MasonⅡⅢ型橈骨頭骨折的手術(shù)治療

　作者：周永頂,梅漢堯,索鵬,陳堅(jiān)　　作者單位：廣東省江門市五邑中醫(yī)院創(chuàng)傷骨科, 廣東 江門 529000

　　【摘要】 目的：總結(jié)應(yīng)用切開復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定治療MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折的手術(shù)方法和臨床療效。方法：采用切開復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折的患者30例，其中MasonⅡ18例，Ⅲ型12例。術(shù)后隨訪時(shí)根據(jù)X線檢查、活動(dòng)范圍及Broberg和Morrey功能評(píng)分對(duì)肘關(guān)節(jié)的功能及療效進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：本組30例均獲隨訪，隨訪時(shí)間9～25個(gè)月，平均13個(gè)月，骨折均獲骨性愈合，愈合時(shí)間為2～5個(gè)月，平均2個(gè)月。根據(jù)Broberg和Morrey肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)14例，良12例，可4例，優(yōu)良率86.7%。MasonⅡ型組的療效明顯優(yōu)于MasonⅢ型組(P<0.05)。結(jié)論：對(duì)MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能獲得較好的肘關(guān)節(jié)功能，內(nèi)固定物應(yīng)選擇微型鋼板，對(duì)橈骨頭切除要慎重。

　　【關(guān)鍵詞】 橈骨頭; 內(nèi)固定; 骨 折

　　Surgical Treatment of Mason Type-Ⅱ、Ⅲ Fractures of Radial Head

　　ZHOU Yong-ding, MEI Han-yao, SUO Peng, et al

　　(Wuyi Hospital of TCM, Guangdong Jiangmen 529000, China)

　　Abstract: ob[x]jective： To summarize the the surgical management and clinical results of open redaction and internal fixation with minor plate in treatment of Mason type-Ⅱ、Ⅲfracture of radial head. Method： Thirty patients with Mason type-Ⅱ、Ⅲfracture of radial head were performed with open reduction and internal fixation with minor plate. The results were assessed for statistical analysis on the following aspects: motion and X-ray. Broberg and Morrey criterion were used to assessed elbow function and curative effect. Result： Thirty patients were followed up for a mean time of 13 months. Evaluation was done according to Broberg and Morrey score systems. The function recovered well in 86.7% of the cases. The results of Mason type-Ⅱwere better than Mason type-Ⅲ. Conclusion： Open reduction and internal fixation can obtain good elbow function. Internal fixation choose minor plate. We should adopt a prudent policy to the radial head resection.

　　Key words: Radial head; Internal fixation; Fracture

　　目前對(duì)MasonⅠ型橈骨頭骨折多采用保守的治療，早期肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，療效滿意。而對(duì)MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折的治療存在較大爭(zhēng)議，以往對(duì)此類骨折多采取橈骨頭切除術(shù)[1]，但遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果顯示該方法有許多并發(fā)癥，包括疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、近端橈骨移位、肌力減弱、骨性關(guān)節(jié)炎、和肘外翻[1～3]。近幾年來，隨著臨床上對(duì)維持肱橈關(guān)節(jié)完整性的重要作用有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)以及病人對(duì)肘關(guān)節(jié)功能的要求越來越高，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)逐漸取代了橈骨頭切除術(shù)[4,5]。我院自1998年8月至2004年10月，對(duì)30例MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折采取切開復(fù)位微型鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)將隨訪結(jié)果報(bào)告如下：

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料：本組30例，男17例，女13例;年齡12～45歲，平均35歲;左側(cè)14例，右側(cè)16例;主力側(cè)19例，非主力側(cè)11例;受傷原因：車禍傷11例，生活性摔傷13例，運(yùn)動(dòng)性損傷6例;骨折類型按Mason分型均為Ⅱ、Ⅲ型，其中，Ⅱ型18例，Ⅲ型12例，均為閉合性骨折。有10例合并其他部位的損傷，包括同側(cè)尺骨鷹嘴骨折2例，同側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位1例，同側(cè)肘關(guān)節(jié)脫位2例，同側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折3例，同側(cè)冠狀突骨折2例，股骨干骨折1例，跟骨骨折1例。

　　1.2 治療方法：患者取仰臥位，臂叢神經(jīng)麻醉下。取Kocher切口，從肘肌和尺側(cè)腕長(zhǎng)伸肌間切開關(guān)節(jié)囊，注意勿損傷骨間背神經(jīng)。在直視下給予復(fù)位，若復(fù)位后橈骨頭與橈骨干有骨缺損，可自肱骨外髁取少量松質(zhì)骨充填，選用合適的微型鋼板或Herber螺釘進(jìn)行內(nèi)固定。術(shù)后行石膏托外固定患肢于屈肘90°中立位，2～3周后拆除石膏托，開始進(jìn)行屈肘和前臂旋轉(zhuǎn)功能練習(xí)，術(shù)后3～5周拆除內(nèi)固定，繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉。合并其他部位損傷的同時(shí)進(jìn)行手法復(fù)位或切開復(fù)位內(nèi)固定。

