內鏡技術：診斷鼻咽癌放療后鼻咽顱底病變

 鼻咽癌是我國南部高發(fā)的惡性腫瘤，其治療失敗的主要原因是局部復發(fā)和遠處轉移，5年局部復發(fā)率為18.3%。局部復發(fā)包括鼻咽腔內復發(fā)和區(qū)域復發(fā)，區(qū)域復發(fā)包括鼻竇、側顱底和鼻咽顱底，其中鼻咽顱底占59.8%。
鼻咽顱底通常指翼腭窩和顳下窩、海綿竇、斜坡和咽旁間隙。放療后鼻咽部的改變多樣性包括腫瘤復發(fā)和非腫瘤病變，其中非腫瘤的病變有纖維壞死組織(纖維化、疤痕和骨壞死)和炎性組織(肉芽、骨髓炎和骨壞死并感染)，二者的治療方式是截然不同的。因此，如何鑒別局部復發(fā)和放療后改變至關重要。
在臨床上，鼻咽癌放療后隨診的主要手段為磁共振成像(magnetic resonanceimaging，MRI)等影像學檢查，但由于放療野的組織改變多樣性，使得MRI檢查存在一定的假陽性率和假陰性率，需要進行病理學檢查，以減少誤診、誤治。本研究中回顧性分析了鼻咽癌放療后鼻咽顱底病變進行內鏡活檢手術的病理結果，評價其診斷價值。
研究回顧性分析2006年2月至2010年2月間鼻咽癌放療后鼻咽顱底病變患者84例，將內鏡下鼻咽顱底活檢術的病理檢查結果分別與磁共振成像(MRI)診斷、隨訪(≥2年)結果進行比較，評價內鏡下鼻咽顱底活檢術的診斷價值。
主要結果
MRI顯示，斜坡區(qū)病變71例，翼腭窩和顳下窩病變5例，咽旁間隙病變4例，海綿竇病變4例。內鏡下鼻咽顱底活檢術病理診斷腫瘤復發(fā)35例，其中低分化鱗癌30例，癌巢5例；非腫瘤病變49例。
內鏡下鼻咽顱底活檢術病理診斷與MRI診斷結果有關。
在隨訪≥2年的76例患者中，內鏡下鼻咽顱底活檢術病理診斷腫瘤復發(fā)28例，非腫瘤病變48例。MRI診斷腫瘤復發(fā)36例，非腫瘤病變40例。隨訪證實腫瘤復發(fā)30例，非腫瘤病變46例。
內鏡下鼻咽顱底活檢術病理診斷結果與隨訪結果比較，差異無統(tǒng)計學意義。MRI診斷結果與隨訪結果比較，差異無統(tǒng)計學意義。
鼻內鏡下鼻咽顱底活檢術病理診斷鼻咽癌放療后鼻咽顱底病變的敏感度、特異度和正確率分別為90.0%、97.8%和95.0%。MRI診斷鼻咽癌放療后鼻咽顱底病變的敏感度、特異度和正確率分別為80.0%、73.9%和76.0%。

圖1 內鏡下經(jīng)蝶竇進路處理鼻咽癌放療后斜坡區(qū)病變 
A:MRI顯示斜坡區(qū)病變，病變呈T2W1稍強信號；B: 內鏡下經(jīng)蝶竇進路暴露斜坡區(qū)，取活檢；C: 內鏡下的術后情況，病理示骨質壞死

