主動脈夾層凝血及纖溶系統(tǒng)的功能改變及其意義

　     主動脈夾層是嚴(yán)重的血管系統(tǒng)疾病之一，通常是指在主動脈內(nèi)血液通過主動脈壁的內(nèi)膜撕裂日進人主動脈中膜層或中外膜交界處，使主動脈壁裂開為真假兩腔的一種病理狀態(tài)。其起病急驟，可在短期內(nèi)造成主動脈破裂而致患者死亡，或遠(yuǎn)端重要臟器缺血引起嚴(yán)重并發(fā)癥。有資料顯小末經(jīng)治療的主動脈夾層患者兩周死亡率可高達(dá)74%'近年來主動脈夾層的診療技術(shù)取得f明顯進步，但仍有很多患者在手術(shù)治療前甚至是明確診斷前因夾層破裂向死亡。對于主動脈夾層發(fā)病機制和十預(yù)策略的研究一直是血管疾病研究領(lǐng)域的熱點之‘。凝血功能及纖溶系統(tǒng)的改變伴隨著主動脈夾層的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的整個過程2本文對主動脈夾層凝血及纖溶系統(tǒng)功能變化的研究進展作一綜述，并討論其在主動脈夾層發(fā)病機制、診治及預(yù)后等方向4}，的作用及意義。 　　

　     一、主動脈夾層與凝血功能
　　1.主動脈夾層術(shù)后修復(fù)時期凝血功能的變化:目前主動脈夾層與凝血功能之間關(guān)系的研究主要集中在主動脈夾層術(shù)后修復(fù)時期。Nomura等利用酶聯(lián)免疫吸附試驗對12例StanfordA型的主動脈夾層術(shù)后患者血液中的凝血酶-抗凝血酶l復(fù)合物(Thrombin-antithrombin complex,rrATIIl)的濃度進行檢測后，發(fā)現(xiàn)術(shù)后病人TATIII含量顯著升高，提示主動脈夾層患者術(shù)后高凝狀態(tài)的存在。Shimazaki等.對29例StanfordB型胸主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后(thoracicendovascularaorticrepair,TEVAR)患者血液中一些凝血功能指標(biāo)進行檢測，對比對照組后發(fā)現(xiàn):血小板計數(shù)含量先減少后回升并超過正常水平;術(shù)后纖維蛋白原含量持續(xù)升高并于第3天開始有統(tǒng)計學(xué)差異;抗凝血酶II((antithrombinIII,ATIII)含量于術(shù)后第1天開始下降并具有統(tǒng)計學(xué)意義，于第7天恢復(fù)正常水平;TATIII十術(shù)后第1天開始上升并具有統(tǒng)計學(xué)意義直至術(shù)后第7天回歸正常水平，這與Nomur。等的結(jié)果是相吻合的，同樣提示r主動脈夾層術(shù)后的患者體內(nèi)血液可能處于高凝狀態(tài)。Nakajima等“對48例StanfordA型的主動脈夾層急診術(shù)后患者血液中相關(guān)凝血功能指標(biāo)進行測后發(fā)現(xiàn):a一凝血球蛋白與TATIII復(fù)合物較正常對照組升高井有統(tǒng)計學(xué)差異Sodeck等r}·通過對99例術(shù)前血液中ATIII數(shù)值偏高的StanfordA型患者進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，這此患者中，巧%于術(shù)后1個月內(nèi)死亡，這與術(shù)前}.1III水平正?；颊叩男g(shù)后1個月生存率相比明顯偏高，井有統(tǒng)計學(xué)意義，提示術(shù)前血_液中ATIIl數(shù)值偏高影響主動脈夾層的手術(shù)愈后與生存率。Faber等i}」對急性Stanford11主動脈夾層術(shù)后患者進行研究發(fā)現(xiàn)其血液中凝血因子}'}[a較對照組升高并具有統(tǒng)計學(xué)意義。在Shimazaki等3〕研究中提示TES`}R患者凝血功能的改變可能與支架隔絕后瘤腔內(nèi)血栓化有關(guān)，由于缺乏主動脈夾層發(fā)病前血液中各凝血功能指標(biāo)的變化，我們無法確定凝血功能的變化與主動脈夾層發(fā)生之間的時間先后順序及因果關(guān)系，但通過大量的主動脈夾層術(shù)后凝血功能指標(biāo)的情況來看，主動脈夾層術(shù)后患者血液往往保持‘種高凝狀態(tài)。3%一7%的主動脈夾層患者可并發(fā)卒‘十這與血液的高凝狀態(tài)也存在一定關(guān)系。 　　