　　1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有病例數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS10.0軟件處理。計(jì)量資料采用兩樣本均數(shù)差別的t檢驗(yàn)，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能比較采用Ridit分析。所有檢驗(yàn)結(jié)果，以P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　本組病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間9～25個(gè)月，平均13個(gè)月。骨折均獲骨性愈合，愈合時(shí)間為2～5個(gè)月，平均3個(gè)月，未見骨不連、延遲愈合、橈骨頭壞死。3例患者有輕微的肘關(guān)節(jié)疼痛?；顒?dòng)范圍，與健側(cè)比較，肘關(guān)節(jié)屈曲，健側(cè)平均143.5°±22.5，患側(cè)平均135.6°±25.5(P=0.1042);前臂旋前，健側(cè)平均84.6°±13.4，患側(cè)平均79.8°±12.4(P=0.0776);前臂旋后，健側(cè)平均84.5°±12.3，患側(cè)平均80.2°±11.8(P=0.0862)。按照Broberg和Morrey肘關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估[6]，優(yōu)14例，良12例，可4例，優(yōu)良率86.7%。MasonⅡ型19例中，優(yōu)11例,良7例,可1例，優(yōu)良率94.7%， MasonⅢ型11例中，優(yōu)3例，良5例，可3例，優(yōu)良率72.7%，經(jīng)Ridit分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義﹙P=0.0296﹚，MasonⅡ型組的療效明顯優(yōu)于MasonⅢ型組。其中主力側(cè)19例中，優(yōu)9例，良8例，可2例;非主力側(cè)11例中，優(yōu)5例，良4例，可2例，主力側(cè)療效稍優(yōu)于非主力側(cè)，經(jīng)Ridit分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.3886)。

　　3 討論

　　橈骨頭是一個(gè)關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，參與肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，其作用是作為杠桿傳導(dǎo)肱橈關(guān)節(jié)所受的承載負(fù)荷，并且維持肘關(guān)節(jié)外側(cè)的穩(wěn)定性[6,7]。Morrey等人的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)：在肘屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)的所有角度都有應(yīng)力傳導(dǎo)，完全伸肘位，橈骨頭傳導(dǎo)的應(yīng)力大，前臂旋前也增加了肱橈關(guān)節(jié)的接觸和應(yīng)力傳導(dǎo)[6]。近年來，在臨床研究工作中越來越重視橈骨頭的完整性對(duì)維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要作用，特別是在肘內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí)更是如此[3,5]。有研究已證實(shí)當(dāng)切除橈骨頭后，肘部對(duì)抗外翻應(yīng)力下降約30%，即使行人工假體置換，也僅能部分恢復(fù)其抗外翻阻力，若假體為硅膠，其抗外翻應(yīng)力作用更是有限，即使假體材料較硬如金屬也僅能恢復(fù)約50%的抗外翻應(yīng)力[8]。既往對(duì)MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折的治療大多采取單純橈骨頭切除術(shù)，然而長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，該方法存在許多遠(yuǎn)期的并發(fā)癥，包括：疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、近端橈骨移位、肌力減弱、異位骨化、骨性關(guān)節(jié)炎和肘外翻等[1～3]，目前已經(jīng)受到了嚴(yán)格的限制。因此，對(duì)橈骨頭骨折的治療，應(yīng)以保留橈骨頭為原則，盡量維持肱橈關(guān)節(jié)完整性，盡大可能恢復(fù)橈骨頭的原始解剖形態(tài)，以維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)功能的大限度恢復(fù)。