討論
鼻咽癌放療后鼻咽顱底病變診斷的現(xiàn)狀和內鏡檢查的優(yōu)勢：
在鼻咽癌放療后的隨診中，MRI等影像檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽顱底腫物后，臨床如何明確診斷是十分重要的。因為復發(fā)的鼻咽癌采用再程放療，其放射性損傷明顯增加，導致患者的死亡率增加，生存質量下降，所以腫瘤性質可直接影響后續(xù)的治療和患者的預后。
作為臨床隨診的檢查方法，MRI對于局部病變的診斷存在一定的漏診和誤診率(13%～18%)，僅憑MRI檢查結果判斷鼻咽癌復發(fā)是不夠的。雖然其他影像學的檢查如脫氧葡萄糖－正電子發(fā)射斷層顯像和氟代脫氧葡萄糖PET－CT，對鼻咽癌放療后鼻咽顱底病變的診斷有所提高，但存在一定的假陽性率，需要結合病理才能盡早檢出鼻咽癌放療后的殘存腫瘤。
因此，臨床上迫切需要尋找有效、微創(chuàng)、低成本的方法對鼻咽癌放療后影像學復查發(fā)現(xiàn)顱底病變的患者進行早期鑒別診斷和確診。
由于鼻咽顱底位置深在，周圍解剖復雜，病理診斷大的困難是無法用常規(guī)方法取材。目前，國內采用纖維鼻咽鏡進行隨診和活檢，其對鼻咽部病變復發(fā)的病理診斷具有一定優(yōu)勢，但對病變不在鼻咽腔，即鼻咽以外的部位難以進行活檢。目前，擴大內鏡入路能夠提供處理前、中和后顱窩病變的方法。但內鏡技術對鼻咽癌放療后顱底病變的診斷意義尚缺乏報道。
本研究中，MRI顯示腫瘤復發(fā)43例，非腫瘤病變41例。內鏡下鼻咽顱底活檢術病理結果顯示，腫瘤復發(fā)35例，非腫瘤病變49例。內鏡下鼻咽顱底活檢術病理診斷與MRI診斷結果有關。將內鏡下鼻咽顱底活檢術病理診斷、MRI診斷結果與隨訪結果比較，內鏡下鼻咽顱底活檢術對鼻咽癌放療后鼻咽顱底病變的診斷效能更佳，能準確判斷顱底是否復發(fā)。內鏡下鼻咽顱底活檢術病理診斷鼻咽癌放療后鼻咽顱底病變的假陽性率為2.0%，而MRI診斷鼻咽癌放療后鼻咽顱底病變的假陽性率為26.0%。因此，內鏡下鼻咽顱底活檢術更能反映病變的真實情況，可提高診斷的準確性。
內鏡下鼻咽顱底活檢術的手術時間為(43.02±8.26) min，出血量為(50.91±18.12) ml。術后均無一例患者出現(xiàn)顱內外并發(fā)癥，以及視力障礙和大出血等相關的并發(fā)癥。
綜上所述，鼻內鏡技術具有直接、安全、手術風險低的優(yōu)勢，能夠根據(jù)MRI檢查顯示的部位進行活檢。
鼻內鏡下鼻咽顱底活檢術的進路選擇：
對于不同鼻咽顱底病變部位應選擇不同的內鏡活檢手術進路，上斜坡的病變以單一蝶竇進路即可以充分暴露斜坡切跡以下、蝶竇底壁以上的整個上斜坡區(qū)；中、下斜坡的病變經(jīng)蝶竇和鼻咽進路去除蝶竇底壁后，整個斜坡區(qū)均能充分暴露。根據(jù)經(jīng)驗，在斜坡區(qū)操作不超過頸內動脈骨管是安全的。蝶竇和鼻咽進路向上不超過斜坡切跡便可以避免損傷蝶鞍，而且術中還應注意斜坡骨質厚度的改變，防止向后過深而損傷腦干。
對于翼腭窩和顳下窩病變，采用犬齒窩和上頜竇內側壁聯(lián)合進路處理，可以充分暴露整個翼腭窩和顳下窩內側的區(qū)域。有研究顯示，內鏡下經(jīng)翼突蝶竇外側壁進路處理翼腭窩和顳下窩的病變，需要取道蝶竇外側接近破裂孔等危險部位，而且需要切除中鼻甲和下鼻甲，必然會影像鼻腔功能。而采用犬齒窩和上頜竇內側壁聯(lián)合進路可以直接到達翼腭窩，避開經(jīng)翼突蝶竇外側進路的危險區(qū)域，具有直接、創(chuàng)傷小、對鼻腔功能無損害的特點。
關于咽旁間隙的手術進路，研究者的經(jīng)驗是在內鏡下采用經(jīng)翼突或鼻咽進路，可以暴露莖突前間隙。但莖突后間隙的位置深在，并有重要的血管經(jīng)過，手術操作風險大，限制了該進路對莖突后間隙的顯露。
對于累及海綿竇區(qū)的病變，研究者采用內鏡下經(jīng)蝶竇進路，術中適當去除蝶竇外側壁，可暴露海綿竇。我們的經(jīng)驗是在進入海綿竇前要做診斷性穿刺，回抽無血后再行進一步操作。
總之，應用內鏡技術可提高診斷鼻咽癌放療后鼻咽顱底復發(fā)的準確性，減少誤診、誤治。內鏡下鼻咽顱底活檢術診斷鼻咽癌放療后鼻咽顱底病變具有特異性強、敏感性高的優(yōu)點，同時還具有安全、有效的優(yōu)勢。