主動(dòng)脈夾層凝血及纖溶系統(tǒng)的功能改變及其意義

　     主動(dòng)脈夾層是嚴(yán)重的血管系統(tǒng)疾病之一，通常是指在主動(dòng)脈內(nèi)血液通過主動(dòng)脈壁的內(nèi)膜撕裂日進(jìn)人主動(dòng)脈中膜層或中外膜交界處，使主動(dòng)脈壁裂開為真假兩腔的一種病理狀態(tài)。其起病急驟，可在短期內(nèi)造成主動(dòng)脈破裂而致患者死亡，或遠(yuǎn)端重要臟器缺血引起嚴(yán)重并發(fā)癥。有資料顯小末經(jīng)治療的主動(dòng)脈夾層患者兩周死亡率可高達(dá)74%'近年來主動(dòng)脈夾層的診療技術(shù)取得f明顯進(jìn)步，但仍有很多患者在手術(shù)治療前甚至是明確診斷前因夾層破裂向死亡。對于主動(dòng)脈夾層發(fā)病機(jī)制和十預(yù)策略的研究一直是血管疾病研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)之‘。凝血功能及纖溶系統(tǒng)的改變伴隨著主動(dòng)脈夾層的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的整個(gè)過程2本文對主動(dòng)脈夾層凝血及纖溶系統(tǒng)功能變化的研究進(jìn)展作一綜述，并討論其在主動(dòng)脈夾層發(fā)病機(jī)制、診治及預(yù)后等方向4}，的作用及意義。 　　

　     一、主動(dòng)脈夾層與凝血功能
　　1.主動(dòng)脈夾層術(shù)后修復(fù)時(shí)期凝血功能的變化:目前主動(dòng)脈夾層與凝血功能之間關(guān)系的研究主要集中在主動(dòng)脈夾層術(shù)后修復(fù)時(shí)期。Nomura等利用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)對12例StanfordA型的主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者血液中的凝血酶-抗凝血酶l復(fù)合物(Thrombin-antithrombin complex,rrATIIl)的濃度進(jìn)行檢測后，發(fā)現(xiàn)術(shù)后病人TATIII含量顯著升高，提示主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后高凝狀態(tài)的存在。Shimazaki等.對29例StanfordB型胸主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后(thoracicendovascularaorticrepair,TEVAR)患者血液中一些凝血功能指標(biāo)進(jìn)行檢測，對比對照組后發(fā)現(xiàn):血小板計(jì)數(shù)含量先減少后回升并超過正常水平;術(shù)后纖維蛋白原含量持續(xù)升高并于第3天開始有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;抗凝血酶II((antithrombinIII,ATIII)含量于術(shù)后第1天開始下降并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，于第7天恢復(fù)正常水平;TATIII十術(shù)后第1天開始上升并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義直至術(shù)后第7天回歸正常水平，這與Nomur。等的結(jié)果是相吻合的，同樣提示r主動(dòng)脈夾層術(shù)后的患者體內(nèi)血液可能處于高凝狀態(tài)。Nakajima等“對48例StanfordA型的主動(dòng)脈夾層急診術(shù)后患者血液中相關(guān)凝血功能指標(biāo)進(jìn)行測后發(fā)現(xiàn):a一凝血球蛋白與TATIII復(fù)合物較正常對照組升高井有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異Sodeck等r}·通過對99例術(shù)前血液中ATIII數(shù)值偏高的StanfordA型患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，這此患者中，巧%于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死亡，這與術(shù)前}.1III水平正常患者的術(shù)后1個(gè)月生存率相比明顯偏高，井有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)前血_液中ATIIl數(shù)值偏高影響主動(dòng)脈夾層的手術(shù)愈后與生存率。Faber等i}」對急性Stanford11主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)其血液中凝血因子}'}[a較對照組升高并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在Shimazaki等3〕研究中提示TES`}R患者凝血功能的改變可能與支架隔絕后瘤腔內(nèi)血栓化有關(guān)，由于缺乏主動(dòng)脈夾層發(fā)病前血液中各凝血功能指標(biāo)的變化，我們無法確定凝血功能的變化與主動(dòng)脈夾層發(fā)生之間的時(shí)間先后順序及因果關(guān)系，但通過大量的主動(dòng)脈夾層術(shù)后凝血功能指標(biāo)的情況來看，主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者血液往往保持‘種高凝狀態(tài)。3%一7%的主動(dòng)脈夾層患者可并發(fā)卒‘十這與血液的高凝狀態(tài)也存在一定關(guān)系。 　　

