北京醫(yī)改兩日追蹤 患者費用總體負擔水平沒有增加

制圖：蔡華偉
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  取消藥品加成、掛號費和診療費，增設醫(yī)事服務費，調整醫(yī)療服務價格，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”……北京醫(yī)藥分開綜合改革，8日正式在3600余家醫(yī)療機構實施。醫(yī)藥分開綜合改革的目的是什么？改革后，患者的負擔會不會加重？改革推進分級診療，各級醫(yī)院如何銜接？請看記者實地調查。

  4月8日，同一檢查，患者老韓比3月末少花了100多元 改革后醫(yī)事服務費貴了，但藥費、檢查費便宜了，患者費用總體負擔水平沒有增加；從長遠看，老百姓能得實惠

  “還真是便宜了不少……”4月8日，記者走進協和醫(yī)院，迎頭碰到一位手拿收費單據的小伙子，邊走邊自言自語。記者湊上前去，發(fā)現他要做個頭部CT，收費135元。見記者好奇，他解釋說：“不久前我親戚剛做過，要180元呢，價格下降幅度真大！醫(yī)藥分開改革真實惠！”
  60多歲的患者老韓，更是體會到了醫(yī)藥分開綜合改革的好處。老韓之前被診斷為慢阻肺、疑似間質性肺炎。3月，他在朝陽醫(yī)院看呼吸科普通號，開了胸部CT和兩支思力華吸入劑，檢查、藥物和當時的醫(yī)事服務費（朝陽醫(yī)院從2012年試點醫(yī)藥分開綜合改革）三項費用，共計1213.44元，其中醫(yī)保支付970.74元，自付242.70元。得知CT會降價后，他交了費但沒做檢查。今天，他再次來醫(yī)院看普通號，退了原來的CT重新開檢查單，同時又開了兩支思力華吸入劑，檢查、藥物和醫(yī)事服務費三項共計661.78元，醫(yī)保基金支付529.68元，自付132.10元。“真是實惠！”老韓感嘆道。

  但不是每一個患者都感受到了實惠。服務大廳邊上的醫(yī)療反映中心，李大姐正憤憤不平地向工作人員反映：“掛個普通門診，以前自付兩塊錢，現在得10塊。今天看病，我先掛了個內科，大夫不能確診，讓我掛婦科，婦科大夫又讓我掛泌尿科……”李大姐說，三次醫(yī)事服務費實際共支付30元，對比以前的6元，一天的伙食費打水漂了。

  離開朝陽醫(yī)院，記者又趕往北京市中西醫(yī)結合醫(yī)院。市民李先生正在掛號。醫(yī)務人員提示，醫(yī)?；颊呓毁M10元?！皟r格確實變化了，過去2元現在10元。不過可以接受，醫(yī)療改革后‘掛號費’貴了，但藥費、檢查費不是便宜了嗎？總體上說，老百姓還是得到了實惠?！崩钕壬f。

   在朝陽區(qū)團結湖社區(qū)衛(wèi)生服務中心，周大媽剛開好了5盒培元通腦膠囊，她揚著手里的票據說：“藥價降了，以前得花280塊錢，今天花了250塊?！彼硎?，這是慢性病常用藥，日積月累能省下不少錢。團結湖社區(qū)衛(wèi)生服務中心羅金兵大夫介紹說，大部分藥品都降了價。比如治療上呼吸道感染常用的藍芩口服液，改革前一盒是19.43元，現在是16.5元；治療高血壓、冠心病的常用藥“康忻”，改革前一盒30元，現在28.5元。

  北京市衛(wèi)生計生委新聞發(fā)言人高小俊介紹說，調整后患者費用總體負擔水平沒有增加。改革保持全市醫(yī)療費用總量基本平衡，價格水平“一升兩降”：上調床位、護理、一般治療、手術、中醫(yī)等體現醫(yī)務人員技術勞務價值項目價格；降低了CT、核磁等大型設備檢查項目價格；降低了藥品價格。高小俊舉例說，如普通床位費從現行28元調整為50元，二級護理從7元調整為26元，闌尾切除術從234元調整為560元等；頭部CT從180元降低到135元，核磁從850元降低到400—600元，PET/CT從10000元降低到7000元；而通過配套取消藥品加成和藥品陽光采購，藥品價格平均降幅20%左右。

  普通門診2元變10元，掛號3次的李大姐比以前多交了24元  

 一方面切斷醫(yī)院、醫(yī)生靠“開藥”賺錢的補償模式；另一方面引導醫(yī)療機構和醫(yī)務人員，通過提供更多更好的診療服務獲得合理補償

  掛了三次號的李大姐，感覺看病價格比以前更貴了，質疑“醫(yī)事服務費是不是掛號費的變相漲價”。真是這樣嗎？

   朝陽醫(yī)院醫(yī)務人員介紹說，李大姐作為單個患者，為了確診病情，掛了3次號，花費確實增加了。加之，李大姐沒有在醫(yī)院買藥，也沒有接受檢查項目，沒有體會到整體就醫(yī)費用的降低。

