉領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛，在頸前不同區(qū)域放置超聲探頭能夠提供實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的氣道顯像，通過測(cè)定相應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)可預(yù)測(cè)發(fā)生困難氣道的風(fēng)險(xiǎn)，作為對(duì)傳統(tǒng)評(píng)估方法的補(bǔ)充。使用超聲首先應(yīng)選擇合適的探頭。成人常用的為6～13MHz高頻線陣探頭，將探頭置于頜下掃查口咽部及舌根時(shí)，也可使用2～5MHz低頻凸陣探頭。小兒常用探頭除前兩種外，還可使用4～15MHz高頻線陣“曲棍球棒”探頭，提供小的線形聲窗，適用于頸部短及皮下脂肪較多的低齡兒童。超聲可清楚地顯示舌體、硬腭、舌骨、會(huì)厭、聲帶、環(huán)甲膜、環(huán)狀軟骨、氣管軟骨環(huán)前壁等結(jié)構(gòu)，但是由于超聲無法穿透氣體，因而處于氣道內(nèi)氣體后方的結(jié)構(gòu)無法顯影，包括咽后壁、后聯(lián)合、氣管后壁等。
除正常的解剖結(jié)構(gòu)以外，氣道超聲可以顯示一些病理結(jié)構(gòu)，如會(huì)厭炎、會(huì)厭黏膜腫脹、聲門活動(dòng)不佳、聲門上腫物等。氣管插管前進(jìn)行超聲掃查后發(fā)現(xiàn)解剖學(xué)異常，則應(yīng)推遲手術(shù)，并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。
4.超聲與其他影像學(xué)測(cè)定數(shù)據(jù)的比較
超聲測(cè)量的數(shù)據(jù)與其他影像學(xué)評(píng)估的結(jié)果有較高的一致性。Lakhal等的研究中納入19例健康志愿者［（27±3）歲］，將7～15MHz的高頻線陣超聲探頭置于頸前正中，測(cè)量環(huán)狀軟骨平面內(nèi)空氣柱的直徑。采用Bland-Altman法分析超聲測(cè)定的環(huán)狀軟骨橫徑，并與MRI測(cè)量的環(huán)狀軟骨直徑進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩者之間有較強(qiáng)的相關(guān)性（r=0.99，P＜0.05，偏倚為0.14mm，精確度為0.33mm）。此測(cè)定方法簡(jiǎn)便易學(xué)，只需要15次訓(xùn)練，即可達(dá)到操作時(shí)間不超過5min。這種方法可用于為患者選擇合適的氣管導(dǎo)管型號(hào)，避免氣道損傷。Sustic'等研究提示超聲與CT法測(cè)量氣管橫徑有較強(qiáng)的相關(guān)性（r=0.882，P＜0.001）。此外，CT與超聲測(cè)定的舌骨下氣道結(jié)構(gòu)，例如會(huì)厭至舌骨的距離、軟腭至舌前端距離以及皮下至勺狀軟骨距離無明顯差異，舌骨下氣道結(jié)構(gòu)中只有甲狀軟骨前方脂肪的厚度CT與超聲測(cè)定數(shù)值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，舌骨上的結(jié)構(gòu)例如舌的厚度、頦下脂肪墊厚度數(shù)值差異較大。
5.超聲預(yù)測(cè)困難氣道的方法
隨著超聲在氣道管理中的廣泛使用，出現(xiàn)許多研究從不同的角度、平面進(jìn)行超聲掃查，利用不同指標(biāo)預(yù)測(cè)困難氣道。
5.1舌骨顯影

舌骨為超聲下很容易識(shí)別的骨性結(jié)構(gòu)。Hui等的研究納入110例年齡＞17歲、擇期手術(shù)全麻的患者，將4～10MHz的高頻線陣探頭經(jīng)口放在患者的舌下（Sublingual），以是否能看見舌骨的顯影來預(yù)測(cè)困難氣道，并與傳統(tǒng)方法相比。結(jié)果顯示利用舌骨顯影預(yù)測(cè)困難氣道的靈敏度為73%，特異度為97%，陽性似然比為21.6，陰性似然比為0.28（P＜0.0001），其他傳統(tǒng)預(yù)測(cè)困難氣道的方法包括馬氏分級(jí)、頭頸活動(dòng)度、甲頦距離、張口度的陽性似然比明顯低于舌骨顯影，各傳統(tǒng)方法的靈敏度僅為0%～36%。