　     2.主動(dòng)脈夾層與血栓形成:主動(dòng)脈夾層發(fā)生后，由于主動(dòng)脈存在真假兩腔，導(dǎo)致血液流經(jīng)該區(qū)域后形成湍流，大約25%的主動(dòng)脈夾層的患者假腔中有血栓形成‘一。Tsai等‘通過對201例StanfordB型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者假腔中血栓含量與其3年內(nèi)死亡率的研究得出:假腔部分血栓化與假腔完全血栓化、假腔未閉的患者相比死亡率高。Song等’a7通過對136例急性DeBakevI型主動(dòng)脈夾層患者的研究發(fā)現(xiàn):術(shù)后在假腔中殘留的部分血栓對于主動(dòng)脈夾層患者的預(yù)后來說是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，并成為很多患者術(shù)后死亡的一個(gè)重要原因。Song等0一又繼續(xù)對136例急性DeBakeyI主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行抗凝血治療，發(fā)現(xiàn)術(shù)后盡早給予抗凝治療可以有效降低術(shù)后假腔內(nèi)血栓的發(fā)生率，進(jìn)而延長病人的術(shù)后生存期。Jing等。通過對13例StanfordB型主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行術(shù)后抗血小板治療，經(jīng)過13個(gè)月的對比觀察，發(fā)現(xiàn)術(shù)后抗血小板治療有助于減少患者假腔內(nèi)的血栓。由于此前針對主動(dòng)脈夾層抗凝治療效果的研究都是基于較小的樣本量，因此現(xiàn)在主動(dòng)脈夾層患者是否應(yīng)該接受抗凝治療依然處于爭論狀態(tài)。 　　

　     二、主動(dòng)脈夾層與纖維溶解系統(tǒng) 　　

　     1.D一二聚體的改變:D一二聚體(D-dimers)是纖溶酶分解纖維蛋白的產(chǎn)物，是血液中纖溶亢進(jìn)的一個(gè)重要指標(biāo)。 　　Kiernan}'}」通過對急性DeBakevII型主動(dòng)脈夾層患者血漿進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，D一二聚體含量較正常對照組明顯升高，并提出D一幾聚體的升高與主動(dòng)脈夾層的發(fā)病存在高度相關(guān)性，應(yīng)在臨床的診斷中引起足夠重視。Sbarouni等}iz〕對18例急勝主動(dòng)脈夾層患者血漿中D一三聚體含量進(jìn)行檢測井對比健康對照組后發(fā)現(xiàn)明顯升高并存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，D一二聚體含量的升高在主動(dòng)脈夾層患者血漿中存在的敏感性，并且隨著主動(dòng)脈夾層疾病的進(jìn)展其期含量逐步升高。Marill}'3對300例急診主動(dòng)脈夾層患者血清內(nèi)D一二聚體含量進(jìn)行了檢測，結(jié)果表明D一二聚體含量升高與主動(dòng)脈夾層發(fā)生之間存在高度敏感性，但相對其他疾病而言缺少診斷的特異性。 　　

　     2.纖維蛋白原降解產(chǎn)物的改變:纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FibrinDegradationProduct,FDP)是凝血酶分解纖維蛋白原后所形成的穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體，是纖溶亢進(jìn)的另一個(gè)重要指標(biāo)在Shimazaki等s的研究中發(fā)現(xiàn)『1'EVAR患者血液中FDP含量相對于健康對照組明顯升高，提示主動(dòng)脈夾層患者血液中可能出現(xiàn)纖溶亢進(jìn)Vagaoka等U47對30例急性主動(dòng)脈夾層患者血液中FDP檢測后同樣發(fā)現(xiàn)相對于其他急性疾病對照組而言有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的升一高，并證明其具有較高的特異性，并目_由于其檢測的相對方便性而建議在主動(dòng)脈夾層的診斷中大量推廣。Kitada等:‘5對138例Stanford人型與245例StanfordB型的主動(dòng)脈夾層患者血液中FDP含量進(jìn)行檢測后也發(fā)現(xiàn)其中80%以卜的患者相對于健康對照組存在明顯升高，但敏感性不及D一二聚體3.主動(dòng)脈夾層與彌散性血管內(nèi)凝血:彌散性血管內(nèi)凝血(DisseminatedIntravascularCoagulopathv,DIC)是指在某些致病因子作用下，大量促凝物質(zhì)入血，凝血因子和血小板被激活，凝血酶增加，引起血管內(nèi)微血栓形成(高凝狀態(tài))同時(shí)又因微而栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或繼發(fā)纖溶亢進(jìn)(低凝狀態(tài))，使機(jī)體止凝血功能障礙，從而出現(xiàn)出血、貧血、休克甚至多器官功能障礙的病理過程}m。由于機(jī)體發(fā)生D工C時(shí)凝血物質(zhì)被消耗而減少，纖溶系統(tǒng)激活，纖溶酶水解纖維蛋白原和纖維蛋白產(chǎn)生FDP，后者妨礙纖維蛋白單體聚合，降低血小板的薪附、聚集和釋放從而加重出血傾向在王動(dòng)脈夾層的發(fā)病中，DIC一般多發(fā)生于腹主動(dòng)脈夾層，以日手術(shù)期為主，發(fā)病率在2%一4%之間，也是導(dǎo)致主動(dòng)詠火層死萬的一個(gè)重要原因之一。目前已有大量的病例報(bào)告證實(shí)主動(dòng)脈夾層患者繼發(fā)DIC，而其引發(fā)DIC的機(jī)制傾向于夾層導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫，使得內(nèi)皮細(xì)胞膜釋放出組織因子.進(jìn)而激活凝血因子珊而啟動(dòng)外源性凝血途徑而活化凝血藥.過多凝血酶的激化進(jìn)一步導(dǎo)致凝血因子的消耗，使纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)而導(dǎo)致。 　　