   “醫(yī)事服務費不是掛號費的漲價?！北本┦邪l(fā)改委副主任李素芳表示，醫(yī)事服務費的本質，是醫(yī)療機構取消藥品加成及掛號費診療費后，對其運行成本以及向患者提供診療服務的醫(yī)務團隊的補償。而醫(yī)藥分開改革的目標，一方面要切斷醫(yī)院、醫(yī)生靠“開藥”賺錢的補償模式；另一方面也要引導醫(yī)療機構和醫(yī)務人員，通過提供更多更好的診療服務，獲得合理補償。在她看來，這也是提升服務的動員令。但就患者個體而言，由于在就診疾病、治療方案、治療周期等方面存在差異，費用會受到不同影響。短期看，不同患者費用有升有降，不太均衡，但從長期看，醫(yī)療服務的調整和規(guī)范，終是讓百姓受益。

  李素芳介紹說，長期以來，北京市公立醫(yī)院執(zhí)行的是1999年醫(yī)療服務價格標準。隨著社會經濟的發(fā)展，物價水平發(fā)生了很大變化，醫(yī)療服務價格標準卻從未變化。公立醫(yī)院為了維持正常運營，以藥補醫(yī)機制成為重要的補償渠道和收入來源。近年來，以藥補醫(yī)機制的弊端越來越明顯，比如刺激醫(yī)師多用藥、用貴藥，導致醫(yī)藥費用較快上漲，增加醫(yī)?；鸷突颊咧С鲐摀?。

  “此次醫(yī)改的意義，在于改變不合理的醫(yī)療服務價格結構?！蹦祥_大學衛(wèi)生經濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認為，目前我國醫(yī)療服務的價格偏低，而藥品的價格偏高，所以北京市采取藥品零差率，把藥價壓下來，提升服務費，調整醫(yī)療服務的價格結構，讓其向更合理的方向發(fā)展。收取醫(yī)事服務費，提高體現醫(yī)生技術的服務收費，有利于體現醫(yī)務人員的勞動價值，提高其工作積極性。同時也有利于促進分級診療，緩解“看病難”。

  “對于醫(yī)事服務費的收取，群眾有一個接受和適應的過程。”在朱銘來看來，同樣的服務時間，醫(yī)生的服務收費和其他行業(yè)相比并不高，比如理一次發(fā)，少也得十幾塊錢。按照北京市人均可支配收入算，醫(yī)保報銷后，10元看一次門診并不高。“對于真正有經濟困難的群體，比如低保群體，自費的部分政府可以通過救助的方式來解決。”   與一些發(fā)達國家相比，北京的醫(yī)療服務價格并不高。據了解，在美國，看普通?？漆t(yī)生每次需支出10—40美元。朱銘來介紹說，有些國家，比如北歐、英聯邦國家，由于國家財政投入很高，看病可能免費，但便捷性很差，患者在公立醫(yī)院看病需要提前一兩個月預約，長時間排隊等待。

   以前王大姐要去三級醫(yī)院折騰大半天，現在社區(qū)也能買得到常用的降糖藥
  北京市開展以三級醫(yī)院為龍頭的醫(yī)聯體試點，帶動社區(qū)醫(yī)生技術水平提高，并建立轉診機制；基本藥品供應能夠保證
  “以后打算多去社區(qū)醫(yī)院，收費更低，但是擔心醫(yī)生技術水平太低，看不好病?！崩畲蠼阆蛴浾弑硎?。

   同樣來咨詢新政策的王大姐表示，以前在社區(qū)醫(yī)院看病，有些藥買不到。比如，自己的媽媽80多歲了，患有糖尿病，每次開藥都要去三級醫(yī)院折騰大半天。如此勞師動眾，就是去開一種只有在三級醫(yī)院才能開到的降糖藥——格華止。這種規(guī)格為0.5克20片的常用藥，藥價只有23.12元，卻難倒了不少社區(qū)的糖尿病患者。

  事實上，患者去社區(qū)醫(yī)院看小病、慢性病，沒有任何問題。北京市醫(yī)管局曾推出“醫(yī)聯體”模式。由三級大醫(yī)院的專家醫(yī)生們對社區(qū)醫(yī)生進行培訓和指導，使社區(qū)醫(yī)生的技術水平不斷提高。為了防止社區(qū)醫(yī)院出現診治亂象，還建立了轉診機制，大病患者可以快速轉到大醫(yī)院就診。

   記者了解到，為了提升社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療水平，讓常見病、多發(fā)病、慢性病患者放心在家門口看病，從2012年起，北京市醫(yī)院管理局就開展以三級醫(yī)院為龍頭，聯合若干個社區(qū)衛(wèi)生服務機構和一、二級醫(yī)院組成醫(yī)聯體試點。截至2016年末，北京市已建立53個區(qū)域醫(yī)聯體。2016年12月，北京市在天壇醫(yī)院、友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院等5家市屬醫(yī)院所在的區(qū)域醫(yī)聯體內，試點組建29個醫(yī)聯體慢病專家團隊。領銜專家采取定期巡診、定時出診、帶教查房、專業(yè)培訓等方式，到所聯系的社區(qū)衛(wèi)生機構開展診療指導工作和慢病管理工作，對成員醫(yī)生起到“傳、幫、帶”作用。

  至于買藥問題，實行醫(yī)藥分開綜合改革后，大醫(yī)院的藥品在社區(qū)也能買得到?！靶抡呓⑺幤逢柟獠少徠脚_后，所有的藥都能在平臺上采購到。”中國中醫(yī)科學院針灸醫(yī)院副院長楊金洪介紹說，原社區(qū)醫(yī)療機構與二、三級醫(yī)院的藥品采購平臺合二為一，實現基層醫(yī)療機構