　     2.主動脈夾層與血栓形成:主動脈夾層發(fā)生后，由于主動脈存在真假兩腔，導(dǎo)致血液流經(jīng)該區(qū)域后形成湍流，大約25%的主動脈夾層的患者假腔中有血栓形成‘一。Tsai等‘通過對201例StanfordB型主動脈夾層術(shù)后患者假腔中血栓含量與其3年內(nèi)死亡率的研究得出:假腔部分血栓化與假腔完全血栓化、假腔未閉的患者相比死亡率高。Song等’a7通過對136例急性DeBakevI型主動脈夾層患者的研究發(fā)現(xiàn):術(shù)后在假腔中殘留的部分血栓對于主動脈夾層患者的預(yù)后來說是一個獨立的危險因素，并成為很多患者術(shù)后死亡的一個重要原因。Song等0一又繼續(xù)對136例急性DeBakeyI主動脈夾層患者進行抗凝血治療，發(fā)現(xiàn)術(shù)后盡早給予抗凝治療可以有效降低術(shù)后假腔內(nèi)血栓的發(fā)生率，進而延長病人的術(shù)后生存期。Jing等。通過對13例StanfordB型主動脈夾層患者進行術(shù)后抗血小板治療，經(jīng)過13個月的對比觀察，發(fā)現(xiàn)術(shù)后抗血小板治療有助于減少患者假腔內(nèi)的血栓。由于此前針對主動脈夾層抗凝治療效果的研究都是基于較小的樣本量，因此現(xiàn)在主動脈夾層患者是否應(yīng)該接受抗凝治療依然處于爭論狀態(tài)。 　　

　     二、主動脈夾層與纖維溶解系統(tǒng) 　　

　     1.D一二聚體的改變:D一二聚體(D-dimers)是纖溶酶分解纖維蛋白的產(chǎn)物，是血液中纖溶亢進的一個重要指標(biāo)。 　　Kiernan}'}」通過對急性DeBakevII型主動脈夾層患者血漿進行研究后發(fā)現(xiàn)，D一二聚體含量較正常對照組明顯升高，并提出D一幾聚體的升高與主動脈夾層的發(fā)病存在高度相關(guān)性，應(yīng)在臨床的診斷中引起足夠重視。Sbarouni等}iz〕對18例急勝主動脈夾層患者血漿中D一三聚體含量進行檢測井對比健康對照組后發(fā)現(xiàn)明顯升高并存在統(tǒng)計學(xué)意義，D一二聚體含量的升高在主動脈夾層患者血漿中存在的敏感性，并且隨著主動脈夾層疾病的進展其期含量逐步升高。Marill}'3對300例急診主動脈夾層患者血清內(nèi)D一二聚體含量進行了檢測，結(jié)果表明D一二聚體含量升高與主動脈夾層發(fā)生之間存在高度敏感性，但相對其他疾病而言缺少診斷的特異性。 　　

　     2.纖維蛋白原降解產(chǎn)物的改變:纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FibrinDegradationProduct,FDP)是凝血酶分解纖維蛋白原后所形成的穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體，是纖溶亢進的另一個重要指標(biāo)在Shimazaki等s的研究中發(fā)現(xiàn)『1'EVAR患者血液中FDP含量相對于健康對照組明顯升高，提示主動脈夾層患者血液中可能出現(xiàn)纖溶亢進Vagaoka等U47對30例急性主動脈夾層患者血液中FDP檢測后同樣發(fā)現(xiàn)相對于其他急性疾病對照組而言有明顯統(tǒng)計學(xué)意義上的升一高，并證明其具有較高的特異性，并目_由于其檢測的相對方便性而建議在主動脈夾層的診斷中大量推廣。Kitada等:‘5對138例Stanford人型與245例StanfordB型的主動脈夾層患者血液中FDP含量進行檢測后也發(fā)現(xiàn)其中80%以卜的患者相對于健康對照組存在明顯升高，但敏感性不及D一二聚體3.主動脈夾層與彌散性血管內(nèi)凝血:彌散性血管內(nèi)凝血(DisseminatedIntravascularCoagulopathv,DIC)是指在某些致病因子作用下，大量促凝物質(zhì)入血，凝血因子和血小板被激活，凝血酶增加，引起血管內(nèi)微血栓形成(高凝狀態(tài))同時又因微而栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或繼發(fā)纖溶亢進(低凝狀態(tài))，使機體止凝血功能障礙，從而出現(xiàn)出血、貧血、休克甚至多器官功能障礙的病理過程}m。由于機體發(fā)生D工C時凝血物質(zhì)被消耗而減少，纖溶系統(tǒng)激活，纖溶酶水解纖維蛋白原和纖維蛋白產(chǎn)生FDP，后者妨礙纖維蛋白單體聚合，降低血小板的薪附、聚集和釋放從而加重出血傾向在王動脈夾層的發(fā)病中，DIC一般多發(fā)生于腹主動脈夾層，以日手術(shù)期為主，發(fā)病率在2%一4%之間，也是導(dǎo)致主動詠火層死萬的一個重要原因之一。目前已有大量的病例報告證實主動脈夾層患者繼發(fā)DIC，而其引發(fā)DIC的機制傾向于夾層導(dǎo)致動脈內(nèi)膜剝脫，使得內(nèi)皮細(xì)胞膜釋放出組織因子.進而激活凝血因子珊而啟動外源性凝血途徑而活化凝血藥.過多凝血酶的激化進一步導(dǎo)致凝血因子的消耗，使纖溶系統(tǒng)亢進而導(dǎo)致。 　　