5.2舌頦距（舌骨－下頜骨頦突）比值
舌頦距是預(yù)測(cè)困難氣道的傳統(tǒng)方法，可以在體表測(cè)定，但對(duì)于肥胖的患者，由于頜下組織增多使得觸診法測(cè)量舌頦距較為困難。Wojtczak將5MHz的低頻凸陣探頭置于12例BMI30.1～52.3的肥胖或病態(tài)肥胖患者下頜下方，測(cè)量患者頭部于中立位的舌頦距與過伸位舌頦距的比值，并將探頭置于舌表面，分別采用矢狀位與冠狀位橫切舌體，計(jì)算機(jī)描記并計(jì)算舌的體積。結(jié)果顯示6例既往有困難插管病史者的舌頦距比值為1.02±0.01，無困難插管的6例舌頦距比值為1.14±0.02，有明顯差異（P＜0.002）;既往有困難插管病史與無困難插管病史患者舌的體積無顯著差異［（137±29） cm3vs.（168±34） cm3，P＞0.05］。
5.3頸前軟組織厚度
超聲可測(cè)量頸前不同位置軟組織厚度，許多研究探索能否利用超聲測(cè)量正常體型以及肥胖患者頸前軟組織厚度用來預(yù)測(cè)困難氣道，但研究結(jié)果并不一致。Ezril等將5.0MHz線陣探頭置于50例肥胖患者（BMI＞35）的聲門、甲狀腺峽部以及胸骨上切跡水平，測(cè)量皮膚到氣管前方的軟組織厚度，結(jié)果顯示喉鏡暴露聲門困難的患者聲門水平軟組織厚度大于暴露不困難的患者［（28.0±2.7）mmvs.（17.5±1.8）mm，P＜0.001］。Komatsu等采用超聲測(cè)定64例（BMI＞35）肥胖患者頸前軟組織厚度，結(jié)果顯示喉鏡暴露聲門困難的患者聲門水平軟組織厚度小于暴露不困難的患者［（20.4±23.0）mmvs.（22.3±3.8）mm，P=0.049］。
Adhikari等研究51例BMI為10～20的患者，分別在聲帶、舌骨水平、甲狀舌骨膜水平、甲狀腺峽部以及胸骨上切跡水平測(cè)量頸前軟組織厚度，喉鏡暴露困難患者超聲測(cè)定舌骨水平及甲狀舌骨膜水平頸前軟組織平均厚度分別為1.69 cm（95%CI:1.19～2.19 cm）和3.47 cm（95%CI:2.88～4.07 cm），均大于喉鏡暴露不困難患者的平均厚度1.37 cm（95%CI:1.27～1.46 cm）和2.37 cm（95%CI:2.29～2.44 cm），他們認(rèn)為甲狀舌骨膜水平測(cè)得的頸前軟組織厚度＞2.8 cm可以作為預(yù)測(cè)困難氣道的閾值。
Pinto等納入74例肥胖患者，采用10～13MHz高頻線陣探頭測(cè)量皮膚到會(huì)厭的距離，結(jié)果顯示這一距離與喉鏡暴露困難存在明確相關(guān)性（P＜0.001），這一距離＞27.5mm為預(yù)測(cè)喉鏡暴露困難的閾值，準(zhǔn)確度為74.3%，敏感度為64.7%，特異度為77.1%，結(jié)合馬氏分級(jí)則預(yù)測(cè)效力更高。
5.4舌骨肌長度
劉廣宇等的研究納入30名正常體重女性，將1～5MHz低頻凸陣探頭置于正中矢狀位測(cè)量頦舌骨肌長度、頦舌骨肌中部舌體表面與皮膚距離、頦舌骨肌表面組織厚度，超聲測(cè)定頦舌骨肌長度＜3.88 cm時(shí)則可發(fā)生困難氣道，此時(shí)敏感度為1，特異度為0.741，陽性預(yù)測(cè)值為0.3，陰性預(yù)測(cè)值為1。
6.展望

因超聲具有實(shí)時(shí)、便攜、無創(chuàng)和操作簡(jiǎn)便等諸多優(yōu)點(diǎn)，其在圍術(shù)期氣道管理方面的應(yīng)用越來越廣泛。除本文綜述的預(yù)測(cè)困難氣道方面外，已有研究將超聲用于判斷氣管插管深度和位置、確定喉罩對(duì)位、經(jīng)皮氣管造口術(shù)定位及清醒氣管插管前超聲引導(dǎo)喉部神經(jīng)阻滯等。超聲預(yù)測(cè)困難氣道仍方面有很大發(fā)展空間，結(jié)合傳統(tǒng)方法能夠提高預(yù)測(cè)困難氣道的準(zhǔn)確性。在今后的研究中需要規(guī)范超聲器材、操作方法，注明患者體位、BMI，加大樣本量并進(jìn)行多中心研究對(duì)不同指標(biāo)加以驗(yàn)證，以期更好地指導(dǎo)臨床工作。