 　     4.其他纖溶指標(biāo)的改變:主動(dòng)脈夾層患者血，液常常發(fā)生纖溶亢進(jìn)，除D一二聚體與FDP外，另外一些有關(guān)于纖溶系統(tǒng)指標(biāo)也相關(guān)研究報(bào)道。Shimazaki等3〕對TEV.4R患者血漿中相容指標(biāo)進(jìn)行檢測與對照組比較后得出纖溶酶原、a2纖溶菊抑制物、a2纖溶酶抑制物一纖溶酶復(fù)合物于術(shù)后第1天即開始明顯升高，提示主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者可能存在纖溶亢進(jìn)Vakajim。等一a對48例StanfordA}}的主動(dòng)脈夾層急診術(shù)后患者血液中。2纖溶酶抑制物一纖溶酶復(fù)合物進(jìn)行檢測結(jié)果同樣提示明顯升高這些指標(biāo)的升高支持主動(dòng)脈夾層患者存在纖溶系統(tǒng)的功能亢進(jìn)。 　　

　     三、纖維溶解功能相關(guān)指標(biāo)與主動(dòng)脈夾層的診斷主動(dòng)脈夾層作為一種高死亡率的兇險(xiǎn)疚病，臨床卜通常需要在短時(shí)間內(nèi)作出診斷，而一些凝血功能相關(guān)指標(biāo)的檢測，對主動(dòng)脈夾層在時(shí)間的診斷、疾病進(jìn)展及愈后過程中提供很好的參考依據(jù)。D一二聚體作為一種簡單而又快捷的實(shí)驗(yàn)室檢測手段，已成為輔助診斷主動(dòng)脈夾層的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)‘2。Shimon5-等‘9對D一二聚體用于主動(dòng)脈夾層的診斷的可行性進(jìn)行了Metes分析，終的分析結(jié)果提示:當(dāng)血漿中的D一二聚體<500n剔ml對于排除主動(dòng)脈夾層具有意義，這也間接說明D一二聚體含量升高在主動(dòng)脈夾層的診斷中具有極高的敏感性。但由于D一二聚體的檢測在一些相對條件較差的如社區(qū)醫(yī)院中往往無法開展，Na},aok。等y4〕提倡較易展開的FDP檢測。通常主動(dòng)脈夾層伴發(fā)DIC的病人都會(huì)出現(xiàn)纖溶系統(tǒng)的亢進(jìn)，并在其早期能測到D一二聚體以及FDP的升高。目前臨床上廣泛開展的用于輔助主動(dòng)脈夾層的診斷主要還是D一二聚體及FDP,另外還有一些如纖溶酶原等在主動(dòng)脈夾層患者中也有升高，但目前都由于缺乏確鑿的證據(jù)而未被受到認(rèn)可。 　　

　     總之，主動(dòng)脈夾層與機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng)的變化存在著密切的聯(lián)系，目前的研究已證實(shí)主動(dòng)脈夾層發(fā)生后存在凝血及纖溶系統(tǒng)功能的病理性改變，部分凝血功能指標(biāo)的變化對于主動(dòng)脈夾層發(fā)生早期的診斷和治療具有重要價(jià)值，如D一二聚體和FDP等，盡管主動(dòng)脈夾層患者是否應(yīng)該給予抗凝治療尚存在分歧，但凝血及纖溶系統(tǒng)指標(biāo)的監(jiān)測對主動(dòng)脈夾層術(shù)后治療及病情轉(zhuǎn)歸、預(yù)后的臨床指導(dǎo)意義不容忽視〔j動(dòng)脈夾層患者中凝血及纖溶系統(tǒng)改變的發(fā)生機(jī)制等尚不清楚，相信對主動(dòng)脈夾層凝血與纖溶系統(tǒng)的改變及其意義的進(jìn)一步深人研究將可能為f'}1明主動(dòng)脈夾層發(fā)生和進(jìn)展機(jī)制提供新的理論基礎(chǔ)，為主動(dòng)脈夾層的診斷和治療提供新的靶標(biāo)和策略。 　　

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