 　     4.其他纖溶指標(biāo)的改變:主動脈夾層患者血，液常常發(fā)生纖溶亢進，除D一二聚體與FDP外，另外一些有關(guān)于纖溶系統(tǒng)指標(biāo)也相關(guān)研究報道。Shimazaki等3〕對TEV.4R患者血漿中相容指標(biāo)進行檢測與對照組比較后得出纖溶酶原、a2纖溶菊抑制物、a2纖溶酶抑制物一纖溶酶復(fù)合物于術(shù)后第1天即開始明顯升高，提示主動脈夾層術(shù)后患者可能存在纖溶亢進Vakajim。等一a對48例StanfordA}}的主動脈夾層急診術(shù)后患者血液中。2纖溶酶抑制物一纖溶酶復(fù)合物進行檢測結(jié)果同樣提示明顯升高這些指標(biāo)的升高支持主動脈夾層患者存在纖溶系統(tǒng)的功能亢進。 　　

　     三、纖維溶解功能相關(guān)指標(biāo)與主動脈夾層的診斷主動脈夾層作為一種高死亡率的兇險疚病，臨床卜通常需要在短時間內(nèi)作出診斷，而一些凝血功能相關(guān)指標(biāo)的檢測，對主動脈夾層在時間的診斷、疾病進展及愈后過程中提供很好的參考依據(jù)。D一二聚體作為一種簡單而又快捷的實驗室檢測手段，已成為輔助診斷主動脈夾層的實驗室指標(biāo)‘2。Shimon5-等‘9對D一二聚體用于主動脈夾層的診斷的可行性進行了Metes分析，終的分析結(jié)果提示:當(dāng)血漿中的D一二聚體<500n剔ml對于排除主動脈夾層具有意義，這也間接說明D一二聚體含量升高在主動脈夾層的診斷中具有極高的敏感性。但由于D一二聚體的檢測在一些相對條件較差的如社區(qū)醫(yī)院中往往無法開展，Na},aok。等y4〕提倡較易展開的FDP檢測。通常主動脈夾層伴發(fā)DIC的病人都會出現(xiàn)纖溶系統(tǒng)的亢進，并在其早期能測到D一二聚體以及FDP的升高。目前臨床上廣泛開展的用于輔助主動脈夾層的診斷主要還是D一二聚體及FDP,另外還有一些如纖溶酶原等在主動脈夾層患者中也有升高，但目前都由于缺乏確鑿的證據(jù)而未被受到認(rèn)可。 　　

　     總之，主動脈夾層與機體凝血和纖溶系統(tǒng)的變化存在著密切的聯(lián)系，目前的研究已證實主動脈夾層發(fā)生后存在凝血及纖溶系統(tǒng)功能的病理性改變，部分凝血功能指標(biāo)的變化對于主動脈夾層發(fā)生早期的診斷和治療具有重要價值，如D一二聚體和FDP等，盡管主動脈夾層患者是否應(yīng)該給予抗凝治療尚存在分歧，但凝血及纖溶系統(tǒng)指標(biāo)的監(jiān)測對主動脈夾層術(shù)后治療及病情轉(zhuǎn)歸、預(yù)后的臨床指導(dǎo)意義不容忽視〔j動脈夾層患者中凝血及纖溶系統(tǒng)改變的發(fā)生機制等尚不清楚，相信對主動脈夾層凝血與纖溶系統(tǒng)的改變及其意義的進一步深人研究將可能為f'}1明主動脈夾層發(fā)生和進展機制提供新的理論基礎(chǔ)，為主動脈夾層的診斷和治療提供新的靶標(biāo)和策略。 　　

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