　　從理論上講，橈骨頭骨折應(yīng)與處理大多數(shù)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一樣，切開復(fù)位內(nèi)固定是其治療原則。從本組患者術(shù)后隨訪時(shí)對(duì)肘關(guān)節(jié)功能評(píng)估中看出，患肢術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)范圍與健側(cè)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，優(yōu)良率86.7%。其中，MasonⅡ型骨折組的優(yōu)良率94.7%，而MasonⅢ型骨折組的優(yōu)良率72.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，MasonⅡ型骨折組的療效明顯優(yōu)于MasonⅢ型骨折組，其中4例療效欠佳者主要為嚴(yán)重粉碎的MasonⅢ型骨折及合并其他損傷。因此，我們認(rèn)為：采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的佳適應(yīng)癥是MasonⅡ型骨折和部分MasonⅢ型骨折，對(duì)于同時(shí)存在肘關(guān)節(jié)脫位、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷以及Essex-Lopresti損傷者，更應(yīng)采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)以維持正常的尺橈骨縱向關(guān)系及肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。而對(duì)于嚴(yán)重粉碎的MasonⅢ型骨折無法復(fù)位固定者，不宜采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，而應(yīng)將橈骨頭切除后用金屬假體置換。另外，對(duì)肘部功能要求高者盡量采用內(nèi)固定手術(shù)來保持橈骨頭的完整性，對(duì)功能要求較低者，如老年人，若屬粉碎骨折，且形成了機(jī)械性阻擋，可考慮行橈骨頭切除術(shù)。

　　術(shù)中術(shù)后應(yīng)注意以下幾個(gè)問題：①術(shù)中暴露時(shí)應(yīng)注意不要過分分離橈骨頸遠(yuǎn)側(cè)或過度牽拉旋后肌，以免損傷骨間背神經(jīng);②術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)外側(cè)副韌帶復(fù)合體，若術(shù)中暴露橈骨頭困難或放置內(nèi)固定困難時(shí)，可部分切斷外側(cè)副韌帶復(fù)合體，但術(shù)畢時(shí)應(yīng)進(jìn)行修復(fù);③對(duì)橈骨頭骨折進(jìn)行精確復(fù)位，即重新“裝配”橈骨頭;將復(fù)位好的橈骨頭與橈骨頸進(jìn)行穩(wěn)定固定，注意所用的螺釘不應(yīng)太長(zhǎng)，所有的內(nèi)固定物應(yīng)放置于“安全區(qū)”，保證其不影響前臂旋前和旋后;④復(fù)位后橈骨頸若有缺損，應(yīng)植骨，以提高骨折愈合，減少橈骨頭塌陷;⑤關(guān)閉切口前應(yīng)注意縫合關(guān)節(jié)囊，但應(yīng)避免縫合過緊或過度重疊，以免限制前臂旋前或旋后活動(dòng)。⑥術(shù)中應(yīng)沖洗，術(shù)后禁忌強(qiáng)力被動(dòng)活動(dòng)，同時(shí)服用非甾體類藥物來預(yù)防異位骨化，預(yù)防異位骨化的發(fā)生遠(yuǎn)比發(fā)生了異位骨化再進(jìn)行治療更為理想;⑦術(shù)后盡可能早期功能鍛煉，這就要求只有在骨折解剖復(fù)位和內(nèi)固定穩(wěn)定的情況下才能進(jìn)行，而微型鋼板固定優(yōu)于其他內(nèi)固定[5,8]。

　　綜上所述，我們認(rèn)為：對(duì)于MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折的患者，尤其是一些對(duì)肘關(guān)節(jié)功能要求較高的年輕患者，應(yīng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，其內(nèi)固定物應(yīng)盡可能選擇微型鋼板，才能達(dá)到術(shù)后早期功能鍛煉，盡快恢復(fù)肘部功能的目的。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　[1] Sowa DT, Hotchkiss RN, Weiland AJ. Symptomatic proximal translation of the radius following radial head resection[J]. Clin Orthop. 1995, 317:106-113.

　　[2] Morrey BE. Complex instability of the elbow[J]. Bone Joint Surg(Am),1997, 79:460-469.

　　[3] 何偉民，馬元璋，沈金根，等. 生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究橈骨頭切除術(shù)后并發(fā)癥的原因[J]. 中華骨科雜志, 1992, 12:279-281.

　　[4] Ikeda M, Yamashina Y, Kamimoto M, Oka Y. Open reduction and internal fixation of comminuted fractures of the radial head using low-profile miniplates[J].Bone Joint Surg (Br)，2003, 85:1040-1044.

　　[5] 張丹力，蔣協(xié)遠(yuǎn)，王滿宜，等. 橈骨頭骨折的手術(shù)內(nèi)固定治療[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2002,4:227-231.

　　[6] Morrey BF, An KN, Stormont TJ. Force transmission through the radial head[J]. Bone Joint Surg(Am), 1988, 70:250-256.

　　[7] Morrey BF. Radial head fracture. In: Morrey BF, ed. The Elbow and Its Disorders. 3th ed. Philadelphia-London-NewYork: W. B[M]. Saunders Company, 2000. 349-356.

　　[8] Hotchkiss RN. Fractures of the radial head and related instability and contracture of the forearm[J]. AAOS Instr Course Lect, 1998,47:173-177.